护士长夜查房记录汇总

第一篇：护士长夜查房记录汇总

护士长夜查房流程

护士长夜查房制度是加强护理管理，保证夜间护理工作质量的重要手段，是提高护士长管理能力和业务水平的一个重要措施。通过护士长夜间查房即可以增强值班护士的责任心与质量意识，促进护理管理的规范化，同时护士长还可以进行现场指导，及时帮助值班护士解决夜间护理工作中的难题，提高护理质量。 1. 制订夜查房计划

护士长夜查房由护理部统一安排，查房的间隔时间各医院可按照本医院的实际情况自行制定，每周可进行不定期抽查，也可每周定期检查。 2. 检查夜间护理质量

夜间护理质量检查内容包括：值班护士工作质量、危重及手术患者的临床护理及特殊治疗落实情况、病房秩序及水电管理情况;消毒隔离及无菌技术的落实情况等。例如晚间护理、管道护理、术前准备工作等。 3. 指导危重患者的抢救

遇到危重患者抢救或发现值班护士在实施护理中有困难时，要及时给予值班护士业务上的指导。发现需要协调护理力量时，要及时向护理部报告，协助护理部进行协调。 4. 处理应急事件

发现突发公共卫生事件、医疗纠纷、突发停电、停水等某些特殊情况，要及时上报医院总值班员或医务部值班员，并根据各类应急事件的应急预案，协助护理部进行相应的组织、协调与处理。 5. 发现问题、督促纠正

各科室建立由护理部统一印制的《护理质量检测情况反馈本》。护士长在夜查房中发现问题，要及时向值班护士指出，督促纠正，在科室《护理质量检查情况反馈本》上注明，以及时反馈给该病区护士长。 6. 情况汇报

夜查房护士长认真填写《护士长夜查房情况记录本》，要做好简明扼要的总结，次日向护理部汇报。对护理工作出色的护理单元和值班护士给予表扬，对存在的问题及需要护理部协调解决的事项提出意见和建议。 7. 修订质量改进措施

护理部对共性问题及特殊重大问题要立即进行调查、合适，提出质量改进措施，在护士长例会上强调，对于个别科室存在的共性问题，应与科室护士长进行及时、面对面的沟通个，并提出改进的要求。对于改进措施的落实情况，护理部要注意在下一次查房中进行跟踪检查。

第二篇：护士长夜查房制度

1、每夜由1-2名护士长值班，不分节假日，由全院护士长轮流承担。

2、值班时要认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在值班记录本上作详细记录。

3、如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚受岗位，或发生差错事故者，夜班护士长要给予及时处理，并对当事者进行帮助教育。

4、夜间值班如遇有科室护士解决不了事宜，要帮助解决。

5、如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。

6、值班护士长，当日下班前到护理部取记录本，次日上班向护理部提交值班记录，并做口头汇报。

7、护理部每月在护士长例会上总结查房情况，对存在的普遍问题作出进一步分析，提出改进措施，提请下一轮查房重视，体现质量持续改进。

8、将查房结果参照医院考核管理办法，作出奖励或惩罚。

第三篇：护士长夜查房备查内容

1、护士在岗情况：仪容仪表、有无做与工作无关的事、各项操作是否符合要求等;

2、危重病人的管理：巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等;

3、工作区域管理：无私人物品、地面台面清洁整齐、治疗室冰箱无杂物、各种物品药品按位摆放等;

4、毒麻药品管理：钥匙随身携带、橱柜上锁、基数与实际使用相符、清点交接记录规范等;

5、急救药品和物品管理：基数相符无过期、摆放整齐、清点符合要求、仪器完好备用状态等;

6、消毒隔离：物品处置规范(体温表、湿化瓶等)、医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等;

7、护理文件书写：书写规范、记录及时、客观、真实、准确;

8、核心制度的知晓与执行情况;

9、专科疾病护理常规;

10、难免压疮病人情况、压疮情况;

11、随机内容：询问当班护士该病区病人总数、危重病人数、入院病人数、危重病人和手术病人的基本情况。

护理部

2014年11月

护士长夜查房质量评价标准

1、不按时交接班、交接班不规范扣2分。

2、串岗、空岗、脱岗、干私活、睡觉一次扣5分。

3、着装不规范、不带胸牌各扣1分。

4、看与工作无关的书籍、玩电脑游戏一次扣5分。

5、不按时完成工作酌情扣1-5分。

6、违反操作规程酌情扣2-5分。

7、不了解住院病人动态扣2分。

8、不了解重病人九知道扣2分。

9、巡视病房不及时扣2分。

10、护理记录不及时、不准确、不真实扣2分。

11、病人入睡困难未及时发现、处理扣2分。

12、病人卧位不舒适、未在功能位;床单位尿湿未及时更换(超过半小时);管道引流不畅、固定不规范;未做到“六洁、四无”、监护不及时、用药不合理等各扣2分。

13、病室不清洁、整齐扣1分。

14、走廊、厕所不清洁(有有型垃圾)，地面湿滑扣1分。

15、无特殊情况不按时熄灯、关闭开水间、清理不必要陪人扣1分。

16、治疗室、办公室、治疗台、办公桌不清洁整齐扣2分。

17、毒、麻、局、限、贵重药品不上锁，或钥匙不随身携带扣2分。

18、在办公室大声谈笑、吃东西扣2分。

19、水电门窗管理不妥当各扣2分。

20、病人安全防范不得当，如未按床档扣1分。

21、病室内吸烟、用危险电器扣2分。

22、发生严重护理并发症扣10分。

23、发生重大事件不及时上报扣10分。

护士长夜查房工作制度

1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，对年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3、阅读及检查护士的护理文书书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5、检查病室是否整洁、安静。

6、夜查房把以上检查情况记录在夜查房本上，第二天向下一班护士长交班，特殊情况第二日早向护理部及时汇报。

护理部

2014年8月修订

第四篇：护士长夜查房制度 文档

夜班是护理工作的重要组成部分.护士长夜查房制度的实施不但促进夜班护理工作的规范化,更是保证了护理安全|,护理质量得到持续改进.1 护理部每周安排护士长夜查房.

2 夜查房内容包括:值班人员在岗情况、病人总数、手术病人及危重症患者的病情及潜在安全问题、病区环境的管理、仪容仪表、急救药品及毒麻药的管理、各种医疗护理文书的书写情况等。

3 值班时要认真检查各岗位责任制落实情况.随时巡视病房和门诊了解护理情况并对护理人员进行必要的业务指导和心理支持,指导护士做好夜间护生的实习带教.与医疗护理管理部门取得密切联系,如发现较大问题要及时汇报并在值班记录上作详细记录.4 注意预防地震、火灾等自然灾害.发生公共卫生事件时,要亲临现场协助院领导组织、指导并参加抢救.

5 如发现好人好事,要及时表扬以资鼓励,如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位,或发生差错事故者,夜班护士长要及时给予帮助教育并弥补.

6 按时参加交接班,保持值班电话通畅,处理问题应及时准确.值班护士长不得私自调班,确实需要者须经护理部批准方可调班.

7 查房次日上午总值班护士长将护理夜查房质控本交送护理部,并将夜间特殊情况及急需解决的问题给护理部当面口头汇报,.理部针对夜间存在的主要问题和急需协调解决的问题，及时组织专家组成员跟踪验证，病区护士长或科护士长负责落实。护理部设专人负责每月将夜查房情况进行汇总分析，于护士长例会上反馈检查评价结果，提出整改措施。

第五篇：教学查房记录

×××护士长：各位同行们，大家下午好，今天很高兴到××科来参加教学查房， 现在我们的教学查房就交给我们的杨爱霞老师主持 杨爱霞老师：各位护长、姐妹们大家下午好，今天下午是我们××科的教学查房，主题是：急性心肌梗死。现在由们们科新毕业的护士王菲先报告下病情并提出简单的护理问题和护理措施。

王菲：患者赵子良 男性 59岁

患者因胸痛六小时于2011-8-14 21:00收入院.。入院时BP167/111mmHg,诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。辅助检查：

1、心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗

2、血常规:白细胞10.9×109 急诊生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌红蛋白461.74ng/ml. 活化部分凝血酶时间35.5秒 诊断：

1、急性下壁、后壁心肌梗死。

2、高血压三级极高危组。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、扩管、控制血压等治疗，并完善相关辅助检查。 护理问题和护理措施。 1.疼痛：胸痛

① 休息②给氧③维持静脉通路④监测⑤饮食护理⑥心理护理⑦止痛治疗的护理⒙溶栓治疗的护理

2.药物不良反应①.过敏反应：寒战、发热、皮疹等;立即停用致敏药物，寒战的患者做好保暖措施，发热的病人做好物理降温，皮疹的患者应嘱患者不要抓搔，必要时可使用地寒米松外涂。② 低血压(收缩压低于90mmHg);③出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等。 3. 活动指导

①急性期24小时内 应绝对卧床休息。②无并发症，24h后可指导患者床上腹式呼吸、协助床上洗漱 、床上坐起进餐 、关节被动运动。③若无低血压 第4天 坐椅上活动，床边活动 ④5到7天逐步增加活动。⑤若有并发症 适当延长卧床时间 。注意：①运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。②若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。③ 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：a心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等;b肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg;c肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg 4.有便秘的危险 :①了解排便情况.②心理疏导.③指导病人正确采取通便措施 . 杨爱霞：刚才王菲已经介绍了病情并提出简单的护理问题和护理措施。现在由我来为大家讲下急性心肌梗死的病因及发病机制、病理、辅助检查、治疗等。

冠状动脉是心脏的供血血管，主要分为左、右冠状动脉，而左冠状动脉又分为左前降支跟左回旋支。心肌梗死(MI)是心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧导到心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化;亦可发生心律失常、休克、心衰 [病因和发病机制]

基本病变：冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立使心肌供血不足，在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h最终导致心肌梗死 [病理]：

一、血管病变：血管狭窄>75%以上，单支或多支。 二 、心肌病变：1.冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死;2.1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润

临床表现：与MI大小、部位、侧支循环有关

一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

二、症状：

1、疼痛：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗(休克，HF)患者入院时诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。

2、全身症状：发热(1周，38℃)。

3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛。

4、心律失常。

5、低血压和休克。

6、心力衰竭

三、体征：

1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常。

2、血压：降低。

3、心衰、心律失常、休克体征。 实验室和其他检查

一、ECG：

1、特征性改变：

宽而深的Q波——病理性Q波——坏死

ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤

T波倒置———————————缺血  右上肢——红色导联线  左上肢——黄色导联线  左下肢——绿色

 右下肢——黑色(零线)

胸前导联

心梗ECG定位

前间壁： V1~V3

前侧壁： V5~V7Ⅰ,AVL 广泛前壁：V1~V5

下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8

心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗2

二、放射性核素：

三、实验室检查：

1、WB 游离脂肪酸增高该患者查白细胞10.9×109。

2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高

四、UCG 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤

并发症：1.乳头肌功能失调或断裂。2.心脏破裂。3.栓塞。4.心室壁瘤。5.心肌梗死后综合征

[治疗] 原则：1.保护和维持心脏功能。2.挽救频死心肌，防止梗死扩大。3.缩小心肌缺血范围。4.处理严重并发症。5.提高生存率，防止猝死 一般治疗

一 解除疼痛：1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.吗啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中医药。6.再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛

二、再灌注治疗：代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶;第二代：组织型纤溶酶原激活剂 ;第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (r-tPA。艾通立)8mg静推，42mg静滴(30-90分钟) 溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注

5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节) 溶栓禁忌症：

1、出血倾向。

2、年龄>70岁，75岁。

3、近期内有手术、活动性出血史。

4、难以控制的高血压>160/110mmHg。

5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高。

6、肝肾功能严重损害。

7、半年内有脑血管病史 再通指标

一、直接指标： 冠状动脉造影

二、间接指标：

1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%。

2、胸痛2小时内基本消失。

3、2小时内出现再灌注性心律失常、

4、血清酶峰值提前(<14小时)。四项中有2项或以上为再通，但

二、三项组合不宜

2、经皮冠脉内成形+支架植入术(PTCA+S)适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者。其类型：①急诊PTCA。②补救性PTCA——溶栓失败后。③延迟性PTCA——2周内。④择期PTCA———三月内

现在各位同学们有什么补充?大家请踊跃发言。 谢清凤：什么叫冠脉造影? 杨爱霞：冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。

林芳：心梗病人为什么要两个小时抽一次血?

杨爱霞：该患者有溶栓，溶栓后使用肝素液静脉泵滴，目的是要使APTT维持在正常值的两倍左右，所以要定时监测APTT，两个小时一次。 刘护长：拜阿司匹林300mg及波立维300mg怎样口服?

杨爱霞：因为溶栓是争分夺秒的，所以要立即叫病人嚼服。 郑明伶：解除疼痛用什么药物? 杨爱霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，吗啡 5~10mg 皮下注射或静脉推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中医药，再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛。

李洁珊：能否详细讲解下溶栓方案?

杨爱霞：1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U静脉推注，也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立

42mg静脉滴注,艾通立滴注完毕再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节) 黄芳懿：艾通立是否也能用立脑梗死病人的溶栓?

陈护长：也可以。但要看脑梗死是动脉的梗死，还是静脉的梗死。梗死的部位所选用的药物也不同。

陈护长提问：使用吗啡有什么副作用? 谢清凤：呕吐

陈护长：对，所以使用吗啡的病人应备好吸痰机，和黄色垃圾袋。溶栓的病人易发生再灌注心律失常，所以溶栓时应提高警惕，应医生，护士均到位，备好除颤仪，抢救车，加强床边看护。

陈护长总结：感谢大家在百忙中抽出时间来参加我们××科的教学查房，心梗是非常危重的疾病，现在提起心梗依然会心惊胆颤，借着今天的机会我们来共同学习心梗，下周我们医院即将开展冠脉造影术，今天我们也预先学习冠脉造影。

、