emr电子病历系统

第一篇：emr电子病历系统

EMR电子病历系统

电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求

1用途

一、提高病历合格率

一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高举证

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

六、提高病历

纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、提供第一手有价值的资料

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

2基本情况

安全要求

[1]

(1)必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

(2)对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。

(3)对医疗管理信息系统中数据处理各环节(产生、传输、存储和查询)进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。

(4)对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖;软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。

(5)对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。

(6)对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。 输入方法

(1)结构化数据的录入。 ①结构化数据输入的基本条件

病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

(2)自然语言数据的录入。(NLP)

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。 (3)生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。 (4)电子病历的签名与更改 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线;如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。 模板格式

(1)电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[2] 用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。 ①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。

③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。 (2)电子病例模板内容设计要点

①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。 ②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

3主要模块

工作平台

■在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作

电子病历系统首页截图参考 ■完整的病人基本信息 ■每日护理信息 ■每日病历信息 ■治疗医嘱信息 ■检查、检验信息 电子病历 ■编辑、浏览、打印病历

■结构化录入、文字编辑，所见即所得 ■类WORD人性化操作 ■丰富的辅助录入工具

■标准化模板为主、个人模板为辅 ■自定义编辑医学图片，图文并茂 医嘱录入

■符合医嘱规范的长短医嘱录入 ■支持医嘱成组 ■痕迹保留

■自定义成套医嘱 ■过敏药物提示 ■处方规则 质量管理

■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量 ■系统质量监控 ■系统预警功能

■系统反馈功能 ■病历归档功能 ■智能评分功能

■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]

4电子图书

书名：电子病历系统 作 者：胡铮

出版社：科学出版社

出版时间：2011年3月1日 ISBN：9787030304018 开本：16开 定价：35.00元 内容简介

《电子病历系统》是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目(NTC)医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范(试行)》。 《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校师生教学使用。 作者简介

胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心(NTC-MC)主任、全国网游动漫学院项目管理办公室(GCC-MO)主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。 特长

国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。 社会任职

国家级继续医学教育项目——IT人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信息网络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会常务理事等。 图书目录 第1章 概述

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 1.2 电子病历系统的发展历史 1.2.1 我国电子病历系统的发展

1.2 12世界各国电子病历系统的发展 1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性 1.3 电子病历的定义 1.4 电子病历的适用范围 1.5 电子病历系统的目标与任务 习题

第2章 电子病历的基本功能. 2.1 电子病历系统的基础功能 2.1.1 用户授权与认证 2.1.2 使用审计

2.1.3 数据存储与管理 2.1.4 患者隐私保护 2.1.5 字典数据管理

2.2 电子病历系统的主要功能 2.2.1 电子病历创建功能

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能 2.2.3 住院病历管理功能 2.2.4 医嘱管理功能

2.2.5 检查检验报告管理功能 2.2.6 电子病历展现功能 2.2.7 临床知识库功能

2.2.8 医疗质量管理与控制功能 2.3 电子病历系统的扩展功能 2.3.1 电子病历系统接口功能 2.3.2 电子病历系统对接功能. 习题

第3章 电子病历系统架构与数据处理 3.1 电子病历系统架构 3.1.1 设计原则 3.1.2 总体框架 3.1.3 功能模型 3.1.4 实现技术

3.2 电子病历数据处理

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现 3.2.2 数据结构化与建模

3.2.3 数据结构化与自然语言处理 3.2.4 数据加工与处理 3.2.5 数据分析与利用 习题

第4章 电子病历集成平台

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则 4.1.1 数据集成平台的主要任务

4.1 12数据集成平台的设计原则

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 4.2.1 电子病历集成平台的总体构架 4.2 12电子病历集成平台技术框架

4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层

4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层 4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层 4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层 4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR) 4.3.1 应用CDR的目的

4.3.2 数据存储形式 4.3.3 存储库架构

4.3.4 临床文档数据的层次 4.3.5 临床数据存储库实现级别 4.3.6 小结 习题 „„

第5章 电子病历安全法规与技术

第6章 电子病历的临床与科研一体化 第7章 电子病历与区域医疗 第8章 电子病历的应用管理

第9章 电子病历的相关技术标准规范 第10章 电子病历发展趋势 附录

5注意事项

(1)必须做好系统数据初始设定工作 (2)严格安全管理

(3)严密组织数据切换

(4)保证相互之间的组织协调 (5)加强医务人员保密安全教育 (6)严格医嘱查对制度 (7)电子病例模板规范 (8)加强管理监控

第二篇：易迅电子病历系统

电子病历简介

易迅电子病历系统与HIS、LIS、PACS、心电系统联接，全面实现数据高度共享。整个电子病历系统采用B/S程序构架，便于安装维护。

电子病历功能特点

与护士工作站的多种自动沟通渠道，防止医嘱执行的遗漏，向检验科、放射科、彩超室、心电图室、病理科发送电子申请，及时查询结果报告;可直接调阅检查科室的影像资料，病历中直接引用检查科室的检查报告。

可以查询住院病人历次门诊就诊信息，影像资料、检查报告单、心电图资料等，可以随时进行比较、引用等。

医生可使用公共病历模板和医嘱模板，也可建立个人病历模板和医嘱模板;在书写电子病历时直接引用模板，根据病人情况在引用的模板的基础上直接关键字替换选择，提高了书写速度，使医生从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗。

书写病历时，对一些重要关键字，设为必须有的，缺少时会自动提示，提高了病历质量。 对病历首页、病程记录、手术记录、知情文件等所有原病历内容，编辑与修改痕迹都会记录在案，全部存入数据库。

严格实行医生授权安全控制，上级医生可以修改下级医生的病历，按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，提醒医生及时书写文书。

抗生素、毒麻药品分配权限，医务科根据医生不同职级分配不同权限，没有权限抗生素、毒麻药品系统提示无权开方。

手术分级管理，医务科根据医生的专业、职级分配能做手术明细种类，真正做到手术分级、分类。

远程医疗，跨时空、跨地域，具有远程医疗服务功能，不受时间和地域的限制，医生在院外任何地方只要能上网就能登陆系统，开展医疗活动。

电子病历系统模块 住院医生工作站

为医生提供集住院病历书写、浏览、打印、医嘱管理、个人质控、查询统计于一体的综合型住院医生工作平台。 住院护士工作站

为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行、三测单管理、查询统计于一体的综合型护士工作平台。 病案管理工作站

为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。系统管理工作站

为信息管理人员提供集科室病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复、日志管理于一体的系统管理工作平台。门诊医生工作站

为门诊医生提供集门诊排队管理、门诊病历书写、开处方、开检查检验申请单、查看检查检验报告、会诊、查询统计于一体的综合型门诊医生工作平台。电子病历互联平台

实现电子病历系统与其他临床信息系统(HIS、LIS、PACS)之间的信息共享，交换病人住院基本信息、影像检查申请信息、影像检查报告信息、检验申请信息、检验结果信息等。

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商

宗旨：

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

使命：

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商

愿景：

成为国内最好的产品化医疗软件供应商

经营思路：

做精品、创名牌、走渠道

第三篇：通过实行电子病历系统

通过实行电子病历系统，患者到医院就医只需一张身份识别卡就可完成全部诊疗，电子病历中将详细记录患者个人信息、既往病史及在医院历次门急诊、住院治疗等记录。其中包括CT、磁共振、超声、心电图等影像检查记录，各种化验检查记录及医生处方、住院、查房、手术、用药等诊疗详细信息，相当于医院为患者建立一个就医档案，每次到该院就诊时医生只要一刷卡，患者历次诊疗情况一目了然。医生通过个人计算机工作站，可直接在电脑上填写病历、开具处方和检查项目，各种影像及化验检查结果也可通过网络及时反馈给医生，以方便诊治。

同时，电子病历对医生登录、审核、修改病历记录也将进行严格限定，医务人员都有相应操作权限、时限等，完成各项病历记录后系统将自动留下其电子签名。当其修改病历时，系统也将进行身份识别，并保存历次修改痕迹、修改时间和修改人信息等。患者如有需要也可打印电子病历文本，发生医疗纠纷确保有据可查。

开发区医院住院病历复印管理规定

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、院病历复印时间：

根据我院工作实际并参照兄弟医院的相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院总结。

6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

7.按照规定病历复印需收取一定的费用。

医院方出具假证据怎么办

医务人员在医疗活动中为病人出具假诊断证明书，伪造或篡改病历，编写假检查结果，提供假出院证明及多开报销票据等，在法律上称之为伪证。这些虚虚假假，重重轻轻的行业不正之风应引起医院管理理及司法机关的高度重视，并采取相应法律措施予以坚决制止，以净化医疗环境。

1、出具假疾病诊断证明书：一是出具“有病”的证明，成了从事第二职业经商下海者的“通行证”，既可在外挣大钱，捞外块，又保住了铁饭碗所带来的各种优惠待遇。将头胎子女戴目残疾、痴呆等帽子，达到生二胎的目的，成了破坏计划生育的“遮雨伞”。犯罪后伪装精神病，成了逃避法律制裁和取得保外就医的护身符。二是出具“健康”证明，虽疾病缠身或患有某种传染病，却可以为自己升迁、招工、当兵等铺平道路。三是任意提高或降低伤情等级，为交通事故、打架械斗者索取经济赔偿或重判轻判对方增加筹码。

2.伪造或篡改病历：病历在医疗纠纷处理，某些人身伤害，民、刑事案件诉讼中具有重要作用，如受害人损伤程度的轻重，是加害人是否承担和承担何种法律责任的重要依据。有意伪造或篡改病历，改变伤情程度所出具的伪证，直接影响到法律上量刑的轻重，其已属违法行为，可严重干扰司法机关的公正执法。

3.编写假检查结果：主要是医技科室，如检验、病理、CT和X线拍片、B超等检查，出具纯属虚伪的结果，为某种疾病的诊断成立或排除提供假依据。

4.提供假住院证明：病人办理住院手续，根本没住院。有的病人没有住院但通过各种关系获得住院证明。如保外应锋，实际是在外继续胡作非为，逃避牢狱之苦。

5.多开报销票据：住院所花的医药经费在某种程度上讲同伤情程度有内在的联系，所共费用越多，说明伤情越重，多开报销票据，既可获取高额赔偿，又因自己伤情提高而重判对方。

防范对策：

1.应加强医务人员职业道德教育和法制宣传，强化法律意识。

2.建立法医门诊及定点医院，归口管理，专人鉴定。

3.医院应加强对医疗证明的管理，特别是印章的管理。对医生出具的医疗证明要做到专人审核、专人盖章，并详细登记备查。

4.加强医院法制建设，完善各种规章制度，用法律来规范医务人员行为，用制度约束医务人员的活动。

5.对提供医疗伪证、干扰司法部门公正执法的医务人员应采取民事强制措施，以维护法律的尊严。

根据医院的规模(大小，人员配备，硬件设施，科研能力)来分的

分一，二，三三个等级。每个等级又有甲乙丙三等 从高到低划分为三级九等，即三甲、三乙、三丙;二甲、二乙、二丙;一甲、一乙、一丙。三甲医院是最好的。

三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院 ;二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院 ;

一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。

向法院提供的医疗证据必须与实际案情相吻合。如果仅仅是轻微的皮外伤，案发当地的一级医院就可以了。如果是涉及心、脑、血管、断肢移植等重大手术的，一级医院显然医疗能力不足，法院则不能采信他们的相关证据。

个体诊所因没有病历和不能出具诊断证明书，是不能成为有效证据的。

要征得被调查人同意即可，不过，有时一些特殊情况律师无法取证的，可以向法院申请“调查令”，持法院调查令再去取证。(如果你有充分证据证明该律师做伪证，可以再上诉。另外也可以向当地律协投诉。作伪证在处罚方面是很严厉的。)

第四篇：太和县中医院电子病历系统招标要求

一、项目概述

建立先进的、标准化的医院系统集成平台，与医院的HIS、LIS、PACS系统衔接为一个有机的整体，使双方软件都能顺利运行。能满足今后我院的信息系统建设的需要电子病历系统软件，实现基础业务流程信息化，准确全面地收集管理、经济与医疗信息，实现数据共享。在此基础上不断扩展应用，支持医院医疗、管理与决策、教学、科研等各方面的工作。

保证与医院现有HIS、CIS、病案统计管理等系统之间进行较好的整合，不得影响现有系统的正常运行;中标方提供电子病历与医院HIS、CIS、病案统计管理等系统的接口软件，并承担医院HIS、CIS、病案统计管理等系统与电子病历接口软件的开发费用。

系统支持先进的、标准化的集成平台，可与医院的HIS、LIS、PACS系统衔接为一个有机的整体，使双方软件都能顺利运行。

系统完整的系统架构，有门诊电子病历系统、医嘱系统、科研系统等功能，能满足今后医院的信息系统建设的需要。 必须体现中医特色的电子病历

项目在电子病历系统的基础上，应建立具有中医疾病特点的临床内容和功能。系统必须按照国家《中医病历书写规范》的要求。主要包括： 1、符合中医特色的病历模板

在电子病历系统中，应预先定义多个病历模板，涵盖各个中医专科，应能够满足临床的需要。

同时，电子病历系统应具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的要求，很容易的对模板内容进行修改。

2、有完善的中医知识库，并在大型中医医院得到应用。 3、标准化的数据元素定义

电子病历系统应按照国家、地方等各级卫生管理部门制定的中医临床诊疗规范和中医临床诊疗标准，对系统中使用到的数据元素进行了标准化定义。特别是针对具有中医特点的医疗名词术语，系统中都提供有详细的内容供参考。 4、标准化的中西医诊断名称

在中医院诊断疾病时，都需要包括中医、西医两套诊断，以便对比。因此，电子病历系统中，应提供有标准的中西医诊断名称，供临床医护人员使用。

其中，中医诊断名称是按照中华人民共和国国家标准的《中医病症分类与代码》为标准进行定义的，包括中医病名分类(科别类目、专科系统分类目);中医征候分类(征候分类目、征候细类目)。西医诊断名称是按照ICD-

9、ICD-10进行定义的，可以按照医院要求选择使用。 5、中医特色的护理内容

由于中医治疗的特殊性，就要求在护理方面也要体现中医的特色。所以，电子病历系统中提供了具有中医特色的护理内容，包括各种护理常规、护理计划、护理记录和动态观察表等。

二、技术要求

(一)软件技术要求

(一)电子病历技术要求

1、电子病历系统设计原则和总体要求 ⑴.软件架构标准化和设计规范化

应用软件系统遵循国家有关法律法规要求，符合国家有关标准要求的各项标准和规范。业务流程严格遵循医院的要求，按照卫生部门的管理规范定义系统中的规则。

⑵.电子病历要符合中医院的特色和要求

 电子病历管理符合《中医电子病历基本规范(试行)》。

 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。  中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求  入院记录四诊信息资料完整。

 首次病程记录以及病程记录体现理法方药一致性。 ⑶.病历模板全面，充分满足医院病历电子化编辑需要 医院的病历具有专业性强的特点，包含复杂的业务需求，所以应用软件系统功能必须充分满足医院的需求。能够自定义符合中医特点要求的病历模板。

⑷.软件开发技术的成熟性和先进性

系统采用成熟的技术开发，以保证信息数据安全，并使系统具备良好的扩展性、移植性、可维护性。 ⑸.系统安全性

信息系统具有较高的安全要求，系统具备充分的安全措施，包括具备严格的权限控制机制，以确保信息安全。

⑹. 病历书写时效性提醒及控制功能，督促医生及时书写病历。 ⑺.电子病历系统具有一定的病历质量管理功能。 ⑻.使用的方便性和灵活性

信息做到一次录入、随处使用，前、后台修改信息共享使用。

2、电子病历系统技术和性能要求 软件平台和环境要求： (1)开发技术：

本次招标的软件要求保证与医院现有HIS、门诊电子处方、病案统计管理等系统之间进行较好的整合并做到无缝对接，不得影响现有系统的正常运行;中标方提供电子病历与医院HIS、病案统计管理等系统的接口软件，并承担医院HIS、病案统计管理等系统与电子病历接口软件的开发费用。 (2)运行环境：

应支持各种开放式服务器平台：PC 服务器、小型机等。

系统应能够支持ORACLE、SQL等大型数据库

系统采用目前流行架构

支持7x24小时不间断运行

支持TB级超大容量数据存储

支持1000台以上登录终端

系统支持双机热备份

系统支持负载均衡方式的分布式处理机制 有高可靠的系统安全性及防范风险的能力 3. 软件功能的满足要求

住院医生病历基本要求：

⑴.作为病区医生站系统的一部分，包括床位信息显示、病人基本信息调用、病人医疗信息与HIS共享，住院病历编辑、查询、打印等功能;作为病区护士站系统的一部分，有住院病历查询功能。

⑵.住院病历需包括病案首页、住院志、病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、医嘱、辅助检查报告、知情同意书等所有的病历纸质文书，格式符合省级卫生部门规范。

a、住院病历包括：入院记录、高年资住院病历、再次住院病历、24小时内出院病历、24小时内死亡病历、体格检查表及各单科体检表; b、病程记录包括：首次病程记录、诊疗知情同意记录、查房记录、会诊记录、术前谈话记录、手术记录、术后谈话记录、术后记录、病程小结、出院记录、转出记录、转入记录、交班记录、接班记录、病程记录附页、死亡记录、病历讨论记录、手术前小结与审批、术前讨论记录; 知情告知书包括：病危通知书、深静脉穿刺知情同意书、住院病人外出请假申请书、内窥镜检查知情同意书、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、介入检查(手术)知情同意书、有创性诊断、治疗操作(包括内外科)知情同意书、产科知情同意书、产科手术知情同意书、口腔治疗知情同意书、等。

⑶.自定义的病历内容模版可衍生和重复利用。模板类可设为个人模板类和科室模板类，具体模板可设个人和科室属性。 ⑷.电子病历内容具有复制重用功能。

⑸.多功能辅助输入，含特殊字符录入，图片标注功能。 ⑹.灵活的病历打印功能：打印预览、连打功能、续打功能。

⑺.电子病历在录入过程中均可按科室或专业对所需录入或不需录入的目录进行是否开展的个性参数设置，不开展的病历内容可过滤为不可见(如不同专业有不同内容的体格检查表)。

*(8).同病人的病历数据可以在该病人的不同病历文档中相互引用。 (9).病历书写编辑技术要有独立的自主知识产权和源代码。 *(10).病历书写编辑要支持以下类WORD的编辑方式。

*(11).支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体，上标，下标等。

*(12).支持的段落的居中、居左、居右对齐，段前间距，段后间距设置。 *(13).支持文档的列表、编号、缩进、行间距和段落背景颜色设置 *(14).支持无限多级Undo/Redo操作。

(15).当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版(避免右侧文字参差不齐)。 *(16).支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入关键字。表格宽度可以根据纸张宽度调整。

(17).支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本。 (18).支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。 *(19).支持插入图片，水平线。 *(20).支持硬分页，格式刷。 *(21).支持自定义页眉页脚设置。 (22).支持自定义纸张设置。

(23).支持图文绕排，图文混排等负责图文排版方式。

(24).病历文档要支持所见即所得打印并支持自定义结构化存储。 *(25).支持表格式录入，模板式录入，结构化选择录入方式。 *(26).支持病程记录的续打印功能。 *(27).支持月经史等复杂医学表达式的输入 *(28).支持医学二维矢量图的常规编辑功能 (29).支持病历书写痕迹保留功能。

*(30).支持病历的诊断内容中采用ICD-10编码，手术名称采用ICD-9-CM3编码。

*(31).支持病历模板的自定义功能，模板的定制要支持类WORD的编辑功能。 *(32).支持三测单的编辑和自动绘制。 (33).支持病历书写时控要求的提醒功能。

住院医生病历质控要求： *⑴.根据不同的病历内容(如入院录、首次病程录等)能设定不同的书写时效。 ⑵.能进行统计分析(如某科或某医师的病历书写完成状态等)，

同时对已超时限的病历书写内容能及时通知医生补写，降低医疗风险。 ⑶.病历归档统计分析，可过滤病区、日期、在院、出院、已归档、未归档等条件检索。

住院医生病历安全性要求：

*⑴.病历修改医生级别控制：规范权限管理，可按医生级别控制病历修改，保障医院电子病历系统的数据安全与可靠。

⑵.修改痕迹保留及标注：对病历的任何修改均会在系统中产生修改增减痕迹，并采用不用颜色显示，并且可设置痕迹查看的权限。 护理病历基本要求：

⑴.作为病区护士站系统的一部分，包括床位信息显示、病人基本信息调用、病人医疗、护理信息与HIS共享，护理病历编辑、查询、打印等功能;作为病区医生站系统的一部分，有护理病历查询功能。

*⑵.护理病历包括入院护理评估单、护嘱单、体温单、一般护理记录单、危护理记录单等，格式符合医院要求。

⑶.护理病历提供模板设置并可在编辑时调用，同时，各护理病历间的内容可复制重用。

⑷.护理记录单需在常规护理项目基础上，提供按在院、出院病人的个性护理项目设置及登记功能，护理记录单的个性护理项目需在操作界面及打印结果中随病人显示，方便查看操作。

⑸.体温单提供护理信息登记(空行信息)，护理说明信息登记以及呼吸、血压、脉搏等数据登记反映。

⑹.有专科护理记录单或评估表，如儿科、产科等。 ⑺.七日未书写护理记录检测功能。

⑻.多功能辅助输入，如病历间信息复制等功能。 ⑼.护理病历打印、预览功能。

护理病历安全性要求：

⑴.护理病历修改护士级别控制：可按护士级别控制护理病历修改权限。 ⑵.护理病历修改痕迹：对于修改过的护理病历建立痕迹，包括修改前内容、修改时间、修改护士等信息。 电子病历质量监管补充功能要求：

病区医生、护士操作权限管理功能，包括操作模块权限控制，病历书写、修改、删除权限控制。 病历模板制作要求：

*病历模板要支持高度自定义化。满足医院自行制定模板的要求，编辑时能满足病历编辑技术的要求。

备注：上述技术要求项目中表明“*”的技术要求必须满足，否则技术评分为零。

第五篇：基于易迅电子病历在医院信息系统中的解决方案

卫生部要求医院从“以管理为中心”转变到“以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策，医院管理和诊疗水平”上来。根据医院的实际情况提出了以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。 该方案极大的提高了医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解了“看病难、看病贵”问题。

易迅电子病历系统是集病历书写、医疗质量控制、信息查询及统计分析、综合信息管理等于一体的综合型电子病历平台统。易迅电子病历系统的应用能够帮助医院简化传统工作模式中的某些耗时且容易出错的工作环节，加速检查检验申请及结果信息在医技科室及临床医生间的传递;临床医生可以方便快捷地调阅历史及相关病历资料，辅助医生诊断，并且更加快速、规范地生成病历报告;电子病历的集中管理实现了病历数据在权限控制下的全院级信息共享，并且支持后续的数据挖掘和统计分析。

基于医院信息系统的业务整合与数据共享机制

医院信息系统是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作系统。在此系统之上实现医院内部业务应用系统的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策的医院业务协作系统。

医院信息系统需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换，快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。在医院信息系统中的各子系统中传递和展现整个医疗过程中的相关信息。

通过医院信息系统建设，需要规避系统之间“点对点”式的信息共享与交换机制，并使得医院可以基于信息系统整体上进行业务流程优化与管理，对内提高管理水平，对外以标准化的方式接入区域卫生协同系统，更好地服务患者。

以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式

电子病历是健康档案在医疗机构的特定表现方式，标准化的电子病历数据是区域卫生信息化和健康档案建设的关键问题。

以电子病历为核心载体强调以病人为中心，将病人全部的诊疗资料以统一的形式组织起来，通过医院信息系统以统一的方式向外展示，并使之与电子健康档案有机结合，形成以电子病历基本架构与数据标准为基础的病人诊疗数据标准化、规范化的共享与利用模式。

基于医院信息系统的临床服务与医院管理的协同机制

医院管理分为医疗管理与运营管理。医疗管理通过对医院诊疗活动各个方面的直接与间接管理来保障临床服务工作的质量;而针对医院人、财、物的运营管理是为医院临床工作进行后勤保障工作的，其最终目标依然是为临床服务的。医疗管理与运营管理需要同临床服务共享和交换各类数据，以实现相应的管理目标，促进临床服务质量的改善。在这个过程中，需要共享和交换的数据种类繁多，几乎涵盖医院信息系统的各个部分，因此需要建立基于统一的医院信息系统的数据共享和交换机制。因此，如何将医院管理与临床服务的业务流程有机地结合起来，建设这两方面工作的协同机制，是医院信息系统的核心目标之一。

易迅以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。它极大的提高了我院医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，进一步规范医生的诊疗行为，不仅有益于提高医疗质量。也为将来实现医疗信息的区域共享打下基础。