耳鸣医学科技论文提纲

论文题目：针刺环颅底组穴治疗卒中后抑郁疗效评价及卒中恢复期抑郁的中医证候分析

摘要：背景卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是于卒中事件发生后出现抑郁症状群的情感障碍综合征,是卒中后康复管理的重点和难点之一。其严重影响患者的康复及日常生活质量,显著增加卒中后复发的风险和死亡率,影响患者回归社会,对家庭和社会造成一定的负担。早期识别、准确诊断和及时治疗,改善患者抑郁状态,促进神经功能恢复,对加快患者康复和提高生活质量具有十分重要的临床意义。近年来,针对抑郁障碍的新的药物和技术在不断研究和发展,但认识不足和就诊及治疗率低、疗效有限依然是PSD防治面临的困难。而近几年国家自然科学基金委员会医学科学部发布的研究项目聚焦于情感障碍和精神心理疾病等为代表的重大脑疾病,因此进一步探索PSD安全有效的防治手段是现阶段临床研究热点。目前世界卫生组织和美国医师协会临床实践指南都确认了针灸抗抑郁的疗效,本课题前期基于中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目开展了一项病例序列研究,结果初步显示针刺环颅底组穴能够改善患者抑郁状态。其他针灸治疗PSD的相关临床研究也表明针灸不仅能够有效减轻PSD患者抑郁状态,还有助于改善患者运动功能。但因为大部分随机对照试验的样本量小,客观评价不足以及方法学存在一定的缺陷等问题导致证据强度不高,尚需要更多高质量的研究来进一步证实其疗效。中医药治疗PSD具有较强的个体针对性且通常具有一定的持续疗效,近年来针对PSD的中医药研究也在不断深入。但是由于卒中本身的的病因较为复杂,患者个体主观因素加之客观条件的综合影响,本病的临床表现多种多样,可能与多个脏腑经络相关联,因而目前对PSD的病因、病机、辨证分型、证候特点和治则治法等的认识尚没有达到统一确切的标准。中医的精髓之一在于辨证论治,这也是中医药起效和疗效提升的核心所在,因此将PSD患者的临床症状及舌脉等中医四诊信息进行聚类分析,对于总结PSD中医证候分布规律,继而准确辨证分型并采取积极有效治疗方案如针灸联合中药等以充分发挥中医药作用来减轻患者痛苦具有重要意义,同时也有助于尽早对卒中患者进行干预从而预防抑郁等情志障碍的发生,提升中医药在治未病方面的价值。目的研究一:验证及寻找与PSD相关且较为敏感的生化指标,以量表结合相关生化指标评价电针环颅底组穴治疗PSD的疗效及安全性,并探讨其可能的影响因素和作用机制,为PSD提供新的治疗途径。研究二:通过收集卒中恢复期PSD患者的临床症状和舌脉等信息,运用聚类分析的统计学方法,对卒中恢复期PSD的中医证候分布特征进行归纳总结,为PSD的中医证候规范化及穴位处方学研究提供参考依据。方法研究一:首先进行PSD与生化指标相关性探索:分别采集PSD和单纯卒中不伴抑郁障碍患者的空腹静脉血进行甲状腺功能和血常规检测,记录TT4、TT3、FT4、FT3、TSH水平和血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞的值并计算PLR、NLR、MLR值,比较两组患者相关指标的差异并对PSD患者的HPT轴激素及炎症指标与汉密尔顿抑郁量表-24项（Hamilton Depression Rating Scale,HDRS）评分进行Pearson相关性分析。然后开展一项随机对照试验:将98例PSD合格受试者,按照1:1的比例随机分配到试验组和对照组。试验组以电针环颅底组穴干预4周,对照组以安慰针干预4周,两组干预皆每周3次共计12次,干预结束后随访24周。以HDRS-24量表总分减分率为主要疗效评价指标,采用卡方检验;次要疗效评价指标包括HDRS-24量表评分及其七类因子评分、Beck抑郁量表（Beck Depression Inventory,BDI）评分、国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）评分、Barthel 指数（Barthel Index,BI）评分在各个评价时点的变化,采用重复测量方差分析;以及相关生化指标FT4、FT3、TSH、NLR的变化,采用t检验/Wilcoxon秩和检验。记录试验过程中的不良事件进行安全性评价,同时评价患者治疗的依从性以及进行疗效的影响因素分析。研究二:收集明确诊断为PSD且属于卒中恢复期的病例381例,将收集的临床症状、体征及舌脉信息等进行赋值后建立数据库,对患者的临床症状、体征、舌象和脉象按变量进行聚类分析。聚类分析采用常用的分层聚类法,分析方法为Ward法即离差平方和法。根据聚类树状图,结合中医理论并经过3名副主任以上职称的临床专家共同讨论,得出聚类结果,然后总结其中医证候分布特征,针对每一类结果判定其病位和病性,最后确定中医证型。结果研究一:探索性研究纳入的20例PSD患者和20例单纯卒中患者的HPT轴激素TT4、TT3、FT4、TSH水平和炎症指标PLR、NLR、MLR值具有显著统计学差异（P＜0.05）,PSD组的TT4、FT4、PLR、NLR、MLR水平显著高于单纯卒中组,TT3水平显著低于单纯卒中组。两组患者的FT3水平大致相当,组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。相关性分析显示:FT4与HDRS-24评分呈显著正相关（r=0.647,P=0.002）;FT3与HDRS-24评分呈显著负相关（r=-0.595,P=0.006）;TSH 与 HDRS-24 评分呈显著负相关（r=-0.495,P=0.027）;炎症指标NLR与HDRS-24评分呈显著正相关（r=0.854,P=0.000）;其余两项HPT轴激素TT4、TT3及两项炎症指标PLR、MLR与HDRS-24评分无明显相关性（P＞0.05）。随机对照试验共纳入95例PSD患者完成治疗和随访,试验组47例,对照组48例。经过4周治疗后,根据HDRS-24项量表总分的减分率4级评定,试验组总的临床有效率为87.23%（41/47）,对照组总的临床有效率为52.08%（25/48）,两组间比较差异有显著统计学意义（P＜0.05）。各评价时点的HDRS-24评分差异具有统计学意义（F=323.71,P=0.000）,两组间的HDRS-24评分差异也具有统计学意义（F=6.42,P=0.013）,两组干预措施与各评价时点之间的交互作用有统计学意义（F=10.57,P=0.000）;各评价时点的焦虑/躯体化因子评分差异具有统计学意义（F=120.3,P=0.000）,两组间的差异也具有统计学意义（F=7.98,P=0.006）,两组干预措施与各评价时点之间的交互作用有统计学意义（F=3.91,P=0.006）;各评价时点的睡眠障碍因子评分差异具有统计学意义（F=113.89,P=0.000）,两组间的差异也具有统计学意义（F=39.83,P=0.000）,两组干预措施与各评价时点之间的相互作用有统计学意义（F=44.1,P=0.000）;各评价时点的体重因子、认知障碍因子、日夜变化因子、迟缓/阻滞因子和绝望感因子评分两组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。各评价时点的BDI评分差异具有统计学意义（F=116.86,P=0.000）,两组间的BDI评分差异也具有统计学意义（F=5.74,P=0.019）,两组干预措施与各评价时点之间的交互作用有统计学意义（F=14.96,P=0.000）。各评价时点的NIHSS评分差异具有统计学意义（F=103.35,P=0.000）,两组间的NIHSS评分差异也具有统计学意义（F=4.02,P=0.048）,两组干预措施与各评价时点之间的交互作用有统计学意义（F=15.45,P=0.000）。各评价时点的BI评分差异具有统计学意义（F=132.59,P=0.000）,但是两组间的BI评分差异没有统计学意义（F=61.12,P=0.292）,两组干预措施与各评价时点之间的交互作用有统计学意义（F=3.14,P=0.012）。生化指标的变化:两组治疗前FT4水平组间差异无统计学意义（P=0.676）,4周治疗后组间差异有统计学意义（P=0.001）,较基线的变化值ΔFT4组间差异有统计学意义（P=0.000）;两组治疗前FT3、TSH水平组间差异无统计学意义（P=0.997,P=0.766）),4周治疗后组间差异有统计学意义（P=0.023,P=0.047）,较基线的变化值ΔFT3和ΔTSH组间差异有统计学意义（P=0.000,P=0.000）。4周治疗期间,两组不良事件发生率无统计学差异（17%vs 8.3%,P=0.203）,两组患者依从性均较好且无统计学差异（95.92%vs 97.96%,P=1.000）。性别、年龄、民族、BMI、教育背景、烟酒史、卒中病程、卒中程度、抑郁程度和合并疾病等因素与患者经治疗后是否有效无关,接受干预措施为电针的患者治疗后有效的可能性是接受安慰针治疗患者的6.6倍（OR=6.6,95%CI,2.140 to 20.359,P=0.001）。研究二:381例卒中恢复期PSD患者的中医四诊信息条目可聚为五类:第一类主要表现有头晕、痛有定处、肢体麻木、耳鸣、视物模糊、胸闷气短、心悸易惊、口干、口苦、多梦、腰膝酸软、腹胀,归属为脾肾双亏证;第二类主要表现有眠浅易醒、入睡困难、舌暗或淡红、舌胖有齿痕、苔薄白或厚腻、脉沉细或涩,归属为心脾俱虚证;第三类主要表现有记忆减退、思维迟缓、神情淡漠、体瘦、面色萎黄、嗜睡、寡言少语、苔少,归属为脾虚肝郁证;第四类主要表现有情绪忧郁、善思多虑、面色红、心烦、舌有瘀斑瘀点、舌红、苔薄黄、脉弦或滑,归属为气血瘀滞证;第五类主要表现有肢体困倦、纳差、急躁易怒、便秘或便溏、夜尿频多、倦怠乏力、咳吐痰涎、面色晦暗、自汗、舌歪斜、苔黄腻、脉数,归属为气虚痰阻证。结论（1）FT4、FT3、TSH和NLR是与PSD相关且较为敏感的生化指标,可以作为PSD临床疗效评价的参考。（2）电针环颅底组穴治疗PSD安全有效,主要通过改善患者的焦虑/躯体化和睡眠障碍而有效缓解总体抑郁状态。（3）电针环颅底组穴能显著持续地改善PSD患者神经功能缺损,而对生活活动能力的改善作用不明显。（4）电针环颅底组穴能显著降低FT4水平,增加FT3和TSH水平从而改善HPT轴功能,这可能是其作用机制之一。（5）电针环颅底组穴治疗PSD疗效的影响因素之一是针刺干预方式。性别、年龄、民族、BMI、教育背景、烟酒史、卒中病程、卒中程度、抑郁程度和合并疾病等因素不对疗效产生影响。（6）卒中恢复期PSD证候可聚为脾肾双亏证、心脾俱虚证、脾虚肝郁证、气血瘀滞证、气虚痰阻证五类,病性虚实夹杂而以虚证表现为主。

关键词：针刺;卒中后抑郁;环颅底组穴;疗效评价;卒中恢复期;证候分析

学科专业：针灸推拿学（专业学位）

摘要

ABSTRACT

英文缩略语

第一部分 文献综述

综述一 卒中后抑郁的西医研究进展

1 疾病概述

1.1 定义

1.2 流行病学

2 病因和发病机制

2.1 神经生物学机制

2.2 社会心理学机制

3 诊断

4 治疗

4.1 药物治疗

4.2 心理治疗

4.3 物理治疗

4.4 其他治疗

5 小结

参考文献

综述二 卒中后抑郁的中医研究进展

1 中医认识

2 病因病机

3 辨证分型

4 中医治疗

4.1 中药治疗

4.2 针灸治疗

4.3 其他疗法

5 小结

参考文献

第二部分 临床研究

研究一 电针环颅底组穴治疗卒中后抑郁疗效评价

1 卒中后抑郁与HPT轴激素及炎症指标PLR/NLR/MLR关系探讨

1.1 前言

1.2 研究目的

1.3 研究方法

1.4 研究对象

1.5 检测指标

1.6 数据处理及分析

1.7 结果

1.8 相关性分析

1.9 结论

2 电针环颅底组穴治疗卒中后抑郁的随机对照试验

2.1 研究背景

2.2 研究目的

2.3 研究方法

2.4 研究结果

2.5 影响因素分析

3 讨论

3.1 研究结果分析

3.2 研究对象的选择

3.3 治疗组干预措施的选择

3.4 对照组干预措施的选择

3.5 评价指标的选择

3.6 针刺可能的作用机制

4 局限性

5 结论

参考文献

研究二 卒中恢复期抑郁的中医证候分析

1 前言

2 研究目的

3 临床资料

3.1 一般资料

3.2 纳入标准

3.3 排除标准

4 研究方法

4.1 调查表的设计及数据收集

4.2 统计学方法

5 结果

5.1 中医四诊信息频数分析

5.2 中医证候聚类分析

6 讨论

7 小结

参考文献

结语

1 结论

2 创新点

3 不足与展望

致谢

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