儿科教学病例讨论

第一篇：儿科教学病例讨论

儿科病例讨论制度

1.疑难病例讨论制度：

1.1入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。

1.2疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论;仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

1.3门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，报门诊部并组织相关科室进行讨论。

1.4危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能控制的要求提请医务科组织全院会诊，医务科组织在24小时内完成院级讨论。 2.死亡病例讨论制度：

2.1凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后一周内进行讨论。

2.2死亡病例讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

2.3死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

2.4如死亡病例为传染病病例，要在法定的时限内上报院防保科、医务科，一类传染病还要上报院部领导。

3. 凡上述需讨论的病例讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

4.讨论记录由科主任审签归入病历存档，并在讨论记录本备份备查。

第二篇：医学微生物学教学病例讨论

第二篇附录

医学微生物学教学病例讨论

(一)一病人高热、咳脓痰。血白细胞升高，中性93%。X线胸片示肺脓肿。一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。(书P10

9、册P231，金黄色葡萄球菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?最可能的病原菌为何?

2.如何明确病原学诊断?

(二)一新生儿室暴发败血症。血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。(书P79，细菌性医院感染)

讨论：1.感染是如何发生的?这是一起什么性质的感染?如何明确感染源?

2.怎样明确病原学诊断?还要做那些检查?有什么需要特别注意的?

3.怎样防止新的感染病例的再次发生?

(三)一70岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，5天后尿路感染症状缓解。为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。(书P6

1、册P245-6，菌群失调症) 讨论：1.消化道症状是由什么原因引起的?可能的病原体为何?

2.怎样明确病原学诊断?还要做那些检查?

3.这是什么性质的感染?

(四)一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置4℃冰箱的。(书P109，金黄色葡萄球菌)

讨论：1.旅游团部分团员患的是什么病?可能的病原菌是什么?

2.怎样明确病原学诊断?

(五)一患儿突然高热39.2℃，6小时后昏迷。全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。血白细胞升高，中性粒细胞89%。低血压、休克。无脑膜刺激症。(书P113，化脓性链球菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?如何明确诊断?

2.可能的致病因素是什么?致病机理如何?

(六)一27岁女性，因头痛3天、发烧、寒战2小时来医院就诊。查体见体温40.2℃，血压119/80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。2年前因车祸曾行脾切除。人院后4小时突然意识模糊，进而昏迷，血压降至70/30mmHg。虽经抗生素治疗，输血和抗休克治疗，血压仍持续下降，48小时后死亡。血培养发现有革兰阳性、瓜子状成双或短链状排列的细菌生长。(书P113，链球菌中毒休克综合征) 讨论：1.可能的诊断是什么?可能的病原菌是什么?如何明确诊断?

2.本例在发病原因上有何特点?

(七)一新生儿出生42小时后出现发热、呼吸急促、卤门饱满、喷射性呕吐、颈项强直。脑脊液检查见有革兰阳性球菌。该患儿出生时娩出顺利，但其母有胎膜早破发生。(书P114，肺炎链球菌)

讨论：1.可能的诊断是什么?有那些依据?

2.可能的病原菌是什么?如何明确病原学诊断?

(八)一63岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。老人以往曾经确诊高血压冠心病。2周前曾拔牙以便装义齿。1周前开始发热，自服抗生素治疗无效，近两天来心慌、胸闷、气急。查体：体温38.7℃，心脏听诊有杂音，血白细胞升高，其中中性粒细胞明显增高。(书P1

15、册P290，亚急性细菌性心内膜炎)

讨论：1.可能的诊断是什么?有那些依据?

2.可能的病原菌是什么?如何明确病原学诊断?

(九)一月底一患儿五岁，高热三天，现皮肤上出现玫瑰疹，并出现呕吐、头痛、颈项僵直等

1 脑膜刺激征。(书P1

21、册P2

32、册P292，脑膜炎奈瑟菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?

2.可能的病原体是什么?如何明确病原学诊断?

(十)一35岁男子，以往体格健壮。此次在秋雨中野外作业后高热不退、咳嗽、咳出铁锈色痰。血白细胞高达1.9万/mm3。X线胸片示右上肺大片阴影。(书P114，肺炎链球菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?依据是什么?

2.可能的病原体是什么?如何明确病原学诊断?

(十一)一群大学生在饭店就餐后四小时先后出现恶心、呕吐和腹泻症状，以呕吐为主。(书P109，金黄色葡萄球菌)

讨论：1.此例食物中毒可能由什么细菌引起?

2.如何明确病原学诊断?

(十二)秋季一病人发热、腹痛、腹泻、脓血便，有明显的里急后重感。血白细胞1.3万/mm3，中性89%。(书P1

31、册P232，痢疾杆菌)

讨论：1.可能的诊断是什么?如何明确病原学诊断?

2.对该例病人应如何处置?

(十三)九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水征明显。呕吐物及粪便均似米泔水样。(书P143，霍乱弧菌)

讨论：1.最可能的诊断是什么?如何明确病原学诊断?

2.对该例病人应如何处置?

(十四)九月份，一患儿急起高热，突然昏迷。血白细胞9800/mm3，中性87%。无腹痛、腹泻。肛拭子细菌分离培养发现志贺痢疾杆菌。(书P1

31、册P232，中毒性痢疾) 讨论：1.最可能的诊断是什么?依据是什么?

2.患儿昏迷的原因及病理机制是什么?

(十五)一单位食堂就餐人员中发生了18人呕吐、水样腹泻的集体发病事件。调查发现，发病者前日中午均在食堂食用过“小海米拌芹菜”。(书P145，副溶血性弧菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?最可能的病原菌是什么?

2.如何明确病原学诊断?

(十六)一幼儿园的幼儿食入从某店购进的汉堡包后有十多名五岁左右儿童发生发热、腹痛、腹泻、血样便，并有数人出现溶血性尿毒症、肾功能衰竭。(书P1

28、册P239，肠出血型大肠埃希菌)

讨论：1.最可能的诊断是什么?依据何在?

2.怎样明确病原学诊断?

(十七)某单位发生了以急性胃肠炎症状为主的食物中毒。防疫医师检查时发现是切猪肉时生熟不分而造成食物污染。食物中发现有大量的革兰阳性杆菌，每克食物含菌量在105个以上，腹痛

6腹泻者每克粪便中含菌量在10个以上。(书P169，产气荚膜梭菌) 讨论：1.可能的病原菌是什么?

2.引起食物中毒的常见细菌有那些?

(十八)一病人高热二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾肿大。肥达反应：H：1∶40，O：1∶80，TA：1∶320，TB：1∶20。(书P1

35、书P1

36、册P233，肠热症、肥达试验) 讨论：1.最可能的诊断是什么?依据是什么?

2.如何明确诊断?

(十九)一病人持续高热3周，日前体温有所下降，但出现腹泻、脓血便，血较多。全身中毒症状明显。血白细胞减少，中性60%。血细菌培养阴性。肥达反应：H：1∶320，O：1∶160，TA：1∶20，TB：1∶20。(书P1

35、书P1

36、册P233，肠热症、肥达试验)

讨论：1.最可能的诊断是什么?依据是什么?如何进一步明确诊断?

2.当前的病程进入哪一阶段?

2 (二十)一病人高热十天，有纳差、腹部不适、全身酸痛的前驱症状。腹部有压痛、肝脾肿大。肥达反应：H：1∶40，O：1∶160，TA：1∶20，TB：(-)。(书P1

35、书P1

36、册P2

33、册P294，肠热症、肥达试验) 讨论：1.可能的诊断是什么?

2.如何明确诊断?

(二十一)下列为四例住院发热待查病人的前后两次肥达反应结果。(书P1

35、书P136，肠热症、肥达试验) 病例 例一 例二 例三 例四 入院后第四天 H O 1∶80 1∶80 1∶80 1∶40 1∶160 1∶80 1∶80 1∶20 TA

1∶40 1∶40 1∶40 1∶20

TB

1∶40 1∶40 1∶20 1∶40

入院后第十二天

H O 1∶320 1∶320 1∶80 1∶80 1∶80

1∶80 1∶320 1∶20

TA

1∶40 1∶320 1∶20 1∶20

TB

1∶20 1∶20 1∶20 1∶20 讨论：1.对每例肥达反应动态检测的结果作何判断?

2.如何明确诊断?

(二十二)一23岁女青年左下腹疼痛三天。体检：体温38.2℃，左下腹深压痛，阴道有大量黄色、无气味的分泌物，宫颈举痛;B超示盆腔中有囊性包块，其中有液平。对患者行阴道后穹隆穿刺术，抽得20ml、血性、恶臭的脓性液体;涂片染色后镜检，观察到革兰阴性杆菌。(书P173，无芽胞厌氧菌)

讨论：1.如何作出诊断?如何确定治疗原则?

2.如何明确病原学诊断?

(二十三)一病人患肺脓肿，体温39.3℃，胸部穿刺抽出的脓汁带有恶臭，涂片见革兰阳性球菌，但做常规细菌培养为阴性。经卡那霉素治疗十天不见好转。(书P17

3、册P237，无芽胞厌氧菌)

讨论：1.可能是何种感染?如何明确诊断?

2.如何修改治疗方案?

(二十四)发生一起购买某店加工的禽肉类熟食者多人食物中毒的事件。病人有发热、呕吐、腹痛、腹泻。潜伏期4-10小时。(册P238-9，总结和比较引起食物中毒的细菌) 讨论：1.该类食物中毒可能有哪些细菌引起?

2.如何明确病原学诊断?

(二十五)一家人食海贝类后4小时先后出现腹痛、腹泻、呕吐、发热。腹泻粪便呈水样，并有二人为血水样便。(书P1

45、册P235，副溶血性弧菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?诊断线索是什么?

2.如何明确病原学诊断?

(二十六)一37岁男性病人，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见分叶白细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。追问下承认婚外性交史。(书P119，淋病奈瑟菌) 讨论：1.最可能的诊断为何?

2.如何进一步明确诊断和进一步选择治疗药物?

(二十七)一男性患者20岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻;近二周来发热、咳嗽;痰中带血丝。查体时体温38℃，右上肺可闻啰音，白细胞11000/mm3 ，中性63%，淋巴30%。(书P157，结核杆菌、书P114，肺炎链球菌) 讨论：1.可能的诊断?如何治疗?

2.需做哪些检查来明确诊断?

(二十八)一9岁男孩因张口困难，肌肉酸痛而就诊;三天前开始感到不适、头痛发热;就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧逼、角弓反张。追问亲属证实2周前脚底有深外伤，现已基本愈合。(书P166-7，破伤风梭菌) 讨论：1.最可能的诊断是什么?

2.如何抢救?

(二十九)一新生儿，出生时由老人在家庭内接生，未经严格消毒，用剪刀剪断脐带。一周后出现发热，不能用口吸奶，肢体肌肉僵直。(书P16

6、册P236，破伤风梭菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?

2.如何救治?

(三十)一战士在训练中受伤，伤口被泥土污染。该伤员青少年期曾接受过白-百-破三联疫苗注射;入伍后多次接种过破伤风类毒素疫苗。为了防止发生破伤风，欲给其注射破伤风抗毒素。但皮试为阳性。(书P16

7、册P235，破伤风梭菌) 讨论：为防止发生破伤风，应采取什么措施?

(三十一)一农民因脚被扎破而患过破伤风，经注射破伤风抗毒素治疗，抢救成功。此次在水利工地施工时，再次扎伤脚部皮肤，伤口深、有泥土污染。(书P16

7、册P236，破伤风梭菌) 讨论：是否有必要采取什么措施来防止破伤风的发生?

(三十二)一士兵在战斗中腿部中弹负伤。在送往后方医院救治时发现腿部伤口及周围组织高度肿胀，疼痛剧烈，手指触摸可发出“捻发音”。不久该伤员陷入昏迷。(书P16

9、册P236，产气荚膜梭菌)

讨论：1.最可能的诊断?如何尽快明确诊断?

2.如何进行抢救?

(三十三)一病人在食入未经加热的罐头食品后5小时开始眼睑下垂，吞咽困难，发声嘶哑，以后又出现语言障碍，四肢麻痹，最后心跳呼吸停止而死亡。(书P170、册P237，肉毒梭菌) 讨论：请分析病人死亡的原因，并提出明确的诊断意见。

(三十四)一慢性菌痢病人，长期服用广谱抗生素治疗，日前腹泻复发，粪便呈粘液样，并有假膜排出。(书P6

1、书P17

1、册P243-4，菌群失调症、艰难梭菌) 讨论：1.此次腹泻复发的可能原因是什么?如何明确诊断?

2.这是一种什么类型的感染?如何治疗?

(三十五)某医院新生儿室突然爆发新生儿感染，病儿有腹泻、发热，并出现死亡病例。在多个患儿血液中培养到鼠伤寒沙门菌。(书P7

9、册P290，医院感染) 讨论：1.这是一种什么类型的感染?最可能的感染途径是什么?

2.如何采取措施防止感染的进一步发生和蔓延?

(三十六)3岁女孩突然发热。体检见咽部红肿，有颈项强直和脑膜刺激征。腰穿有脓性脑积液，但未培养出双球菌。临床诊断为脑膜炎。(书P10

9、书P1

14、书P1

16、书P1

21、书P196，化脓性球菌)

讨论：1.还有哪些细菌引起脑膜炎?

2.如何明确病原学诊断?

(三十七)一岁男孩上呼吸道感染2天，有发烧嗜睡症状，20分钟前突然发生抽搐。查体：体温40℃，颈部明显强直，白细胞9700/mm3 ，中性83%;腰穿脑积液呈云雾状，细胞数2800/mm3 ，中性粒细胞88%。诊断为细菌性脑膜炎。在细菌培养时发现在预加的金葡菌落周围有生长良好的小菌落，呈现卫星现象。(书P196，流感嗜血杆菌) 讨论：引起感染的细菌最可能是什么?

(三十八)一病人因腹痛、腹泻、血便多年，被诊为溃疡性结肠炎。为控制病情，应用肾上腺皮质激素治疗半年余。最近出现腹泻、粘液样便。对粪便进行涂片、革兰染色镜检，发现大量革兰阳性、卵圆形、比葡萄球菌大2-3倍的酵母样菌细胞。(书P6

1、书P4

45、册P2

43、册P309，菌

4 群失调症、白假丝酵母菌)

讨论：1.可能是什么病原体感染?如何明确诊断?

2.这是一种什么类型的感染?

(三十九)一男性病人解尿时有从尿道口向上的“放射状疼痛”，小便淋漓不尽。小腹不适。追问病史承认有多个性伴侣。尿道分泌物涂片革兰染色镜检及细菌培养均未见阳性发现。(书P

212、书P20

6、册P242-3，衣原体、支原体) 讨论：1.可能的诊断是什么?

2.如何进一步明确诊断?

(四十)夏季，一水稻种植区农民突然发热40℃，腓肠肌疼痛，眼结膜充血，淋巴结肿大。(书P221，钩端螺旋体)

讨论：1.可能的诊断是什么?

2.如何明确病原学诊断?

(四十一)五十二岁男性，咳嗽3天，伴有全身不适和严重头痛、腹泻。咳出的为白色非出血性痰，腹泻的粪便为粘液样非出血性粪便。该患者2年前曾做过肾移植手术。为防止排斥反应服用肾上腺皮质激素和环孢素A。痰和粪便标本涂片革兰染色镜检，均见蓝紫色、卵圆形，直径比葡萄球菌大2-3倍的菌细胞，并有分生孢子和假菌丝。(书P4

45、册P281，白假丝酵母菌) 讨论：1.可能的诊断是什么?如何明确诊断?

2.这是一种什么类型的感染?

(四十二)一病人突起高热、皮疹，同时伴有神经系统和心血管系统损害。肥达反应：H：1∶80，O：1∶20，TA：(-)，TB(-);外斐反应OX19：1∶640，OX2：1∶160，OXK：(-)。(书P2

32、书P2

34、册P30

4、册P242，立克次体) 讨论：1.最可能的诊断是什么?

2.如何进一步明确诊断?

(四十三)一病人轻微咳嗽，体温37.8℃。X线胸透(拍胸片更准确)见两侧肺部有羽毛状(术语不正规，间质性肺炎见条索状、网格状浸润;肺泡性肺炎见片状、斑片状浸润)浸润。痰涂片抗酸染色及浓缩集菌后进行结核杆菌分离培养均未检查到结核杆菌，2周试验性抗结核治疗无效。(基本排除了结核杆菌，考虑衣原体、支原体、细菌、病毒等感染因素) 讨论：1.可能的诊断是什么?

2.如何进一步明确诊断?

(四十四)一病人发生下颌部瘘管，与口腔齿龈处相通。瘘管周围无明显红肿，压迫后有脓汁排出，取脓汁肉眼观察可见其中含有颗粒状物，压片镜检可见放射状排列的菌丝。(书P241，放线菌)

讨论：1.可能的诊断是什么?

2.可能的病原体是什么?

(四十五)一57岁男性，因肺结核用抗结核药治疗3月余，一周前持续性头痛，近2-3天来发热38℃左右;今晨头痛加重，并逐渐陷入昏迷。检查：颈项强直;脑脊液轻度混浊，白细胞数120/mm3 ，淋巴细胞63%，总蛋白150mg/dL(正常值15-45)。脑脊液标本离心后取沉渣涂片，墨汁负染色后镜检，可见有出芽的菌体，外围有透明的宽厚的荚膜。(书P446，新生隐球菌)

讨论：最可能的诊断及进一步明确诊断的方法?

(四十六)春季，一幼儿园数名幼儿先后出现发热、流泪、流涕，眼结膜充血，咳嗽，皮肤红色斑丘疹，口腔粘膜KOPLIK斑。(书P305，麻疹病毒) 讨论：1.最可能的诊断是什么?

2.应当采取哪些恰当、有效的预防措施防止其他小朋友发病?

(四十七)某医院产科新生儿室，4个月来连续发生18例新生儿呼吸道病毒感染，患儿发病年龄为出生后2-3周不等，主要表现为咳嗽，呼吸急促，轻度缺氧，发热不明显。(书P7

9、册P

316、

5 册P239-40，病毒性医院感染)

讨论：1.这是一种什么类型的感染?感染源可能涉及哪些人?

2.可能感染的病毒有哪些?

3.如何阻断感染，制止新的发病?

(四十八)一小儿1.5岁，发热四天，近二天来呼吸急促有哮吼音，轻度缺氧，X线片示毛细支气管炎及间质性肺炎。(书P308-9，呼吸道合胞病毒、副流感病毒等) 讨论：可能由哪些病毒感染引起?

(四十九)34岁男性，从昨日起左眼充血、分泌物和流泪。今晨右眼又出现同样症状。体检发现结膜充血，但无出血，角膜有病变，目前淋巴结肿胀且有压痛，诊断为急性角膜结膜炎。(书P314，腺病毒等)

讨论：1.哪些微生物易引起此类感染?

2.如何明确病原学诊断?

(五十)一病人突发心律不齐、心慌、胸闷、乏力。3天前病人曾有“感冒”、腹泻。(书P

323、册P

318、册P240-1，柯萨奇病毒) 讨论：1.应考虑的诊断是什么?

2.可能涉及的病原体是什么?如何明确病原学诊断?

(五十一)一病人纳差乏力5天。眼巩膜黄染。肝区有叩痛。肝功能异常。抗HAVIgM(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。(书P3

33、册P241，甲型肝炎病毒)

讨论：1.最可能的诊断是什么?依据何在?

2.如何进一步明确诊断?

(五十二)一病人九个月来肝功能反复异常。抗HAVIgM(-),抗HCV(-),HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。(书P3

38、册P241，乙型肝炎病毒) 讨论：1.最可能的诊断是什么?依据何在?

2.病人可能进入疾病的哪一阶段?

(五十三)一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手术，术中接受过500ml的输血。肝功能检查见转氨酶升高，其余指标正常。抗HAVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。(书P3

44、册P241-2，丙型肝炎病毒) 讨论：1.最可能的诊断是什么?依据何在?

2.如何进一步明确病原学诊断?

(五十四)一26岁女性患者，恶心、呕吐3天。尿黄1天。职业为饭店服务员，嗜烟酒。无输血或静脉用毒品史，但近半年来有多个性伙伴。查体：体温38℃，眼球巩膜黄染，肝大肋下3cm。抗HAVIgM(-)，HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗 HBs(-),抗HCV(-)。(书P338，乙型肝炎病毒)

讨论：1. 最可能的诊断?依据何在?

2. 可能的感染途径?

(五十五)一30岁男性，因全身倦怠，食物诱发恶心，尿黄而就诊。4个月前献血检查时HBsAg(-)。3个月前结婚，妻子有肝炎病史。化验检查抗HAV(-)，抗HCV(-)，HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(-),抗HBe(-),抗HBs(-);按病毒性肝炎治疗一个月，症状好转不明显。化验检查显示：HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。改用IFN治疗二个月后症状消失，肝功能正常，化验示抗HBs(+),抗HBcIgG(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBe(-)。(书P338，乙型肝炎病毒) 讨论：1.最可能的诊断?

2.病程及治疗过程的发展和目前的状态?

(五十六)一女性三十岁，HBsAg(+)已八年。肝功能一直正常，目前已怀孕。化验检查示：肝功能正常。HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBc(-),抗HBe(-),抗HBs(-)。(书P341，乙型肝炎病毒)

6 讨论：为防止将HBV传染给患儿或新生儿，应采取哪些措施?

(五十七)一中学生晨起跑步锻炼时被黑暗小巷中窜出的一条狗咬伤了脚。(书P

411、册P242，狂犬病病毒)

讨论：为了防止发生狂犬病，应对其采取哪些措施?

(五十八)一十六岁男生，咽部烧灼性疼痛，高热39℃，咽部红肿，但无白色假膜。颈部多个淋巴结肿大。肝大肋下2cm，脾大可及其边缘，无输血史。白细胞16000/mm3,淋巴53%。其中15%为异形淋巴细胞。(书P38

5、册P323，EB病毒) 讨论：1.可能的诊断?依据何在?

2.如何进一步明确诊断?

(五十九)十月份一2岁婴幼儿水样腹泻，伴有呕吐、腹痛、发热;并有明显的脱水征。 讨论：1.可能的诊断?如何明确病原学诊断?(书P325，轮状病毒)

2.如何救治?

(六十)八月份一6岁男孩急起高热，嗜睡;2天发生惊獗、昏迷。体检：体温39.8℃，颈项强直，肢体强制性瘫痪，伴肌张力增高。化验：血白细胞11000/mm3，中性粒细胞83%;脑积液无色透明，白细胞250/mm3，中性83%;蛋白轻度增高，细菌学检查阴性。(书P355，乙脑病毒)

讨论：1.最可能的诊断?

2.明确诊断的方法?

(六十一)一组战士共五人，进入亚热带原始森林执行任务十天。返回基地后一周，其中一名战士急起高热，体温39℃左右，伴有全身疼痛，尤以头痛、腰痛突出。查体见颜面、颈部及上胸部潮红，眼结膜充血、出血，肾区有叩痛。尿化验见尿蛋白、红细胞及管型。(书P366，汉坦病毒) 讨论：1.可能的诊断及明确诊断的方法?

2.可能的传染途径?

第三篇：儿科Pbl病例

患儿，女，2岁，因“咳嗽7天，发热3天，加重1天”入院。

患儿7天前受凉后出现咳嗽、流涕，初为几声轻咳、无痰，以后咳嗽逐渐加重，有痰声，曾在当地医院诊断为“支气管炎”，治疗不详。3天前开始发热，体温波动于38-39℃之间，发热无明显规律性，无畏寒、寒战，无惊厥、呕吐，无腹泻，无出皮疹，精神倦怠，食欲下降。昨天体温升高至40℃，咳嗽频繁，呼吸急促，烦躁不安，不肯平卧，尿量减少，今由急诊收治入院。

患儿为第一胎，足月顺产，出生体重3.0公斤，生后人工喂养，7个月添加米糊、粥，挑食，不喜吃蛋、鱼、肉类，7个月独坐，11个月扶站及出牙，1岁2月独行，按期预防接种。平素易患呼吸道感染，经常“感冒”，曾有3次“肺炎”病史，否认喘息病史，否认传染病史。

父母非近亲结婚，均体健，否认结核、肝炎等传染病史。

体格检查：T39.5℃，R62次/分，P186次/分，Wt9.5kg。发育正常，营养欠佳，神志清醒，精神烦躁。面色苍白，呼吸急促，鼻翼扇动，明显三凹征，口唇发绀。口腔粘膜光滑，出牙12只，双侧扁桃体Ⅱ0肿大，充血。颈软，颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，质软，活动，皮肤无黄染及皮疹。胸廓无畸形，HR186次/分，心界不大，心前区无震颤，心律整齐，心尖部第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺满布中小水泡音。腹平软，肝肋下4cm可触及，质中，边缘钝，脾肋下未触及，腹壁皮下脂肪厚度0.5cm，肠鸣正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器未见异常。神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：WBC23.5×109/L，N 0.88，L 0.12，RBC3.2×1012/L，HB85g/L，MCV75fl,MCH25pg,MCHC0.28,PLT260×109/L。胸片：两肺纹理增粗，两下肺见斑片状阴影。

问题：

1、该病例的病例特点?

2、该病例主要症状的病理生理特点?

3、该病例的初步诊断及诊断依据?

4、该病例哪些检查需要进一步补充才能明确诊断与进一步治疗?

5、该病例是否需要紧急处理?如何处理?

6、患儿出现反复呼吸道感染的原因是什么?

第四篇：六、病例讨论制度（包括疑难、术前、死亡病例讨论等）

(一)疑难病例讨论制度

1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。

2、涉及多科室参加的讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。

3、由科主任或医务部派人主持，科室各级医师(包括本科进修医师、实习医师)均应参加。经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。讨论应将中医药内容作为重点之一。

4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。

5、各级医师认真执行讨论会诊意见。

(二)术前讨论制度

术前讨论是外科系统对即将接受

治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

1、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。

(1)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的

一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。

(2)全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择：

a、三级以上手术必须经全科讨论;

b、

一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术; c、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术; d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; e、患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术; f、确定需要外请专家的手术;

g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术; h、有教学、科研意义的手术;

i、部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。

(3)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

2、术前讨论完成的时限

(1)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。

(2)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

3、术前讨论程序 (1)组内术前讨论

a、经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。

b、经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。

c、主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 d、带组教授(医疗组长)总结归纳，确定完整的手术方案。 e、经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 (2)全科术前讨论

a、参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加;必要时请医务部或主管医疗副院长参加。

b、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以口头汇报。

c、主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 d、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。

e、其他组医师发表意见，至少2个副教授以上人员发言。

f、主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 g、主治医师将讨论内容整理好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时，将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。

h、经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字，科室共同承担手术风险;如果科内讨论不同意手术，科主任不在术前小结审批经过中签字，而医疗组实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的教授代理主持并签字。

i、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。

(3)院内术前讨论

a、多科室术前讨论是院内会‰诊的一种形式，主治科室提前3天向医务部递交书面的院内会诊申请单，医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。

b、参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。

c、经治医师汇报病例，主治医师补充，带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。同时，将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。

d、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务部予以协调。

4、患者病情交代问题

(1)手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。 (2)交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。

(3)如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。

(4)术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。

(三)死亡病例讨论制度

1、讨论时限

(1)一般情况下，患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。尸检病例，应在收到尸检报告后一周内进行讨论。

(2)凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

2、参加人员

(1)一般死亡病例，由科主任主持，全科人员参加，必要时请医务部派人参加; (2)疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。

3、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。

4、讨论程序

(1)经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢 救经过等。

(2)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 (3)其它医师发表对死亡病例的分析意见。 (4)科主任对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论本》中，详细内容经主治医师整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审

阅签章，出科归档。

第五篇：病例讨论

黄：汇报病史，提出讨论目的，发热原因，进一步检查及治疗。

吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。

吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科(心外科)，建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。 游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。

蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查;且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。

杜：同意目前诊断。金黄色葡萄球菌肺炎患者，肺部脓肿形成早，早期可出现空洞，针对肺内脓肿，应重视健侧卧位利引流。患者肺部干罗音减少，血象好转，万古霉素及泰能抗感染有效。化脓性心包炎引流最重要，其次为抗感染。若引流不畅，建议手术治疗、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰发作时建议使用减轻心脏负荷药物，加用果糖、曲美他嗪营养心肌细胞治疗。