医院科室质量检查标准
第一篇：医院科室质量检查标准
医院临床、医技科室医疗质量考核标准
一、 考核方法：
1.工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查，发现问题根据标准扣分。
2.每1分的分值为100元，从每年年终奖励中扣除
二、考核内容
【请示报告】
(1)开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。一次未做到扣2分。一年内至少开展2项新技术、新业务，否则扣10分。
(2)院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科，并书写相关病情摘要，以便通知有关人员，因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者，扣10分。
(3)请求院外会诊，须提前两天报医疗科，并书写病情摘要，否则扣10分。
(4)外出会诊、手术应由科主任安排，报院、部领导同意后方可出诊，严禁个人擅自外出会诊、手术。 发现一次扣20分。
(5)门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告，认真填写门诊病历，否则扣3分。 (6)发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内，将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室，否则扣5分。
(7)科室有重、危伤病员，应及时报告医疗科或医务部值班室，否则扣2分。
(8)设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记，及时维修，严禁私自拆装设备，否则扣5分。
【值班、交班】
(1)科室24小时应有值班医师在位，值班医师确需离开岗位时，科领导应指定人员代班，发现一次值班医师不在岗(会诊除外)扣2分。
(2)抽查发现值班医师未履行职责(值班制度第二条)扣5分。
(3)值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】
无菌操作时应戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分;发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】
要求2小时内完成：询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”(时间不明确视为不符合要求)。未完成者扣3分。
【重危病人抢救】
积极接收重危病人的抢救任务，推诿或拒收(由医务部或院首长认定)一次扣10分。
【三级查房】
抽查住院病案发现七天以上无主治医师查房记录扣2分，无主任查房记录扣4分;十四天以上无主治医师查房记录扣8分，无主任查房记录扣10分(因公外出不在此范围)，查房记录简单，不能反映病情和上级查房医师的水平扣3分。
【会诊】
(1)普通会诊应邀科室应在24小时内完成。会诊不及时扣5分。
(2)急诊会诊时应邀科室应在电话通知后10分钟内安排医师赶到，会诊不及时扣10分。急会诊电话联系时应互报姓名和核对时间，未做到而致纠纷各扣3分。
(3)会诊科室应安排具有与邀请医师职称相应的医师应诊，会诊医师不能处置时，应及时报告其上级医师再次会诊;病情不明确时应主动、及时随访，不得以“无我科情况”或“排出他科情况……”而推诿。违反上述条款时扣10分。
【急、门诊】
(1)急诊科对急诊危重症病人(生命体征不稳定者)或外科复合伤病人可直接决定收入病房，任何科室
不得拒收，应积极进行诊疗处理，否则视为推诿，一次扣15分。
(2)门、急诊部主任对本部医师上下班情况实行监督 ，发现有迟到、早退者，扣当事医师和主任各2分。 (3)门、急诊医师实行首诊负责制，接诊病人后应具体询问病史、仔细体检、实施必要的影像和实验检查，作出诊断和处理，并认真、简明书写门诊病历;否则扣3分。
(4)遇疑难、重危或三次以上门、急诊的病人，应及时报告上级医师，共同检诊或专科会诊，否则扣5分。
(5)门、急诊医师为了单纯追求“回扣“，仅处方珍贵药品和大型检查，一例次扣3分。
(6)工作不认真、处理不及时、服务态度不好被投诉者，一经查实扣5分。
【手术室】
(1) 各临床科室应于手术前一日(急诊例外)填写好手术通知单，送至手术室。手术通知单应注明非凡用品和可能的感染危险。违反此条例影响手术扣责任科室质量治理分10分。
(2) 各科应在手术通知单通知的手术时间前15分钟完成必要的术前预备工作。因术前预备延误接病人属该科室责任，一次扣质量治理3分。因术前预备粗疏而在手术室再次预备，扣所属科室质量治理分5分。
(3) 在病人进入手术室后，手术医师应及时进入手术室，协助麻醉并及时进行消毒等工作。发现一次未做到扣质量治理分3分;
(4) 麻醉完成后等待手术医师30分钟内者扣5分，30分钟以上者扣10分。
(5) 进入手术室的人员应按要求穿戴衣帽，并服从手术室人员的治理。发现一次不符合要求扣其所在科室质量治理分2分，拒不服从治理一次扣其所在科室质量治理分10分。
(6) 术后手术医师应与麻醉师、手术护士共同护送病人返回病房，并进行生命体征观察，一例次未做到扣3分。
(7) 院内参观必须事先通知，并经麻醉科主任(负责人)同意;院外参观应经医务部同意，否则手术室有权拒绝参观。非凡手术需增加参观人员时，由科主任与手术室护士长联系，安排时间，确定进入人数。不服从治理、擅自闯入扣当事人科室质量治理分10分。
(8) 急诊手术应电话通知，并互报姓名和核对时间，及时送缴手术通知单，手术室应在接到电话后尽快(15-30分钟内)接病人;医师应在病人接走后5分钟内到达手术室;发现一次未做到扣相关科室质量治理分5分。
(9) 每日下午18：20，应由麻醉科指派专人将当日手术情况录入微机，利于医疗日报上报。发现一次未做到者扣科室2分。连续2次未做到者扣科室质量治理分5分。
【转科】
(1)病人转科须经转入科室会诊同意，否则扣1分。
(2)转科时，转出科写“转出记录”，完善本科室的病历，由医师陪同病人，携带病历资料，一并送达转入科室。转入科接收后进行检诊，处置并写“转入记录”。不得重新办理入院手续。违反上述条款扣当事科室质量治理分3分。
【病案】
(1)病案首页科室填写部分由经治医师完成，要求认真、准确、符合有关规范，主治医师审核并签字，科主任审核并签字。原则上要求在病案送达病案室前(每月10号前)完成，临时出院经治医师不在班可延期三天完成，超一天扣1分。
(2)入院病历或入院记录最迟应在入院后24小时内完成，发现一次逾期未完成扣5分。
(3)复制病历、病历前后不符、病历有错别字、未及时打印、打印后未及时签名者，每发现1项扣2分。
(4)任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间，书写格式正确，否则扣1分。 (5)首次病程记录应在病人入院后2小时内完成。发现一份次未按时完成扣5分;格式不规范扣2分。
(6)病程记录应包括：当前主诉、病情变化、体检和检查结果分析、非凡检查及结果分析、
诊疗处置、上级医师查房、手术记录、慢性病的阶段小结、出院小结等，缺一点扣1分。(7)病情危多变时，应随时记录;病重者，至于至少天天记录一次;病情较稳定者，每周不少于一次病情记录。不按规定书写病情记录者扣5分。
(8)病案评审专家检查后，对不合格的病案应由相关科室及时返修，发现一次未按专家意见返修或随意修改扣5分;返修时间为7天，超一天扣1分。
(9)每月病历评审结束后，对达不到要求的病历，每差5个分值，扣质量治理分10分。
【申请、会诊单】
各种申请单、会诊单应逐项填写不得有误，病史及体检应简明扼要，书写工整，发现一项目不合格扣1分。
【医嘱】
(1)凡用于病人的药品、检查等项目均应下达医嘱，发现一次未做到扣5分。
(2)“作废”不规范或同一医师近期常有(3次以上)“作废”扣2分。
(3)不及时下达医嘱，影响检查、治疗者，发现一次扣3分。
(4)不按操作常规下达医嘱者发现一次扣5分。
【处方】
(1)药房按处方书写标准检出不合格处方，一张次不合格扣2分，
(2)本院人员门诊、住院用药一次处方超过七日量，视为不合格处方，发现一张扣开处方者及发药者各2分。
(3)在门药房发现一张拿了医疗补助的本院工作人员的门诊处方，扣发药人员和开处方医师各2分。
【治理】
(1)收容任务达不到者，差1人，扣10分。
(2)自产药品、检查、治疗项目等各种指标未完成者，差1项次，扣10分。
(3)非凡医疗项目指标未完成者，差1份，扣5分。
(4)发现迟到、早退者，一人扣1分。
(5)院周会故不参加者，一次扣1分。
(6)私自免费者，按所免金额的5罚款并扣科室10分。
(7)严禁索取、索要财物、请吃、收受红包：一经查实按所收红包的5倍罚款，并扣科室10分。
(8)上级指示落实不果断、制度落实不严，给医院造成负面影响者，扣10分。
(9)因误班，广播通知一次，扣科室治理分2分。
(10)给病人发生纠纷，扣科室治理分2分。
(11)不挂号到科室就诊看病，影响医疗秩序者，发现一人次扣执行科室5分。
(12)由于操作不当或错误操作造成仪器损坏者，给予肇事者以维修费用的2 倍罚款，并扣科室治理分10分。
(13)未经器材科许可，私自拆修仪器，扣治理分5分。
(14)未经医院同意，私自将仪器外借，罚款科室治理分5分.
(15)服务态度差，工作责任心差，病人或家属向医院反映，情况属实者：每人次扣科室治理分5分。
【医、技、药】
1、 公共走廊、非临床科室卫生应保持清洁，有纸屑、杂物、仪器上有较多灰尘，或被院首长点名指出者，扣科室2分。
2、 辅助科室收到标本后应及时检查报告，因未及时检查影响治疗时，扣辅助科室20分。
3、 辅诊科室在执行检查后，病房报告应在当天发出，门诊普通报告应在2小时内发出，急
诊报告应及时发出。否则扣2分。
4、 各种检查结果要真实可靠，否则，发现假报告一次扣20分。
5、 因辅助科室不认真检查，发出错误报告，造成误诊者，扣10分。
6、 发现有私自买药、卖药者，一次20分。
7、 严禁不开申请单私自免费检查，一经发现按所免金额的5倍给执行科室罚款并扣科室治理分10分。
8、 接到其它科室求助报告，应及时处理并给予答复，举报一次扣科室治理分3分。
【各种诊医疗指标】
门、急诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与确诊符合率等各种指标均应达到三等甲级医院标准，年终由网络中心进行统计，每种指标少一个百分点扣治理分2分。
医疗质量治理常用统计指标
1、入院断与出院诊断符合率 ≥ 95%
2、手术前后诊断符合率≥90%
3、临床诊断符合率 ≥90%
4、CT检查阳性率 ≥ 60%
5、大型X线机检查阳性率 ≥ 50%
6、磁共振检查阳性率 ≥ 70%
7、临床化学室内质控各项CV值 在答应误差范围内
8、细菌质控 达到规定标准
9、危重病人急诊抢救成功率 ≥ 80%
10、危重病人病房抢救成功率 ≥84%
11、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%
12、麻醉死亡率 ≤0.02%
13、门诊、急诊处方合格率 ≥ 95%
14、门诊病历书写合格率 ≥90%
15、甲级病案率 (无丙级病案) ≥ 95%
16、X线摄片甲片率 ≥ 40%
17、院内感染率 ≤ 10%
18、无菌手术切口感染率 ≤0.5%
19、编制病床使用率 85%-93%
20、平均住院日 ≤18天
21、年病床周转次数 ≥17次
22、万元以上医疗设备、仪器完好率 ≥95%
23、万元以上医疗设备、仪器使用时间 ≥ 30小时/周]
24、医务人员三基考核合格率 100%
25、调配处方出门差错率 <1/10000
26、灭菌制剂合格率 ≥ 90%
27、普通制剂合格率 ≥95%
28、B超、彩超检查阳性率 ≥ 30%
29、完成指令性任务 100%
30、差错、事故发生率 0
第二篇：2007年12月科室医院质量检查报告
院领导：
医务科于2007年12月18日至28日，按照例行工作安排，对住院部内
一、内
三、外
一、外
二、耳鼻咽喉、眼科、儿科、妇产科进行医疗质量检查。检查主要是以查看在架病历及科室管理记录为主。结合日常掌握的工作情况，现作简要小结。以加强科室业务管理、提高医疗质量、改善服务水平，杜绝医疗差错、事故的发生。检查情况如下：
第一、在架病历总的看来能及时书写，但有个别科室，个别医务人员未能及时完成。
1)其中儿科尤其突出，经查12月26日下午，儿科在床病儿76人，实际能查到书写病历计10份，其他病历均为空白，住院时间有一天、两天、三天的，同时大多数医嘱均为见习医师、实习医师下达，无上级医师签字。护士执行的是输液卡。
2)内一科重危病人多，均未见病危通知单，在床病人49，大部分完成较好，但个别医生仍不能及时完成入院记录及病程记录，阶段小结。
3)内三科12月18日在床34人，有少部分的病程记录未及时书写，有病危病人2人，告知病情作得不好。
4)外二科12月19日在院23人书写较及时，有个别未完成病程记录，无手术核准书。
1
5)外一科12月19日在床28人，有一例入院4天记录，有六例长时间无病程记录，有三例手术后无核准书。
6)妇产科12月26日在床病人22人，部分检查仅病历书写有两份，24日入院的产妇已作剖宫产无病历记录。
7)耳、鼻、喉、眼科病区，2007年12月26日在院病人8人，儿科病儿17人，病历书写较及时。
通过这些我们至少发现以下几个问题：
1、病历书写的及时性不够，虽然有的科室病人多，工作量大、是辛苦，但这都不是理由，一旦纠纷发生，没有过错亦应负责。隐患是太大了。
2、医患沟通太少，着重表现在重危病人的病情告知上，应及时告知病情，内一科在检查发现7个病危的病人均无病危通知书，在12月30日就出现因无病危通知书死亡后家属要说法的。医务人员在病情告知、治疗方案的选择、辅助检查的确定使用、药物的选择、是否请会诊、是否转院均应详实告知。
3、三级医师查房，手术分级管理有严重不足，通过查看病历可以看到上级医师查房是流于形式。病人入院后48小时上级医师或科主任应查看病人，检查是否明确诊断，检查项目是否合理、治疗原则、方案是否正确等。同时手术科室主任严把分级手术关，杜绝越级或越科目手术。
第二、科室管理记录本记录较差，有的是没有记录。有的是记录不全，还有的记录不规范。
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1、内一科：业务学习用圆周珠笔记录。交接班记录有缺。
2、内三科：危重病人记录不全，交接班记录有缺，查房记录成流水帐，没有一次查房作一次规范记录，而是记一段了事。
3、外一科：死亡讨论记录未记录完。
4、外二科：查房记录每月一次，太简单了。
5、妇产科：爱婴医院的有关资料较完善。
从这些情况可以看到部分临床主任重视病人的收容、治疗，轻视管理，忽视医疗质量核心制度的落实，留下医疗安全隐患。存在这些问题的原因可能很多很复杂，但可简化为：
1、领导重视不够或者是口头上提，落实下去，沉下去的工作少，发现问题及时纠正少，或追踪反馈的不够。
2、职能科室的工作力度不够，有客观因素，更有主观因素。缺少长效的、短效的制约机制，定期与不定期的监督不够，管理苍白无力。
3、临床科室在落实和管理上是脱节的，按照医疗质量管理核心制度的要求，在三级医生查房、手术分级管理上是该，也是可以把关的。我们现行的管理是各自为战，分配制约，缺少和谐的协作，有的中层干部工作量大，风险大，但管理力度却削弱了。
4、一线医务人员风险意识差，医疗安全这根弦没有崩紧，在三级医师查房，请会诊，请示制度的落实上不主动。出现具体的困难时不知道如何能真正解决问题和归避风险。个别医生有长期的丰富的临床救治能力，但在关键时缺少随机应变，有的做法太失水准，不能自
3
圆其说，再就是“三基”训练“三严”教育不够。
改进措施可以考虑如下几个方面：
1、继续扎实推进“医院管理年”的各项工作，依法执业，健全各项制度，认真落实医疗质量和医疗安全制度，加强医务人员“三基”、“三严”训练，提高服务质量水平。
2、改进管理模式，包括对病历质量的管理模式，在床病历的管理和归档病历的质控，以我院规行的方式，看起来好，听起来好，不易落实，不能兑现。可以考虑反聘退休专家对归档的病历进行质控的方法。考虑改进分配方式，不能以收治病人，业务收入等为分配的硬指标。而应将加强质控，以重点岗位、关键部门，高风险、高技术为分配侧重点，将中层干部，高年资专家从繁杂的病历书写中解脱出来，抓查房、抓手术、抓传、帮、带，科内也好协作。
3、以现实的教训教育医务人员，加大处罚力度，引起高度的警觉，增强医疗安全的意识，严谨工作作风，杜绝医疗事故的发生。
4、医院领导及职能科室的工作作风应积极改观，足踏实地，不能指手划脚，不能相互推诿，深入临床和一线医务人员一道，认真解决实际存在的问题，为一线创造好的工作环境和氛围。
以上建议妥当否，请批评指正。
医务科
二OO七年十二月三十一日
第三篇：开平医院医疗质量检查标准
为了加强了医疗质量安全的关键环节管理，杜绝医疗差错和事故的发生，结合本院实际情况，制定了10条患者安全目标考核评分标准。
1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2.提高病房与门诊用药的安全性。
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
4.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
5.严格执行手卫生与手术后废弃物的管理。
6.防范减少患者跌倒与压疮事件的发生。
7.鼓励主动报告医疗不良事件。
8、在门诊与急诊坚持首诊负责制等医疗核心制度的落实，不推诿病人。
9、在重症医学科严格执行岗位准入制度，全部医师和部分护理人员都在上级医院进修结业。
10、针对手术科室和麻醉科业务的复杂性和高风险性，我院建立建全了各种规章制度和措施，定期整改，以期降低医疗风险，保障患者安全。
第四篇：医院科室安全检查报告
安全隐患排查自查报告
新年将至，根据医院安全检查工作的要求，我科室为确保无火灾隐患，全面开展了排查隐患活动，现将排查情况总结如下：
1、思想上端正态度。全科室人员认清形势，吸取教训，牢固树立消防责任主体意识，切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，迅速行动，抓住重点，扎实开展科室安全大检查，不留死角。
2、加强安全意识教育。对科室成员进行了安全意识教育，集中学习医院的突发事件应急预案及处置、医院控烟计划，提高保护自救的能力。
3、开展火灾安全等隐患排查工作。积极配合医院要求进行科室内部安全隐患专项排查工作，查看了办公室内防火防烟设备设置，电源线路的使用及维护情况，烟头等易燃物，目前未发现异常。
4、加强安全使用电源设备。对科室成员进行了安全使用各种用电设施的培训，每天有专人负责检查和巡视，确保办公室和责任包干区无火灾安全隐患存在。并在下班前确保科室电源处在安全关闭状态，目前无异常发现。
第五篇：医院感染下科室检查通报
通报
2013年9月16日，院感科科长XXX携成员XXX下科室检查医院感染管理，现将各科存在问题进行通报： 手术室：
1. 感染性、损伤性器械上收桶未加盖，未标识; 2.医疗废物回收桶未摆放整齐;
3.开罐器、棉签、消毒剂开启时间未标注; 4.无菌物品未全部专柜存放;
5.压脉带未一人一用，用过的和未用过的未分开放置; 6.治疗盘上洁污不分;
7.急救设备不在备用状态(简易呼吸气囊)，急救用品不齐(开口器、舌钳等);
检验科：
1、布局不合理，尽量分区;
2、无拖把池，以后拖把由清洁工每次拿下来拖地，在洗手池上面安装毛巾分区使用挂钩。 内科：
1. 处置室地下太脏乱，有锐器散落在地上; 2.治疗室锐器盒未加盖; 3.消毒剂未标明开启日期;
4.液体配置以后要求把配置时间写上去，超过2小时不能用; 5.急救车以后要有标识; 肛肠科： 1.消毒剂未标明开启时间;
2.换药室无菌罐消毒不规范，未1对1消毒浸泡; 3.换药室治疗盘洁污不分; 妇产科：
1. 压脉带未1人1用，未洁污分开;
2.由于医院条件有限，产房洗手池放1把产房专用拖把。其余区域由清洁工每次拿下来拖地， 针灸科：
1.治疗室洗手池无脚踏式开关，无干手设施，以后改在推拿室洗手，治疗室洗手池做拖把清洗池和拖把毛巾放置处; 2.医疗废物乱丢(口罩); 3.锐器(银针)散掉在地上; 4.消毒剂未标注开启时间; 5.无菌物品未全部专柜存放; 6.推拿室床头柜太脏;
7.压脉带未1人1用，治疗盘洁污不分。 供应室：尽快备齐防护用品，在XXX处领取备用。
请各科室将以上存在问题及时进行整改，并认真进行自查，发现问题及时整改。对下次下科室检查时此次问题再次存在的要严厉进行批评。
医院感染管理科 2013年9月16日