中医院急诊科二甲复审
第一篇：中医院急诊科二甲复审
二甲中医院复审通过后个人总结(急诊科)
XX中医院二甲复审个人总结 (急诊科)
关于二甲医院评审的个人总结
XXX 本次二甲中医院复审对医院及我们个人都是一个考验，也是一个自我认识、成长和提高的过程。回忆整个过程，感触颇多，既有成功后的喜悦，也对自身存在的问题和不足深自反省。
自从王院长宣布迎接二甲复审以来，我们就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，特别是和XXX主任、XXX及白翠霞、XX等一起接受急诊科的筹备工作，感觉担子更大，但，我们都没有退缩，在郭主任饱满热情的带领下，我们全科人员积极努力、加班加点，让急诊科从无到有、让各项科室资料完备，严格以二甲规定的标准、要求来规范我们的日常工作。
工作中，最让我感动的是X主任和XXX护士长的努力，经常加班加点到深夜，特别是XXX，在评审前最后几天，经常晚上宿住在科室，以做最后的努力。X主任自述，体重下降20多斤，经常感觉不舒服，因为这个，还专门检查了一次。他们这样饱满的热情，让我们更加团结和努力，对复审通过更加自信满满。
最终，在大家努力下，急诊科在最终的评审中获得专家认可，受到专家的好评，无论护士准备的抢救药品、医院感染、急救知识及准备、抢救器械及物品的准备及维护等等，各个方面都做的非常满意。特别在
1 XX中医院二甲复审个人总结 (急诊科)
对“临床类别执业医师”访谈、及对急诊科技术操作考察中(专家让描述)，自己有幸参与，并且过程非常顺利，让专家感到非常满意，对医院顺利通过复审，尽了自己的一份力量。
当然，在复审过程中，认识到很多不足之处。比如，由于加班加点比较繁忙，有时候会产生一些厌倦的情绪和怨言、或者有厌战的情绪等，但是，在全科人员帮助和自己反省下，还是顺利度过了心理难关。作为一个西医学习中医的人员，对中医理论的认识和掌握还是非常欠缺的，但是，医院再次给了我们一个机会——将有可能跟着XXX主任继续学习中医理论和知识(师带徒项目)，如果有幸通过遴选，自己将加倍努力，以期有所成就。另外，对急诊科的某些疾病和急救知识还需要完善，对急诊器械的操作、比如呼吸机及电除颤等的操作还有待加强。
在今后的工作中，我会以此次检查标准为准绳，严格要求自己;对过程中的某些不足，积极的改进，时刻以二甲中医院的标准要求自己。如若如此，在今后的定期复审中，就可举重若轻，更加游刃有余。当然，严格的要求、提高自己的业务能力，也是对病人的负责啊。
2013-12-21
第二篇：急诊科各级医师岗位职责——中医院二甲复审
所有制作120*70CM ,长120,宽70 急诊科主任岗位职责
1.在院党委、院长领导下,负责急诊科医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。
2.负责制定业务技术建设规划、工作计划和医疗护理质量监控方案,并组织实施,定期检查和总结。
3.负责组织并参与急诊伤病员的诊治、危重患者的抢救、复苏与监护,适时组织院前急救。
4.组织指挥大批创伤、中毒等重大急诊病人的救治,并及时向医务部(处)和院领导报告。
5.经常检查急救药品、器材的使用、管理情况。
6.参与组织院外急救小组,指定车辆,配齐药品器材,放在固定位置,随时处于应急状态。
7.负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训,并担任教学。
8.引进国内外先进技术,开展新业务和科学研究,及时总结经验,撰写学术论文。
9.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规,经常进行安全教育,严防事故、差错。
10.加强精神文明建设和医德医风教育。掌握所属人员思想情况、业务能力和工作表现,提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。 急诊科副主任在急诊科主任领导下进行工作,按分工履行主任职责的相应部分。
急诊科(副)主任医师岗位职责
1.在科主任领导下，负责指导并参与急诊抢救、教学和科研工作，严格执行各项医疗制度。
2.每周查房1-2次，并亲自参加指导急症危重症病人的诊断、治疗与抢救，解决本科复杂、疑难技术问题和死亡病例讨论和会诊。 3.指导下级医师做好各项医疗工作，提高专业理论、技术操作和解决较复杂疑难技术问题的能力。
4.承担临床教学工作及进修、实习医师的培训工作。 5.定期参加专家门诊。
6.掌握国内外先进诊疗技术，开展科学研究，中西医结合，及时总结经验，撰写学术论文。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规范。 8.严格执行传染病报告和管理制度。
副主任医师参照主任医师执行，参加急诊值班工作.
急诊科主治医师岗位职责
1.在科主任领导下，具体负责本科的急诊诊疗工作以及复杂、危重病人的抢救工作。急诊组长由主治医师以上人员担任。
2.有留观病人的科室，主治医师每日上午查房一次，下班前巡视一次，并向值班医师交待注意事项。
3.每月底召集下月急诊医师会议，总结本月工作，提出要求，对新到急诊科的医师要加强指导和帮助。
4.坚守工作岗位，因事离开需向值班医师和护士告知去向，并保证抢救病人时5分钟内到位。
5.在班期间，主持危重病人抢救、会诊，指导下级医师工作。 6.遇有危重疑难病人，需及时向科主任请示汇报，凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，及时向院总值班或有关部门汇报。 7.积极预防医疗事故和严重差错，一旦发生问题应积极处理，并立即报告科主任及医务处。
8.经常检查本科室抢救器材(每周至少一次)，如有损坏及时提出修理、补充或更新。
急诊科住院医师岗位职责
1.在科主任领导和上级医师的指导下进行工作。
2.参加急诊接诊、检诊、诊断、急救处置和出诊工作;实行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单,及时做好各种登记和统计工作。
3.遇有疑难、重症病例,应及时报告上级医师或召请科间会诊,共同完成检查、救治工作。
4.负责分管留观病房伤病员,书写留观病历和病程记录,严密观察病情变化,及时进行诊治及抢救工作。
5.在重大抢救或抢救中遇到困难时,应及时向上级医师和医务部报告,发现传染病时,应按规定立即向有关部门报告,并采取相应措施,进行消毒、隔离。
6.需急诊手术的伤病员,负责术前准备并护送到手术室。 7.参加临床教学,指导进修,实习医师的工作,修改和审签其书写的医疗文书。
8.学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术,开展新业务,新技术及科研工作,不断 总结经验,撰写学术论文。 9.参加急诊科值班。
急诊科工作制度
1.急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。
2.医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。 3.认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
4.严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。 5.抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。
6.保持急诊手术室清洁，严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。
7.加强观察病人的管理、观察病人留观时间一般不超过3天。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。 8.工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、尽心尽责地为群众服务。
9.保持环境清洁、室内安静、秩序良好。做好健康教育、计划生育、科普知识的宣传工作。
10.加强安全管理。遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等即时向有关领导、部门报告。
第三篇：急诊科二甲复审实施方案和步骤
一、实施方案
(一)成立急诊科二甲复审工作小组，明确复审中的工作任务，确保我科各项复审工作落到实处。
(二)在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行一次专题学习，使本科工作人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
(三)按医院要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科主任及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和医务科负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
(四) 按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起急诊科工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。
二、实施步骤
(一)3月26日
成立二甲复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。(职责分工详见附表)
(二)3月27日~3月31日
根据评审标准要求，整理出所需准备材料(包括各种挡案夹、记录本及其他材料)，并制定出各自阶段性目标。
(三)4月1日-4月9日
召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
(四)4月10日~4月30日为全面规范阶段
1、完善医疗管理与质量持续改进各项医疗工作计划及实施方案，
2、完善急诊科各项医疗管理制度。
3、修订急诊科常见各种医疗技术操作规范流程与医疗服务规范。
(五)5月1日~5月31日为全面实施阶段
1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。
(六)6月1日~6月30日为自查阶段
1、科室二甲复审小组人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。
3、出现的问题及时整改，并做好记录。
(七)7月1日~8月331日为整改提高阶段 针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。
(八)9月1日~12月31日迎接复审阶段
认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。
2014年3月24日
第四篇：医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。(★) 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的>3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。 a.没有达到 3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。(★) 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b.对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发(2008)18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 (已下载) b.具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ??? 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。(咨询王园媛，省立医院，对口支援)院工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。(★) a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 (2)开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。???? 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ????2.3.4.2 【C】对急性创伤、 急 农药中毒、 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、 急 急性心肌梗死、 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持(已下载)见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。(★) 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 ( 已下载) 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。(有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定)疗风险等具有知情选择的权 b.落实。(病案中的知情同意书)利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。(★) 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现(不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录) 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。(07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要) 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。(在病案中充分体现)(知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。)
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有监督改进措施。(病案检查中体现) 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 (01)2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。(试行)》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。(六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度)制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。(电梯内)一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。(24小时通畅2166)投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。(★) a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。(1.4月份) b.教育培训考试。(院长培训班) c.奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。(见医疗纠纷投诉接待与处理程序) 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。(见医疗纠纷投诉接待与处理程序) 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处置机制。(见医疗纠纷投诉接待和处理程序) 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。(医务处对面会议室。) 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。(1月份，4月份，少7月份) 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 ，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 已下载 见补充材料 (患者实施正确的操作。 ★) 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，
并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b.没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。(★) a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》 (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓 名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年 龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施(手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊) 2.手术核查手术风险评估执行率≥95。 a.查手术病案 已达标(具体体现在病案中院感调查表) 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.术前病案检查及反馈(01.以及报送考评办扣款材料)3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。(★) 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。 a.手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。 a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。 a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。(★) “危急值”。 a.抽查医技科相关人员(通知各科)10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录(通知各科) 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案(通知各科) 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理(详见各科室报告流程)3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全(不 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良)事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。(★) b.报告流程(08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案) 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全(不良)事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
第五篇：二甲医院复审考核细则目录
目 录
第一章 医院功能任务 ..................................... ....................... 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求. ........... 1
(院办室牵头，医教科、护理部参与)
二、科学规范的内部管理机制............................................ ............ 4 (院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与)
三、承担政府指令性任务............................................. ............... 7 (院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与)
四、应急管理..................................................... ................. 9 (医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与)
五、临床医学教育及科研............................................. .............. 12 (医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与)
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源. .......... ................... 14 (医教科牵头，院办室参与) 第二章 医院服务 ............................................................... 17
一、预约诊疗服务......................... ......... ............................ 17 (市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)
二、门诊流程管理......................................... ........................ 19 (门诊部牵头，医教科参与)
三、急诊绿色通道管理........................................ ..................... 21 (医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)
四、住院、转诊、转科服务流程管理..................... ............................. 27 (医教科牵头，各临床科室、护理部参与)
五、基本医疗保障服务管理................................... ...................... 29 (医保办牵头，信息科参与)
六、保障患者合法权益................ ..................... ....................... 30 (医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)
七、投诉管理............................................ ....................... 32 (客户服务中心牵头，医教科参与)
八、就诊环境管理.......................................... ....................... 34 (市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与) 第三章 患者安全 ....................................... ........................ 36
一、确立查对制度，识别患者身份................................ .................... 36 (门诊部、急诊科及各临床科室牵头)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤........... ................... 38 (急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误. ....................40 (各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求................................... 42 (院感办牵头,护理部、医教科参与)
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全........................... .................. 43 1 (药剂科牵头，各临床科室参与)
六、临床“危急值”报告制度.................................... ................... 45 (各医技科室牵头，医教科、信息科参与)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生............. .......................... 46 (护理部牵头，各临床科室参与)
八、防范与减少患者压疮发生....................................................... 47 (护理部牵头，各临床科室参与)
九、妥善处理医疗安全(不良)事件................................................... 48 (医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)
十、患者参与医疗安全............................................................. 50 (门诊部、各临床科室牵头，医教科参与) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................................ 51
一、医疗质量管理组织............................................................. 51 (医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)
二、医疗质量管理与持续改进............................ ........................... 54 (医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)
三、医疗技术管理....................................... .......................... 58 (医教科牵头，各临床科室、病案室参与)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进........................................... 61 (医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)
五、住院诊疗管理与持续改进...................................................... 64 (各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)
六、手术治疗管理与持续改进........................ ............................... 71 (各相关手术科室牵头，医教科参与)
七、麻醉管理与持续改进............................... ............................ 76 (麻醉科牵头，医教科、血库参与)
八、重症医学管理与持续改进.................. .............. ...................... 82 (医教科牵头，ICU参与)
九、感染性疾病管理与持续改进..................................................... 86 (医教科牵头，院感办、感染科参与)
十、中医管理与持续改进................................. .......................... 90 (中医科牵头，药剂科，中药房参与) 十
一、康复治疗管理与持续改进........................... .......................... 92 (康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与) 十
二、疼痛治疗管理与持续改进............................. ....................... 95 (各临床科室牵头，医教科参与) 十
三、精神科疾病的管理与持续改进........................ ......................... 97 (内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与) 十
四、药事和药物使用管理与持续改进.............................................. 101 (药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与) 十
五、临床检验管理与持续改进.....................................................113 (检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与) 十
六、病理管理与持续改进....................................... ................. 122 (病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与) 2 十
七、医学影像管理与持续改进.................................................... 131 (放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与) 十
八、输血管理与持续改进................. ..................................... 135 (血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与) 十
九、医院感染管理与持续改进.................................................... 143 (院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与) 二
十、血液净化管理与持续改进.................................................... 150 (血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与) 二十
一、医用氧舱管理与持续改进................ ................................ 157 (设备科牵头) 二十
二、其他特殊诊疗管理与持续改进.. .... ... ................................... 161 (门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与) 二十
三、病历(案)管理与持续改进...................... ...... ..................... 165 (病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与) 第五章 护理管理与质量持续改进 ....................... ........................ 171
一、确立护理管理组织体系................................. ....................... 171 (护理部牵头)
二、护理人力资源管理............................................................ 174 (护理部牵头，院办室、各临床科室参与)
三、临床护理质量管理与改进..................................... ................. 178 (护理部牵头，各临床科室参与)
四、护理安全管理.............................................. .................. 183 (护理部牵头，各临床科室参与)
五、特殊护理单元质量管理与监测... ............................................... 185 (护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与) 第六章 医院管理 ....................................... ....................... 190
一、依法执业.................................................................... 190 (院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制................................... 193 (院办室牵头，各职能科室参与)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划... ................... 196 (院办室牵头，各职能科室参与)
四、人力资源管理........................................... ..................... 198 (院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)
五、信息与图书管理.......................................... .................... 202 (信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)
六、财务与价格管理............................................ .................. 206 (财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)
七、医德医风管理............................................ .................... 211 (纪检办牵头，医教科、护理部参与)
八、后勤保障管理............................................ .................... 213 (总务科牵头，保卫科参与)
九、医学装备管理.......................................... ...................... 219 (设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与) 3
十、院务公开管理............................................ .................... 224 (院办室、市场部牵头) 十
一、医院社会评价............................................ .................. 226 (市场部牵头) 第七章 日常统计学评价 .............................. ......................... 227
一、医院运行基本监测指标 ................................. ...................... 228 (财务科牵头，信息科参与)
二、住院患者病种监测指标 .................................... ................... 230 (病案室牵头)
三、单病种质量指标 ......................................... .................... 245 (医教科、护理部牵头)
四、重症医学(ICU)质量监测指标 .................................. ................ 252 (医教科牵头)
五、合理用药监测指标 ........................................................... 257 (药剂科牵头，医教科、信息科参与)
六、医院感染控制质量监测指标 ...................................... ........... 261 (院感办牵头)
附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 .................................... 266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目....................... .................. 276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表 .... ...................... ............... 279