脱贫攻坚入户调查问卷
第一篇：脱贫攻坚入户调查问卷
2020脱贫核查入户调查问卷
______市_______县(市、区)_______镇_______村______组
行政村属性：______①贫困村;②深度贫困村;③出列村;④非贫困村。
户属性：_______①贫困户;②返贫户;③脱贫户;④非贫困户。
调查对象姓名：____________。对象属性：_______①户主;②配偶;③子女;④其他。
调查日期：2019年____月____日
调查员签字：____________________________
1.在调研户核查的扶贫政策和项目(2019年启动实施延续到2020年和2020年启动实施的政策项目)是：___________①饮水安全;②产业扶贫(含资产收益扶贫);③就业扶贫;④易地扶贫搬迁;⑤农村危房改造;⑥健康扶贫;⑦教育扶贫;⑧生态扶贫;⑨金融扶贫;⑩综合保障脱贫;⑪其他政策和项目，具体是_______________________________________。
2.如调研户正在享受或2020年还享受了其他政策项目扶持，分别是：一是_____政策/项目;二是____政策/项目;三是____政策/项目。(空格处从第1题选项中选择填入)
3.结合全县政策落实安排和项目实施方案，核查调研户政策落实和项目建设是否完成预定进度目标任务：_________?①是;②否。如否，是哪些?__________、__________、__________。
(以下问题填写说明：1.主要根据核查组选定抽查的政策项目进行填写;2.如发现调研户还享受其他重要政策项目，由调研员结合抽查需要选择进行调查填写;3.如发现调研户享受政策项目不在本问卷选项范围内，由调研员自行考虑提出问题进行调查;4.问卷填写要考虑抽查政策项目实施方案确定的预定工作进度完成情况)
4.饮水安全保障
根据中国水利学会发布的《农村饮水安全评价准则》，和我省2018年底在水利部备案的自定评价标准细则进行判断，调研户饮水安全是否实现?_____①是;②否。
5.产业扶贫支持
(1)对照考核要点，核查调研户是否有常年在家成年普通劳动力和技能劳动力?_____①是;②否。在居住地是否进行家庭生产经营活动(包括农业和非农业)_____①是;②否。
(2)如产业扶贫支持是直接获得生产补贴。你家补贴资金是否拿到?______①是;②否。补贴资金是否用于家庭生产经营活动?_____①是;②否。如是，补贴用在了哪些方面?___________、___________、______________。补贴对你家发展产业、增加收入是否有帮助?____①是;②否。如否，原因是：__________________________________________。
(3)如产业扶贫项目是政府扶持资金入股合作社(企业)。你家入股多少钱?_________元。得到了什么好处(可多选)?________：①加入了合作经营;②享受了分红;③参加了基地生产;④在合作社(企业)打工挣工资;⑤为合作社(企业)提供原料或产品;⑥与以往没什么变化。
(4)如产业扶贫项目是用政府扶持资金支持合作社(企业)，调研户只享受分红。你家分红是多少?_______元;调研员测算占政府扶持到户资金的比重大约是：_____%;分红有没有拿到手?______①有;②没有;③还没到分红时候。
(5)如产业扶贫项目是资产收益性扶贫。核查调研户是否应该享受?____①是;②否。如是，收益是否落实?____①是;②否;③还没到受益时候。
6.就业扶贫帮扶
(1)对照考核要点，核查调研户是否有成年普通劳动力和技能劳动力?_____①是;②否。
(2)如就业扶贫措施是技能培训或务工培训。你家是否有人参加了培训?_____①是;②否。有什么效果?_______(可多选)①改进了家庭生产经营;②实现了务工就业;③开始了创业;④与以往没什么变化。
(3)如就业扶贫措施是务工就业扶持(含公益性岗位、扶贫车间、外出务工和本地就业等)。你家是否有人在政府帮助下实现了就业?______①是;②否。就业形式是?_____①固定就业，按时领工资;②临时就业，有活就干，没活不干。收入是否有明显变化?_____①是;②否。如否，原因是___________________。
7.易地扶贫搬迁项目
(1)对照考核要点，核查调研户是否符合易地扶贫搬迁扶持条件?_______①是;②否。
(2)调研员核查调研户搬迁方式：_____①原址重建;②分散安置;③集中安置。
(3)调研员核查调研户搬迁房面积是否超过人均25平?___①是;②否。
(4)你家搬迁政府补了多少钱?__________元。自筹了多少?______元。自筹来源是：____①银行贷款;②向亲戚朋友借的或凑的;③家里积蓄;④向别人借的钱(含高利贷)。调研员测算外借资金占自筹总额的比重大约是多少?______%。
(5)如已入住。你家搬迁后政府有什么后续帮助?____①提供了务工就业帮助;②帮助发展了种植业、养殖业;③其他：______________________;④没有后续帮助。搬迁后，你家生产生活有什么变化?(可多选)_________①家庭生产经营情况变好了;②就业务工状况变好了;③就学就医条件变好了;④饮水交通用电等基础设施条件变好了;⑤和以前没多大变化;⑥适应不了，主要还是回原住址生产生活。目前，还有什么特殊困难?_______________________________________。
8.农村危房改造项目
(1)对照考核要点，结合《农村危险房屋鉴定技术导则(试行)》有关危房改造文件规定，核查调研户是否属于4类对象：_____①是;②否。调研户是否纳入易地扶贫搬迁扶持范围：_____①是;②否。
(2)改造前，政府对你家房屋是否做过安全性鉴定?_____①是;②否;③不知道。你家改造前的房屋危险等级是：______①A级;②B级;③C级;④D级;⑤不知道。
(3)你家危房改造的方式是：_______①政府或村里安排的集体公租房、其他人的闲置农房或村集体的公房(特困户住房);②对房屋危险的地方进行了加固修缮(C级);③重建了新房(D级)。
(4)如是重建新房，对照文件规定，核查新房面积是否符合规定____①是;②否。
(5)对照文件规定，核查调研户改造后的房屋是否有达标验收证明______①是;②否。调研员目测，改造后房屋是否仍然存在安全问题：______①是;②否。
(6)你家改造房屋政府补贴了多少?_______元。自筹了多少?______元。自筹的来源是：___________①银行贷款;②向亲戚朋友借的或凑的;③家里积蓄;④向别人借的钱(含高利贷)。调研员测算外借资金占自筹总额的比重大约是多少?______%。
9.健康扶贫政策
(1)你家所有人是否都参加了基本医疗保险和大病保险?____①是;②否。如参加，是否获得政府保费补贴?______①是;②否。
(2)如2020年有家庭成员就医治疗符合大病保险条件，大病保险有没有报销?_____①有;②没有。如有报销，调研员通过县里相关部门核查，大病保险起付线、报销比例等方面倾斜政策是否落实?______①是;②否。
(3)如家庭成员患重特大疾病2020年进行了治疗，核查相关医疗救助政策是否得到落实?______①是;②否。
(4)如家里有符合大病集中救治条件成员，核查是否获得大病集中救治?______①是;②否。
(5)如家里有重点传染病、地方病患者，且符合综合防控条件，核查是否获得综合防控救治?_______①是;②否。
(6)如家里有慢病患者，且符合签约服务管理条件，核查是否有签约服务?______①是;②否。签约医生是否提供过相关医疗服务?_____①是;②否。是否有慢病卡?_____①是;②否。慢病合规药费是否享受了补助?_____①是;②否。如否，原因是_______________________________________________________。
(7)如家里有成员在2020年住院治疗，则核查县域内定点医疗机构先诊疗后付费、一站式结算是否落实?______①是;②否。
10.教育扶贫政策
(1)对照考核要点，核查家里是否有义务教育阶段学生?_____①是;②否。如有，你家孩子2020年上学享受过哪些扶持政策?______(可多选)①免费营养餐;②寄宿补贴;③其他___________;孩子上学目前还有什么困难?_________________;如孩子目前辍学，原因是什么?________。①家庭负担不起;②不想上学，自己放弃;③身体条件不允许;④其他：_____________。
(2)如家里有义务教育阶段以外的在校学生(包括学前教育)。你家孩子2020年上学享受过政府的哪些扶持政策?___________(可多选)①助学贷款;②教育补助或补贴;③免除学杂费;④其他_______________。每个孩子是否都享受到了扶持?______①是;②否;③部分享受。
11.生态扶贫政策
(1)你家参加的生态扶贫项目带来了什么好处?_____①改善了家里的生产经营条件;②获得了打工机会;③增加了家里的收入;④其他:___________________________________________;⑤没有什么好处。
(2)如调研户符合生态综合补偿和生态保护奖励政策条件，调研员核查相关补偿和奖励是否落实?______①是;②否。
12.扶贫小额贷款支持
(1)对照考核要点，核查调研户是否应该获得贷款?____①是;②否。
(2)核查调研户贷款是否低于5万元?______①是;②否。贷款期限是否超过3年?____①是;②否。
(3)你家贷款是否需要抵押或担保?_____①是;②否。贷款利率是多少?_______。调研员核实是否是基准利率?______①是;②否。你家贷款是否支付过利息?______①是;②否;③还没到付利息的时候，不清楚。
(4)你家贷款干什么用了：________①家庭生产经营;②给政府安排的企业或合作社用了;③盖房子;④看病;⑤用在家里其他开支上了。如选②，你家是否知道贷款发放和还款情况?______①是;②否;得到了什么好处?_____①每年分红;②家里有人在企业务工;③给企业提供产品或原料;④原来说有好处，但是没见着;⑤没好处。
13.综合保障脱贫政策
(1)对照考核要点，核查调研户家里是否有应该获得保障脱贫政策支持的人口?______①是;②否。
(2)如家里有完全丧失劳动能力或部分丧失劳动能力且无法依靠产业帮扶脱贫的贫困人口，核查是否获得低保兜底保障扶持?____①是;②否。
(3)如家里有符合条件的老人，核查政府是否代缴城乡居民养老保险费帮助其参加养老保险?_______①是;②否。
(4)如家里有遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或奇特特殊原因导致基本生活陷入困境的人口，核查是否落实临时救助?_______①是;②否。
(5)如家里有无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人，或七法定义务人无履行义务能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人，核查是否落实特困人员救助供养政策?_______①是;②否。
(6)如家里有残疾人，核查困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补贴、救助供养政策规定是否落实?_______①是;②否。
14.驻村帮扶
2020年，驻村工作队对你家提供了什么帮助?(可多选)__________①宣传政府的政策和项目;②帮助争取政策、项目和资金支持;③帮助落实政策和实施项目;④慰问看望;⑤捐款捐物;⑥其他帮扶措施：_____________________________________;⑦没什么帮助。
15.干部结对帮扶
2020年，你家的结对帮扶干部给了你家什么帮助?(可多选)：_______①帮助种养经营;②帮助外出打工和就业;③帮助盖(修)房子;④帮助看病;⑤帮助孩子上学;⑥帮助获得各种救助;⑦走访慰问送钱送物;⑧其他帮扶措施：_____;⑨没什么帮扶。
调研员作出判断：
1.政策项目扶持对象是否精准?_________①是;②否。
2.政策项目扶持是否具有针对性?_________①是;②否。
3.政策项目扶持是否产生了实效?_________①是;②否。
4.政策项目扶持是否存在拔高或降低帮扶标准问题?_____
①是;②否。
第二篇：脱贫攻坚在路上 入户走访暖人心
为全面摸清脱贫摘帽短板底数，精准锁定目标任务，打牢脱贫攻坚基础，3月14日下午，幼儿园10名党员骨干教师，来到了**镇右文社区，开展了为期6天的拉网式精准摸排。
精准摸排
按照计划分组，社区工作人员和幼儿园教师分六个小组，5天内走访了右文社区18个村民小组的803户农业户，其中建档立卡户22户(未脱贫4户)。
在农户家中，我们围绕“两不愁三保障”的要求，对标对表详细地核实每一户农户的家庭人员结构、收入来源、教育保障、养老保障、安全饮水保障、产业情况等信息，对漏填、缺失、变更的信息进行核实、完善，以保证“精准扶贫”工作的准确性。也同农户聊聊时下的大政方针，感受得出来，农户对党、对政府心怀感激，他们质朴的话语，让我们暖心，感觉到尽管每天紧锣密鼓的行程直到夜幕降临才画上句号，我们每天带着倦意踏上回程都是值得的。
扶贫励志
在调查过程中，经常会有老人家说起家人病患严重、生活困难的时候不禁流下眼泪，他们说幸好党和政府给予帮助和关心，他们才看到了生活的希望，现在他们相信生活肯定会越来越好!
记得2016年1月，第一次到右文社区二甲村民小组建档立卡户张**家时，因其身患心脏病多年，女儿又读高中，家中非常困难，主房只有一层。但她从未因为困难而放弃对美好生活的追求，“自己家是建档立卡户，心里是难过的。别人愿意帮我，我不能让人家失望!”她不等不靠，一边治病好，一边自力更生，从摆摊卖豆粉，到丈夫外出打工开始，一步一个脚印，生活正越来越好，如今已摘除了贫苦户的“帽子”。2018年3月15日，再次来到李会娟家中，首先映入眼帘的是一间二层楼的砖混平顶房，院场干净整洁，好一个温馨舒适的农家小院。“党的政策好，我依靠政府，政府在生活上关心我们，我要用双手过上自己想要的好日子。”
来到右文社区陈家村民小组，81岁的李**在和我们交谈过程中一直说着感谢政府的心里话，说自己虽然老了，不能在外面打工，就种好菜园，然后卖菜贴补家用。多么淳朴自强的老人啊，不是一味的靠政府帮助，而是靠着自己长满老茧的双手自食其力。一个个鲜活感人的故事，让我们每一个成员更加体会到这次专项行动的重要性，全面建成小康社会一个不能少，共同富裕路上一个不能掉队。
2018年3月
第三篇：最全脱贫攻坚访谈问卷
表1—1
县干部、党代表、人大代表、政协委员、部门负责人政策培训材料
1.县里贯彻中央、省、市关于打赢脱贫攻坚战的决定及有关脱贫攻坚政策落实情况(制定出台了哪些政策，采取了哪些措施以及落实情况、产业扶贫、易地搬迁、生态补偿、教育扶贫、社会保障兜底“五个一批”、基础设施建设、劳动力转移就业及贯彻落实云南省健康扶贫30条措施推进情况)
。
2.落实脱贫攻坚责任制情况：
(1)县、乡、村各级领导及行业部门脱贫攻坚责任体系建设和落实情况如何?
。
(2)是否制定行业扶贫考核办法对行业部门履行脱贫攻坚职责进行考核?
。
(3)是否按规定报送脱贫攻坚报告，内容有哪些?
。
(4)在压实责任、合力攻坚方面，你部门承担了什么职责?如何去落实?
涉及你部门的脱贫攻坚指标有哪些?制定了哪些行业扶贫攻坚措施?实施了哪些项目?推进情况如何?
。
(5)是否制定对乡(镇)党委和政府扶贫开发工作成效考核办法并进行考核?
。
3.县级各部门是否都有结对帮扶任务?是否帮助挂钩的贫困村制定脱贫攻坚计划方案?贫困户结对帮扶是否做到全覆盖?是否针对致贫原因做到因户因人村精准施策?
。
4.你县(区)脱贫攻坚资金收入、整合、使用情况?是否建立脱贫攻坚项目库?是否制定统筹整合使用涉农资金方案和资金管理办法?整合资金遇到主要问题有哪些?进一步加强扶贫资金监管有什么意见建议?
。
5.你县(区)有多少个贫困乡镇?多少个贫困村?贫困人口有多少户多少人?分别占全县乡镇、行政村的百分之几?2017年末全县贫困发生率是多少?导致你县(区)贫困的主要原因是什么?
。
2016年末有多少建档立卡贫困人户口?2017年脱贫出列多少乡、多少村、多少户多少人?在开展脱贫攻坚工作，特别是实现“两不愁、三保障”难度最大的问题和困难是什么?
。
6.你县(区)贫困对象动态管理工作是如何实施的?遇到的主要困难和问题是什么?是否还存在识别和退出不精准的问题?是否存在弄虚作假、优亲厚友，不作为、乱作为、做事不公的现象?针对存在的问题和困难，你们是如何解决的?
。
7.脱贫攻坚政策举措落实过程中，存在的形式主义和官僚主义方面的突出问题有哪些?有什么意见建议?
。
8.对中央、省、市政策(包括行业扶贫政策)的看法
改进建议
。
9.如期实现脱贫攻坚目标还需要解决的问题
主要困难是
解决问题的举措
表1—2
乡镇、村干部政策培训材料
(一)主要措施
1.乡镇落实脱贫攻坚责任制情况：(1)是否与县(区)委、政府签订脱贫攻坚责任书?
。
(2)是否按规定报送脱贫攻坚报告，内容有哪些?
。
(3)是否贯彻落实脱贫攻坚期间内贫困乡(镇)党政正职保持稳定?
(4)乡(镇)党委和政府是否制定本乡(镇)脱贫攻坚规划和脱贫计划?是否指导村“两委”落实村级脱贫攻坚规划和计划，做到乡有线路图、村有作战图?
。
(5)县(区)是否组织对乡(镇)进行扶贫开发成效考核?是否对贫困乡、贫困村和贫困人口退出开展检查考核?
2.2017年以来，你们乡(村)实施了哪些扶贫项目?安排了多少项目资金?推进落实情况如何?
。
比2016年有变化的
扶贫项目资金是否进行过公告公示?
。
3.你们乡是否属于贫困乡?有几个贫困村?贫困人口有多少户多少人?你们乡贫困的主要原因是什么?在过去一年里是否开展过贫困对象动态管理?工作程序和标准是如何把握的?脱贫了多少户多少人?出列了几个村?新识别纳入多少户多少人?返贫多少户多少人?不精准剔除多少户多少人?贫困对象动态管理工作是否存在弄虚作假、优亲厚友、办事不公的行为?贫困识别、动态调整操作过程中遇到的问题
采取的解放措施
。
4.你们村是否属于贫困村?贫困人口有多少户多少人?你们村贫困的主要原因是什么?在过去一年里是否开展过贫困对象动态管理?工作程序和标准是如何把握的?脱贫了多少户多少人?新识别纳入多少户多少人?返贫多少户多少人?不精准剔除多少户多少人?贫困对象动态管理工作是否存在弄虚作假、优亲厚友、办事不公的行为?贫困识别、动态调整操作过程中遇到的问题
采取的解放措施
。
5.你乡(村)驻村扶贫工作队有多少人?他们为村里做了些什么事?
你认为有些什么效果?
对他们的工作还有些什么建议?
6.你乡(村)有哪些几个单位结对帮扶?过去一年里他们为村里做了什么事?你认为有没有成效?对他们的工作还有些什么意见建议?
。
7.你们乡(村)实现产业扶贫中，动员贫困群众参与措施
8.你们乡(村)是否实施过水、电、路等基础设施建设项目?项目是否已经完成?群众反映如何?
。
9.你们乡(村)农村危房改造和易地扶贫搬迁整改是否落实到位?2016、2017年搬迁任务是否能够按时完成?脱贫户是否已全部搬迁入住?
。
10.你们乡(村)是否存在义务教育阶级辍学学生?建档立卡高中及以上学生是否得到政府资助?各阶段补助标准是多少?
11.建档立卡贫困户是与龙头企业、专业合作经济组及种养大户建立紧密的利益联结关系?每年能够得到多少分红?未建立利益联结关系的建档立卡贫困户还约有多少?此方面临时的主要问题
下步有什么打算?
12.推进建档立卡贫困户转移就业的举措有：
13.村集体经济收入来源有哪些?每年收入多少?下步有什么打算?
14.贯彻落实《云南健康扶贫30条措施》情况(政策宣传、落实贫困户医疗保险保费由国家全额补助情况，家庭医生签约服务情况、患大病人员医疗救助和兜底保障等情况)
15.未纳入建档立卡管理的农村低保户、特困人口、残疾人家庭在住房、就学、就医、产业就业方面有什么保障措施
(二)意见建议
16.脱贫攻坚政策举措落实过程中，存在的形式主义和官僚主义方面的突出问题有哪些?有什么意见建议?
17.对中央、省、市、县政府的看法
改进建议
18.如期实现脱贫攻坚目标还需要解决的问题
主要困难是
解决问题的举措
表1—3
驻村工作队员含第一书记政策培训材料
(一)主要措施
1.请你谈谈你所在村的基本情况。2017年末全村还有多少建档立卡贫困人口?你认为导致贫困群众困难的主要原因是什么?村里的主要产业有哪些?在保障贫困群众实现“两不愁三保障”方面做了哪些事?
2.2017年以来，你们乡(村)实施了哪些扶贫项目?安排了多少项目资金?推进落实情况如何?
比2016年有变化的
扶贫项目资金是否进行过公告公示?
3.你是否清楚建档立卡贫困人口动态调整的程序和标准?2017年脱贫了多少户多少人?新识别纳入多少户多少人?返贫多少户多少人?不精准剔除多少户多少人?动态管理工作中是否存在弄虚作假、优亲厚友、办事不公的行为?贫困识别、动态调整操作过程中遇到的问题主要有哪些?
4.你们在驻村期间做了些什么工作?碰到过什么问题?你们是如何去解决的?建档立卡贫困户是否结对帮扶全覆盖?因户因人因村制定帮扶计划、落实帮扶措施是否到位?
5.建档立卡贫困户对贷款需求
(大或不大)，是否都能享受到扶贫小额信贷政策
(是或否)。
6.你所在村是否实施过水、电、路等基础设施建设项目?项目是否已经完成?群众反映如何?
7.你所在村农村危房改造和易地扶贫搬迁整改是否落实到位?2016、2017年搬迁任务是否能够按时完成?
8.你所在村是否存义务教育阶段学生辍学情况(特别是建档立卡家庭学生)，采取了哪些措施
9.你所在村推进建档立卡贫困群众转移就业的措施有哪些?
10.贯彻落实《云南省健康扶贫30条措施》情况(政策宣传、贫困户医疗保险费由国家全额补助落实情况，签约家庭医疗服务情况、患大病人员医疗救助和兜底保障等情况)
11.你是否知道你所在村对未纳入建档立卡管理的农村低保户、特困人口、残疾人家庭在住房、就学、就医、产业就业方面有什么保障措施?
12.你认为你所在村能如期脱贫出列吗?还有哪些困难和问题?你们打算如何解决?
(二)意见建议
13.你知道省、市、县驻村扶贫工作队管理办法和措施吗?你所在单位对你的驻村工作给予了哪些支持和帮助?有什么意见建议?
14.你认为驻村干部最主要的职责任务是
15.脱贫攻坚政策举措落实过程中，存在的形式主义和官僚主义方面的突出问题有哪些?有什么意见建议?
16.对中央、省、市、县政策的看法
改进建议
17.你对中央、省、州(市)、县完善驻村工作的建议
表2—1
县干部、部门负责人政策培训材料
(一)县干部
1.县里贯彻中央、省、市、关于打赢脱贫攻坚战的决定及有关脱贫攻坚政策落实情况(制定出台了哪些政策，采取了哪些措施以及落实情况，产业扶贫、易地搬迁、生态补偿、教育扶贫、社会保障兜底“五个一批”、基础设施建设、劳动力转移就业及贯彻落实云南省健康扶贫30条措施推进情况)
2.落实脱贫攻坚责任制情况：
(1)县、乡、村各级领导及行业部门脱贫攻坚责任体系建设和落实情况如何?
(2)是否制定行业扶贫考核办法对行业部门履行脱贫攻坚职责进行考核?
(3)是否按规定报送脱贫攻坚报告，内容有哪些?
(4)在压实责任、合力攻坚方面，你部门承担了什么职责?如何去落实?
涉及你部门的脱贫攻坚指标有哪些?制定了哪些行业扶贫攻坚措施?实施了哪些项目?推进情况如何?
(5)是否制定对乡(镇)党委和政府扶贫开发工作成效考核办法并进行考核?
3.你县(区)有多少个贫困乡镇?多少个贫困村?贫困人口有多少户多少人?分别占全县乡镇、行政村的百分之几?2017年末全县贫困发生率是多少?导致你县(区)贫困的主要原因是什么?
2016年末有多少建档立卡贫困人口?2017年脱贫出列多少乡、多少村、多少户多少人?在开展脱贫攻坚工作，特别是实现“两不愁、三保障”难度最大的问题和困难是什么?
4.对口帮扶你县的是上海的哪个区(县)?是从什么时候开始对口帮扶的?对口帮扶以来，上海方给你县共援助了多少资金?帮助你县实际了哪些项目?是否开展过人才交流和劳务输出?对你县贫困户脱贫有什么帮助?收益贫困户有多少?
5.你是否知道携手奔小康行动指的是什么?你县的县委政府主要领导是否到访过上海对口帮扶区(县)?上海对口帮扶区(县)是否来过你们县?双方是否签订过帮扶协议?有没有实施对口帮扶的方案措施和长效机制?你们县的相关部门是否积极参与开展对口帮扶工作?与对口帮扶你县的上海区(县)相关部门有工作联系和往来吗?
6.你县可以用于扶贫项目的资金来源有哪些?上海方援助资金约占你县扶贫资金的百分之几?在开展脱贫攻坚过程中，是否将上海方援助资金和其他扶贫资金进行整合使用?是否将上海方援助资金按照中央财政专项扶贫资金进行监管和绩效考核?
7.你们双方是否围绕扶贫与扶志、扶智相结合开展对口帮扶工作?你县是否选派干部到上海对口帮扶区(县)挂职锻炼和学习培训?上海对口帮扶区(县)是否派出干部到你县前来挂职?如果有上海来的挂职干部，县里是如何给他们定位、分工开展工作的?是否有上海对口帮扶区(县)的教师、医生等专业技术人员到你县支援工作?他们是否能适应这边的工作?取得了些什么成绩?
8.你县是否动员县级相关部门参与东西扶贫协作?县级相关部门是否主动作为，出台助推东西扶贫协作的相关政策措施?各部门都对接实施了些什么项目?依托东西扶贫项目对群众的增收致富做了些什么实事?贫困群众收益情况如何?
9.你认为你县东西扶贫协作取得了哪些成绩?还存在什么困难和问题?下一步要如何解决?
表2—2
乡镇、村干部政策培训材料
1.你们乡是否属于贫困乡?有几个贫困村?贫困人口有多少户多少人?你们乡贫困的主要原因是什么?在过去一年里是否开展过贫困对象动态管理?工作程序和标准是如何把握的?脱贫了多少户多少人?出列了几个村?新识别纳入多少户多少人?返贫多少户多少人?不精准剔除多少户多少人?贫困对象动态管理工作是否存在弄虚作假、优亲厚友、办事不公的行为?贫困识别、动态调整操作过程中遇到的问题
，
采取的解决措施
。
2.你们村是否属于贫困村?贫困人口有多少户多少人?你们村贫困的主要原因是什么?在过去一年里是否开展过贫困对象动态管理?工作程序和标准是如何把握的?脱贫了多少户多少人?新识别纳入多少户多少人?返贫多少户多少人?不精准剔除多少户多少人?贫困对象动态管理工作是否存在弄虚作假、优亲厚友、办事不公的行为?贫困识别、动态调整操作过程中遇到的问题
。
采取的解决措施
。
3.县里给你们乡(村)安排过上海对口帮扶项目吗?这些项目主要用来做什么?投入的上海资金有多少?你们是如何使用的?贫困群众受益情况如何?
。
4.你认为你们乡(村)实施的上海项目最明显的成效是什么?还存在什么困难和问题?下一步如何解决?
。
表2—3
挂职干部政策培训材料
访谈区域：
县(区)
乡(镇)
村
访谈时间：
年
月
日
时
分
被访谈挂职干部：
;电话：
。
所在单位：
;职务：
。
调查员姓名：
联系电话：
。
1.请问你是什么时候到县里挂职的?在县里任什么职务?做了哪些工作?工作中有些什么问题?对挂职工作有些什么好的意见建议?
。
2.你对县里的情况，特别是脱贫攻坚工作了解多少?你县(区)有多少个贫困乡镇?多少个贫困村?贫困人口有多少户多少人?分别占全县乡镇、行政村的百分之几?2017年末全县贫困发生率是多少?导致你县(区)贫困的主要原因是什么?
;
2016年末有多少建档立卡贫困人口?2017年脱贫出列多少乡、多少村、多少户多少人?在开展脱贫攻坚工作，特别是实现“两不愁、三保障”难度最大的问题和困难是什么?
。
3.你认为县里重视东西扶贫协作工作吗?对县里实施的东西扶贫项目你是如何评价的?你认为还有些什么困难和问题?下一步要怎么解决?
。
4.你认为县里能否如期实现脱贫摘帽?县里的脱贫攻坚还需要解决哪些突出问题?从对口帮扶角度，你认为可以采取哪些帮扶措施助推县里的脱贫攻坚工作?
。
表1—4
帮扶责任人政策培训材料
1.请你说说你所结对帮扶的贫困户情况。户主叫什么名字?他们家里有几个人?他家里评为建档立卡贫困户的?目前脱贫了没有?如果已脱贫，是哪年脱贫的?你认为他家主要的致贫原因是什么?他家的主要增增收产业有哪些?你认为他家离实施“两不愁、三保险”的目标还有多大的差距?面临着些什么困难和问题?你打算如何帮助他们解决这些困难和问题?
。
2.你是哪一年开始结对帮扶这一贫困户的?他们家享受过什么扶贫项目和政策?
。
3.你到过结对帮扶贫困户家里几次?最近一次是什么时候去的?你为他家做了些什么实事?
。
表1—5
贫困户问卷调查表
家庭基本信息
1.
家庭成员基本情况
序号
姓名
与户主关系
身份证号
年龄
当前教育情况
当前健康状况
当前教育情况选项：
①
学前教育;
②
小学及初中教育;
③
高中教育;
④
职业教育;
⑤
大专及以上教育;
⑥
无。
当前健康状况选项(可多选)：健康;患大病;患慢性病;
级残疾。
1、
调查农户主要致(返)贫原因(可多选)
因病;因残;因学;因灾;因婚;因缺土;缺水;缺技术;缺劳力;缺资金;交通条件落后，自身动力不足。
2、
调查户识别退出程序是否规范?
是;否。
“两不愁，三保障”情况
4、核查调查农户扶贫手册登记收入，确定调查农户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际
是;否。
5、家里吃的粮食够吗?够;不够。如“不够”，原因是
。
6、家里吃水困难么?不困难;困难。如“困难”，原因是
。
7、家里缺不缺衣服?缺;不缺?如“缺”，原因是
。
8、你家有没有自己的房子?
有;没有
(1)如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全;如住房条件差，存在哪些问题：
2)如“有”,现在居住的房子是谁的?
子女的亲戚朋友的;老院的④租别人的⑤其他
。如是“租别人的”担得起房相?
能;不能;不用付房租。结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全?
是:②否
9、如家里有义务数育阶段字生,询问如下问题：
(1)2017年我孩子享受过哪些扶持政策?
(可多选)免费营养餐;寄宿补贴;其他
(2)孩子上学有因难?
①有:②没有。如“有”,请说明
(3)如孩子辍学,原因是什么?
①家庭负担不起:②孩子不想上学,自已放弃;③身体条件不允许;④其他
10.如家里有其他在校字生,询问如下问题：
2017年孩子享受过哪些政策?
(可多选)①助学贷款;②补助或补贴;③免除高中生学杂费;④其他
11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动?
可多选)①所农合;②大病保险:③大病医疗救助;④家庭签约服务⑤其他
新农合保险费是怎么交的?
①自己全额负担;②政府全额补贴;③自己交了一部分,政府补贴了一部分。
12.2017年,你家有没有人住院治疗过?
①有;②没有。如“有”,有没有交过押金?
①有;②没有。出院时有没直接办理报销?
①有;②没有。如“没有”是怎么报销的
?治疗总共花了多少钱?
报销了多少
?报销比例
。
13.2017年，你家有没有大病成产重慢病人没去治疗的?
①有;②没有。如“有”,原因是：
①不愿意看;②看不起病;③不知道怎么看病;④其他原因
。
可以判断：
1.如调查农户是贫困户和返贫户,是否错评?
①是;②否。是否属于该退未退户?
①是;②否。
2如调查农户是脱贫户,是否错退?
①是;②否,脱贫状况是否稳定?
①是;②否。
14.调查农户2017年获得了哪些帮扶措施?(可多选)：
①产业扶贫;②就业扶贫③易地扶贫搬迁;④农村危房改造
⑤扶贫小额信贷低保放助;(⑦其他帮扶措施：
如没有任何帮扶措施。
如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题
15.
如获得产业扶贫项目支持：
(1)参加产业扶项目的方式是
(可多选)①直接获得生活贴,发展家庭生产经营;②用政府支持资金入股,组建合作社，或加入合作社和企业生产经营:③政府支持资金给合作社或企使用自己只享受分红收益;④政府支持资金给合作社或企业使用,自己既受分红收益,又为其提供原料,产品或打工:⑤其他方式
(2)如获得了生产补贴,是什么补贴?
发挥了什么作用?
(3)如入股合作社或企业参与生产经营,参与的情况如何?
效果怎么样?
(4)如是获得分红收益,分红的金额是多少?
占政府扶持到户资金的比重：
;分红有没有落实?
①有:②没有。如“没有“,原因是什么?
如是为合作社提供原料、产品或打工。提供原料、产品的效怎么样?
打工收入怎么样?
16、如获得了就业扶贫帮扶：
(1)家里有没有人参加过培训?
参加了;没参加。如果参加了，是什么培训?
培训产生了什么效果?
(可多选)①改进了种养方法;②实现了务工就业;③开始了创业;④与以往没什么变化。(2)就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业?
收入怎么样?
17.如获得了地扶贫迁项目支持：
(1)项日是怎么实施的?
①原址重建;②分数安置。
(2)安置房积多大：
政府补贴了多少?
家里负担了多少?
家里负担的资金是哪来的?
(3)是否住进了安置房?
①是:②否
如果没有入住,原因是什么?
①项目木完工：②已完工
还在办理房屋交接手续;③已交接,尚未装修;④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。⑤其他：
如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助?
在还有什么团难?
18.如享受了农村危房改造项目支持
(1)房子改造了什么地方?
改造后,县里有没有进行鉴定?
①有:②没有。住房是否安全?
①是;②否,
(2)改造住房政府补贴了多少?
自己负担了多少?
。家里负担的资金是哪来的?
19.如获得扶贫小额信贷支持
(1)货了多少钱?
元;贷款年限
年;银行有没有要求抵押和担保?
①有;②没有。
(2)贷款利息(率)是多少?
政府是怎么补贴利
息的?
你家是怎么还利息的?
(5)
(3)货款方式是：
①户贷自用;②户货企用,如选①,货款做什么用了?
如选②,贷款给谁用了?
你家得到了什么受益，
今年有没有兑现?
有没有。如果没有兑现，原因是
。
20、
如果享受了其他帮扶措施。请说明具体是什么帮扶?
帮扶效果怎么样
?
21、
如果有家庭成员享受了低保：
(1)
你家享受的低保的人是谁：
。每月发放低保
元。
(2)
你认为家里其他人还应该享受低保吗?
应该不应该。如果“应该”，原因是什么?
。
22、
2017年你家的结对帮扶干部给了什么帮助?(可多选)：
帮助种养经营：帮助外出打工和就业;帮助盖(修)房子;
帮助看病; 帮助孩子上学;帮助火的各种救助;走访慰问送钱送物;其他帮扶措施：
;没有给予帮助。
23、
你家目前还有什么困难：
。还希望走访提供什么帮助?：
作出判断：
1、
受访户的帮扶措施是否具有针对性?
是否
2、
受访户后的的帮扶是否产生了实效?
是否
3、
如受访户是返贫户，返贫户是否因责任落实不到位、帮扶措施不扎实所致
是否
非建档立卡户问卷调查
1、了解收入情况
收入项目
收入金额
扣除相关支出
可支配收入
生产经营性收入
种地收入
养殖收入
其他经营性收入
工资性收入
固定就业收入
打零工收入
财产性收入
租赁收入
分红收入
其他
长期稳定性转移性收入
养老金
赡养金
离退休金
退耕还林还草补偿款
生态补贴(偿)
农业支持保护补贴
五保金
低保金
其他
合计
注：1、生产经营性收入扣除支出指为生产经营购买种子、化肥、农药、灌溉
租用农机、雇工等支出;:2工资性收入扣除支出指的是外地务工房租和日常生活等出：3,核对收入如已达到扶贫标准,即可停止。
2、
家里吃的食够吗?(够;不够,如“不够”,原因是
。
3.家里吃水困难吗?①)不困难;②困难,如“困难“,原因是
。
4.家里缺不缺衣服?①不缺不②缺。如“缺”,原因是
。
5,你家有没有自己的房子?
有;②没有
如“有”且住房条件较好,直接到定住房安全;如住房条件差存在哪些问题:
如“没有”,现在居住的房子是谁的?
①女的;②亲戚朋友的:③敬(养)老院的:④租别人的;①其他,如是“租别人的”,能不能负担得起房租?
①)能:②不能:③用付房租结合现查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全?
①是:②2)否
6.如家里有义务教育阶段学生,询问如下问题：
(1)孩子上学有困难吗?
①有:②没有,如“有”,请说明是什么困难?
(3)如孩子辍学,原因是什么?
①家庭负担不起;②不想上学,自己放弃;③身体条件不允许;④其他
7家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动?
可多选)①1新农合;②大病保险;(3)大病医疗救助:④家庭签约服务:⑤共他:
8.2017年,你家有没有人住院治疗过?
①有:②没有。如”有住院治疗,治疗总共花了多少钱?
_,报销了多少?。报销比例。
9.2017年,你家有没有大病或严重慢性病人病人没去治疗的?
①有:②没有。如“有”,原因是：
①不展意看;②看不起病;③3)不知道怎么看病;④其他原因
。
10.你家有没有负债?①有(负债
元);②没有,如“有负值的因是(可多选)：
①看病;②建房;③孩子结婚婚④孩子上学⑤发展种养业共他.
11、你家目前有什么突出困难?
希望政府提供什么帮助?
调研员作出判断:受访户是否是漏评评户?
①是;②否。
第四篇：新农村入户调查问卷
建设社会主义新农村入户调查问卷
问卷编号____________
农村居民朋友：
您好!
我是江苏常熟理工学院学生，为了解广大农民的真切愿望和深层需求，全方位地弄清楚农村的现状，我院社科部组织了这次“建设社会主义新农村入户调查”。希望能得到您的支持和协助。为使调查结果真实可靠，请您亲自认真填写，务必不要遗漏。如有其它意见建设，可另纸附上。
衷心地感谢您的支持和帮助!
参与调查同学
姓名____________系科____________班级____________学号____________
调查时间：2008年_____月______日
一、选择题：
1、党中央提出建设社会主义新农村，对这一举措，您是( )
A、已知道，非常关心B、听说过，不太清楚C、还不知道
2、如果以村为单位，村民以山林土地等入股组建股份制开发公司，您的想法是( )
A、愿意参加B、需要考虑参加C、不愿意参加
3、如果村组召开建设社会主义新农村经济工作大会，您将( )
A、积极参加，并提出意见与建议B、只参加，不发言C、不参加
4、您认为现在农民的税费负担( )
A、还比较重B、一般C、比较低
5、您认为现在农村的社会风气( )
A、很好B、一般C、不好
6、您是否受到过地痞流氓的威胁或侵害( )
A、受到过B、间接受到影响C、没有受到过
7、您认为组织青壮年外出参观考察( )
A、有必要B、没必要C、开支不大可以考虑
8、您认为一部分村民先富起来，最主要靠的是( )
A、胆识和气魄B、机遇和关系C、技术和勤劳
9、假如您是村长、您的工作重点会是( )
A、搞好基础设施建设B、招商引资办企业C、组织发展种养大户
10、您的家族帮扶观念( )
A、很强B、一般C、比较弱
11、您认为以村为单位筹资修建敬老院( )
A、非常有必要B、时机还不成熟C、没有必要
12、您认为以村为单位开办幼儿园(托儿所)( )
A、非常有必要B、时机还不成熟C、没有必要
13、您认为以乡镇为单位，在城里设立办事处(提供政府引导、招标设立、自主经营、自负盈亏中介和接待服务兼营其它商业服务)( )
A、非常有必要B、时机还不成熟C、没有必要
14、您认为以村为单位组织农业生产资料和家用大件商品集体团购招标。( )
A、可行B、很难说可行与否C、不可行
15、您认为政府对农村的资金扶持重点应该放在哪方面( )
A、扶持企业和种养大户，解决大众就业 B、补贴慰问贫困户C、进行基础设施建设
16、为改善投资环境和生活条件，组织农民义务兴修基础设施，您的想法是( )
A、乐意参加B、不想参加C、给一定补贴才参加
17、您认为现在农村搞哪种模式最好( )
A、搞集体B、搞单干C、既有集体经济的积累，又有单干的自由
18、您认为以下城市支持农村的最主要也是最可行措施是( )
A、取消城市中各项对农民身份限制的政策，便于农民进城发展
B、城市大规模组织送资金、送科技、送文化下乡等活动
C、本着取之于民，用之于民的精神，农村(含乡镇企业)上缴的税费能返回地方，用于农村基础设施建设
19、你认为以下工业反哺农业的最主要也最可行的措施是( )
A、扩大农副产品保护价的品种和范围
B、扶持建立工业原料生产基地，尽量减少进口
C、降低生资农药、化肥、饲料、农业机械等生产资料的价格
20、您获取各类信息的最主要渠道是( )
A、报纸、电视、网络等媒体B、与人交谈C、阅读公告、通知、广告等
21、如果免费组织农民技能培训，您最希望参加哪种培训( )
A、种养加工技术B、电子机械技术C、农产品手工工艺技术
22、您家的田地现在是( )
A、自己耕种B、承包给别人耕种
C、自己种了一部分，租给别人一部分
23、如果企业能提供来料在家供妇女加工( )
A、非常乐意承接B、看工价再考虑接不接 C、不会承接
24、如果种养大户邀您加入种养合作社( )
A、乐意参加B、看别人参加了才参加C、不会参加
25、开展种养加工您最担心的是( )
A、技术不过关B、市场价格不稳C、打不开销路
26、您的居住意向是( )
A、不会搬走B、搬到集镇C、搬到城市
27、您认为以村为单位，每月举行农村集市(不挤占马路)( )
A、非常有必要B、时机还不成熟C、没有必要
28、如果有外商前来投资办厂( )
A、牺牲一定个人利益也大力支持 B、必须先满足我的要求
C、主要看大家的意见
29、如果大型学校、工厂、酒店、机关招标设立后勤蔬菜基地您会( )
A、积极参加B、不会参加C、报名看看
30、如果本地企业发展起来了，大量招收外来工，您对外地人是( )
A、热情交流B、谨慎交往C、不交往
31、如果村上牵头入股办企业，您的想法是( )
A、会入股B、看项目情况C、不会参股
32、如果村办集体企业赚了钱，您认为最先应该( )
A、给村民分红B、投资新项目
C、用于基础设施建设和改善村民福利待遇
33、组建村办集体企业，您最担心的是( )
A、村民不齐心B、经营亏损C、领导干部贪污
34、您对现在的家庭生活情况( )
A、比较满意B、感觉一般C、压力很大
35、您对发展家庭经济( )
A、充满希望B、没有过多考虑C、信心不足
36、您家的理财方式是( )
A、共同创收，协商支配B、各自创收，各自管理C、共同创收，一人管理
37、您家对一些家庭重大事项的决策一般是采取以下哪种方式( )
A、父母作主B、全体协商C、与谁有关，由谁作主
38、对家庭成员外出打工或经商，您是( )
A、支持B、反对C、随他(她)自己
39、您是否将于近期召开家庭会议，商量制订家庭经济发展计划( )
A、马上召开B、选择适当时机召开C、不会召开
40、您希望的工作方式是( )
A、进企业上班B、务农与上班相结合C、专职从事种养加工
41、您家里的劳动力( )
A、缺少劳动力B、有剩余劳动力C、不少也不多
42、您认为现在的消费水平(物价)( )
A、偏高B、中等C、偏低
43、您购买生活用品时最注重的是( )
A、质量B、价格C、品牌
44、您购买大件商品时最注重的是( )
A、质量B、价格C、品牌
45、在身体感觉正常时，您有没有做过健康体检( )
A、每年都做B、偶尔做过C、从来没做过
46、现在推行农村合作医疗( )
A、积极参加B、看看大家意见C、不参加
47、您认为办喜事要( )
A、从简B、量力而行C、要赶上潮流
48、如果您有了剩余的资金，您会( )
A、再投资B、购置大件商品C、存进银行
49、您认为自己的经商能力( )
A、还可以B、不行C、没试过
50、以下对您的家庭事业帮助最大的是( )
A、家族与亲戚B、乡邻与朋友C、领导及其它
二、为了建设新农村，你认为当前迫切需要采取的举措，请选出10项您认为相对可行的举措(在前面打√)。
1、加快农村信息化建设，实现每村都能通过互联网发布信息和查询信息，并免费向农民开放微机室。
2、只按工本费为农民办理房屋产权证、山林土地使用权证，便于农民凭证借贷、持证入股及交易。
3、乡镇设立公证处，村上委派公证联络员，降低收费标准，为农民办理各项公证服务，规范农村各类经济行为，增强农民依法办事观念。
4、制订优惠政策，鼓励、扶持外出务工人员、离退休人员、下岗工人返乡(下乡)创业。
5、推行农户信用评级制，全面开放农户小额贷款，并简化贷款手续。
6、对村民集居地进行规划，并免费为建房农民提供乡村别墅建筑图纸。
7、加快品牌超市进农村工程，抵制假冒伪劣商品流向农村。
8、对农村困难家庭进行一次全面摸底评级，通过政府和社会联合进行多种形式的帮扶。
9、组织一次农村历史遗留问题清查，如工程遗留问题、种苗事件、坑农事件、土地纠纷、集体财产纠纷、移民纠纷、村级债权债务纠纷等，并抓紧时间集中解决。
10、组织一次矿产资源、旅游资源、新优林木树种资源普查。
11、以村为单位，试点组建村级(股份)开发公司。
12、对农村劳教、劳改刑满释放人员回乡表现、就业情况、帮扶情况进行一次摸底调查，进一步做好安置感化工作，并加强地方流氓恶势力的打击力度。
13、组织拥有专长的社会各界热心人士成立支农联谊会，担任村级发展顾问，有突出贡献的，授予“荣誉村民”称号，并由市县一级通报嘉奖。
14、鼓励以城市为主体的各类社团协会大力吸纳农村会员和会员单位，并减免相关费用。
15、将一批劳动密集型企业迁出城市规划区，向农村转移。
16、引导、组织大型企事业单位到农村招标设立后勤种养基地。
17、恢复农村夜校，推行农民文化与技能双重认证。
18、以村为单位入股，组建农业经营服务社，接管经营农民转包和荒弃的山林、土地、水田、山塘，并兼营农资和农机服务。
19、以村为单位，在村民自愿的基础上，组织农业生产资料、大件商品、节日物资等商品或服务进行统一招标或集中团购，以获得优惠和质量保障。
20、政府将行政管理与服务的重心下移，进一步充实和完善村民自治组织，提高村民自治能力，由村民推选并培育一批适应新时期农村发展的管理人才和专业人才，如，林业协管员、交通协管员、环保协管员、公共卫生协管员、法制辅导员、农技辅导员、安全协管员、文化干事、体育干事、宣传干事等，由热心公益的农民义务兼任。
21、由旅游部门牵头组织城市居民开展乡村发现之旅、公益宣传之旅、爱心慈善之旅、文艺创作之旅等多种形式的主题旅游活动，运用旅游的形式，使更多的人了解农村、关注农村、帮扶农村，用实际行动，促进新农村的建设。
22、由旅游部门牵头组织农民参观城市建设和先进发达农村，开阔农民眼界，促进农民对外交流，经费可以由政府补贴一点，农民自筹一点，接待单位减免一点，相关企业赞助一点，争取以最小的费用，让最多的农民去感受外面的世界。
23、以民为本，关注民生。建立一个动态的社情民意反馈系统，使百姓的呼声随时能反映到政府部门，每个村的人大代表要把了解社情民意作为一项长效的日常工作，有关部门要为人大代表开展工作提供便利和补贴。
24、以民为本，尊重民智，建立“尊重民智，启迪民智，发挥民智” 的机制，充分发挥人民群众的聪明才智，鼓励民间创作、民间发明、民间提案、民间特技等多种形式的民间创新行为，发现和任用民间各类有特殊专长的人才。
25、邀请农村问题研究专家和先进发达农村有经验的干部指导新农村建设试点工作，探索适合的发展模式。
第五篇：关注新农村入户调查问卷
问卷编号____________ 农村居民朋友： 您好!
我是安徽科技学院人文学院学生，为了解农村村镇环境卫生现状，全方位地弄清楚农村生活现状和当前农村人口结构变化，发现农村城市化移民后出现的农村问题，我院组织了这次“关注新农村入户调查”。希望能得到您的支持和协助。为使调查结果真实可靠，请您亲自认真填写，务必不要遗漏。如有其它意见建设，可另纸附上。
衷心地感谢您的支持和帮助!
调查时间：2012 年_____月______日
单项选择题：
1、党中央提出建设社会主义新农村，对这一举措，您是( ) A、已知道，非常关心
B、听说过，不太清楚
C、还不知道
2、您认为村镇环境卫生状况( )
A、干净
B、一般
C、脏乱
3、您今夏焚烧过几次小麦秸秆( )
A、没有
B、一次
C、一次以上
4、您认为现在农民的税费负担( )
A、还比较重
B、一般
C、比较低
5、您认为现在农村的社会风气( )
A、很好
B、一般
C、不好
6、您感觉当前自身周边的生活环境( )
A、较好
B、一般
C、较差
7、您认为村镇府对村镇生活垃圾的处理情况( )
A、满意
B、一般
C、不满意
8、您认为组织青壮年外出参观考察( )
A、有必要
B、没必要
C、开支不大可以考虑
9、您认为当前村镇壮年劳动力( )
A、较多
B、一般
C、不足
10、您的家庭中外出打工的有几人( )
A、没有
B、一人
C、一人以上
11、您认为以村为单位筹资修建敬老院( )
A、非常有必要
B、时机还不成熟
C、没有必要
12、您认为以村为单位开办幼儿园(托儿所)( )
A、非常有必要
B、时机还不成熟
C、没有必要
13、为改善投资环境和生活条件，组织农民义务兴修基础设施，您的想法是( )
A、乐意参加
B、不想参
C、给一定补贴才参加
2
14、您家的田地现在是( )
A、自己耕种
B、承包给别人耕种 C、自己种了一部分，租给别人一部分
15、您的居住意向是( )
A、不会搬走
B、搬到集镇
C、搬到城市
16、您对现在的家庭生活情况( )
A、比较满意
B、感觉一般
大
17、对家庭成员外出打工或经商，您是( )
A、支持
B、反对
己
18、您希望的工作方式是( )
A、进企业上班
B、务农与上班相结合 种养加工
19、您家里的劳动力( )
A、缺少劳动力
B、有剩余劳动力
多
20、您认为现在的消费水平(物价)( )
A、偏高
B、中等
21、您购买生活用品时最注重的是( )
A、质量
B、价格
C、压力很C、随他(她)自
C、专职从事
C、不少也不
C、偏低
C、品牌
22、您购买大件商品时最注重的是( )
A、质量
B、价格
C、品牌
23、在身体感觉正常时，您有没有做过健康体检( )
A、每年都做
B、偶尔做过
C、从来没做过
24、您对村镇的医疗卫生环境(
)
A、满意
B、一般
25、您更喜欢城市还是农村( )
A、城市
B、农村
C、不满意 C、无所谓 4