康复医学疾病护理常规

第一篇：康复医学疾病护理常规

心理康复科三种疾病护理常规

一、精神分裂症的护理

1.病因及发病机制

一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。与遗传因素、神经病理学及大脑结构的异常、神经生化方面的异常、子宫内感染与产伤、社会心理因素有关。

2.临床表现

(1)感知觉障碍：最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见

(2)思维及思维联想障碍：

①妄想是精神分裂症最常见的症状之一，妄想的荒谬性往往显而易见。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。

②思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。

(3)情感障碍：情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。

(4)意志行为障碍：病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动减退。

3.护理常规

(1)密切观察病情，主动接触患者，了解患者的内心体验，及时发现相关精神症状的变化。

(2)遵医嘱对患者进行精神病性症状评估(每日3次)，按要求逐项记录评估结果，及时填写症状监护评估表。

(3)对幻觉、妄想、淡漠、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状的表现，须在护理记录中作具体描述，必要时通知医师及时处理。

(4)加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。

(5)严格交接班制度，防止意外事件发生。

4.健康教育指导

(1)出院前的心理治疗：在精神分裂症病人经住院治疗大部分精神症状消失后，自知力部分恢复，通过心理治疗，帮助病人认识自己的精神症状变化的情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，教会病人一些防治疾病复发的方法。

(2)对患者家属进行健康教育，使病人得到医疗性监护的保证及心理上的支持。

(3)建立定期门诊随访制度，指导患者服用适量的维持治疗药物，通过药物治疗预防复发，研究表明，维持服药治疗可以有效降低复发率。

(4)提高全社会的心理卫生知识水平，可以从社区开始进行精神卫生知识的宣教工作，在有条件的社区建立日间工疗站，为精神分裂症病人营造良好的社会环境，帮助他们重返社会。

二、抑郁症的护理

1.病因及发病机制

本病的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。

2.临床表现：抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

(1)情感低落：主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也觉乏味，任何事都提不起劲，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”;程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。在情感低落的影响下，患者自我评价低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想;亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念，怀疑自己身患绝症等。

(2)思维迟缓：患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”、“脑子像涂了一层浆糊一样开不动了”。临床表现为主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。

(3)意志活动减退：患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不想去上班，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。

严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会促进计划自杀，发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。

(4)躯体症状：主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。

(5)其他：抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。

3.护理常规

(1)宜安排患者于护士便于观察的床位，密切注意病情状态，严防自杀行为发生，尤其在夜间、清晨及工作繁忙时。

(2)尽量体会患者的心境，加强心理护理，以和蔼的态度关系、鼓励患者，亦可采用静默陪伴的方法给予抚慰，以减轻患者的痛苦心境。

(3)重症患者宜卧床休息，不要勉强其参加集体活动，病情较轻的患者可鼓励其参加集体活动以分散注意力，缓和抑郁心境。

(4)鼓励自理，不能自理的应协助其料理个人卫生。鼓励进食以保证足够营养、水分的摄入，必要时给予喂食或流质鼻饲饮食。

(5)为睡眠障碍者提供良好的就寝环境以利入睡。必要时通知医师，配合药物处理。

(6)严格执行服药制度，防止积蓄药物。

(7)加强危险品的管理，经常检查患者是否藏匿危险品。

4.健康教育指导

(1)认知治疗，目的在于纠正病人的认知歪曲，建立灵活和积极的思考方式，并练习新的应对方式。

(2)人际关系治疗，目的在于解决个别病人的人际关系问题。

(3)家庭治疗，目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种事件(尤其是婚姻、恋

爱、家庭等事件)引发的负性情绪，降低疾病的复发机会。鼓励家属配合治疗护理，争取家庭和社会支持。

(4)遵医嘱按时服用抗抑郁药，注意观察药物不良反应

(5)随着病情的好转，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，以正确面对未来。

三、焦虑症的护理

1.病因及发病机制

焦虑症是以焦虑为主要临床相的神经症。有人认为焦虑倾向作为一种人格特征至少部分由遗传决定。有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下，较易产生病理性焦虑，尽管引起焦虑的直接原因是社会或环境因素，但其潜在的原因是遗传。中枢NE能系统、DA能系统、5-HT能和-氨基丁酸(GABA)等四种神经递质系统可能与焦虑症发病机制有关。

2.临床表现：

(1)惊恐发作的临床表现

①在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。 ②两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。

③发作的典型表现常是病人在日常活动中，突然出现强烈恐惧，好像即将要死去(濒死感)或即将失去理智(失控感)，使病人难以忍受。同时病人感到心悸，好像心脏要从口腔跳出来，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。

④发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，一般5～10分钟，很少超过1小时即可自行缓解仍如常人，但不久又可突然再发。病人发作频繁，1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑常持续1个月以上。

⑤发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境(不可预测性)，大多数病人在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些植物神经活动亢进症状，称为预期性焦虑。在发作间歇期，多数病人因担心发作时得不到帮助，因此主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同(此时并有广场恐惧症)。惊恐发作病人也可并有抑郁症状，有的有自杀倾向，需注意防范。

⑥惊恐发作作为继发症状(惊恐发作综合征)，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等，并且需要与某些躯体疾病，如癫痫、心脏病发作等鉴别。

(2)广泛性焦虑的临床表现

①以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安(自由浮动性焦虑)，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼(过分担心的期待)为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不安，病人难以忍受又无法解脱。起病缓慢常无明显诱因。

②病人常处于心烦意乱，怕有祸事降临的恐慌预感之中。

③常伴有植物神经症状，如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频等植物性焦虑。有的病人表现为易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡、容易惊醒、易激惹等过分警觉表现。有的可出现阳痿、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。

④运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。

3.护理常规

(1)提供安静舒适的环境，减少外界刺激。加强对病人的安全护理。

(2)鼓励参加较简单、容易完成、喜欢并可以自控的活动。减少白天卧床时间，增加活动内容，如鼓励病人参加适当的集体活动，转移其注意力，减少对焦虑因素的过分关注。尊重病人，允许保留自己的私人空间和尊重其隐私。

(3)对失眠病人按有关护理程序给予适当处理

(4)有时焦虑、惊恐发作病人可出现自杀、自伤、不合作、冲动行为等，必须适当限制，加强巡视，掌握其发生规律，并预见到可能发生的后果。对有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在工作人员视线范围内，并认真交接班。对医嘱严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留，外出时应严格执行陪伴制度。

(5)一旦发生自杀、自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与医生合作实施有效抢救措施。对自杀、自伤后的病人，要做好自杀、自伤后心理护理，了解其心理变化，以便进一步制订针对性防范措施。

(6)焦虑发作时一定要陪伴在病人身旁，增加病人的安全感。

(7)焦虑可传播，应限制与其他焦虑病人接触，并防止将医护人员的焦虑传给病人。

(8)遵医嘱给抗焦虑药，让病人明白药物的作用，注意观察药物治疗作用与不良反应。

4.健康教育指导

(1)使病人对自己的惊恐发作有正确的认识，减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁。帮助病人了解疾病知识，以免担心疾病会演变成精神病，鼓励家属配合治疗护理。

(2)进行精神卫生知识宣传，帮助病人了解疾病知识，消除恐惧心理。指导家属配合治疗护理，并做好病人出院后家庭治疗护理，防止复发。

第二篇：产科疾病护理常规

产前检查护理常规

1 一般护理(1)详细了解孕妇既往孕产史及本次妊娠情况，如有无流产、早产、死胎、难产、产后出血史，本次有无感染及用药等情况。

(2)准确推算预产期，告知按时产检的意义及下次产检时间，对高危孕妇酌情增加产检次数。

2 专科检查

产科专科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊、绘制妊娠图。

3 饮食指导

进富营养、多维生素、粗纤维食物，如妊娠早期发生恶心、呕吐，应鼓励病人少食多餐。饮食应清淡，避免油炸、难以消化和有特殊气味的食物。4. 心理护理

鼓励家属参与对孕妇的心理支持，帮助孕妇适应角色转换。

4 健康教育

(1)指导孕妇自测胎动计数，嘱孕妇每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。

(2) 适当活动与休息，有计划地实施胎教。 消除对妊娠不良反应的恐惧，识别先兆临产症状，如有不适及时入院就诊。 (3)生活指导：根据孕妇具体情况而定，适当调整姿势和频率。妊娠前3个月和末3个月应避免性生活，以防流产、早产及感染。

产前护理常规

1、一般护理

1) 孕妇入院应热情规范接待，做好入院指导及环境介绍。 2) 保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。

3) 保证充足睡眠，每日睡眠8~10小时，宜左侧卧位。无分娩并发症或其他病理情况者，可鼓励下床活动。 4)

每日吸氧2次，每次15~30分钟。 5)

关心体贴孕妇，协助做好生活护理。

2、病情观察

1) 测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。新病人每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3天，以后每日测1~2次;体温超过37.5℃者每日测4次直至正常后三天。

2) 每4小时听胎心音1次，同时观察孕妇有无宫缩、阴道流液等产兆并记录，如有异常应及时告知医生。

3) 询问病史，如孕产次、预产期及个人病史等。行产科检查，了解胎方位、宫高、腹围、血压等情况，必要时行肛门检查。

4) 产前出血者，应绝对静卧，禁止肛诊及灌肠，注意宫缩及阴道出血情况，阴道出血多时，应立即告知医生并做好手术准备。 5) 孕妇合并有传染病者，做好床边隔离。

3、饮食护理

指导合理膳食，宜进高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。

4、心理护理

对孕妇及其家属讲解分娩过程及注意事项，帮助孕妇消除紧张、恐惧情绪，建立分娩自信。 初产妇宫口开大3厘米，经产妇宫口开大2厘米或有规则宫缩时，应从产科病房送至产房待产。

分娩期护理常规

第一产程观察及处理

1、一般护理

1) 热情接待产妇，态度亲切和蔼，仔细认真。

2) 全面了解产妇的情况，特别是既往生产史及目前的情况。

3) 有下列情况者必须卧床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正阴道流血、妊高征、心脏病、严重肺结核等。

4) 鼓励产妇进食进饮，一般以高热量、易消化饮食为宜，不能进食者酌情给予输液。

5) 产妇合并有传染病者，应做好隔离措施。

2、产程观察

1) 宫缩。包括宫缩开始的时间、间隔时间、持续时间及强度，如宫缩不正常应及时告知医生并处理。 2) 胎心音

 有正规宫缩后每小时听1次。  行人工破膜后应立即听胎心音。

 胎心异常者每15分钟听1次，或酌情增加听胎心次数。  胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不规则时应立即吸氧，更换体位并告知医生，作好记录。必要时可行肛诊或阴道检查，排除脐带脱垂的可能。

3) 血压。入室后测血压1次，两班交接必须测血压，妊高征病人遵医嘱定时测量血压。

4) 肛诊。根据宫缩情况进行肛诊，了解宫口开大及先露下降情况。产前出血者禁止肛诊和灌肠。

5) 前置胎盘、胎盘早剥、有产后大出血史、羊水过多、双胎产妇、肝功能异常者，应常规备血。

6) 产程中发现异常情况，如产程进行受阻或胎儿宫内窘迫，应立即告知医生，尽早结束分娩。 7) 排尿的护理

随时注意产妇排尿情况，膀胱充盈经一般处理无效者应行导尿术，必要时留置导尿管。对试产及产程异常者应注意尿色变化，如有血尿，应及时告知医生处理，尽早结束分娩。

第二产程观察及处理

1、产程观察

1) 初产妇宫口开全、儿头拨露，经产妇宫口开大3厘米、宫缩较强者，准备接产。

2) 每15分钟听胎心音1次，如胎心出现异常，应尽快结束分娩。

2、接产 1) 心理护理

2) 专人守护，给予产妇安慰和支持，消除其紧张、恐惧感，宫缩间歇时协助产妇饮水。

3) 行会阴清洗，保持外阴清洁，若宫口已开全，胎膜未破者可行人工破膜。

4) 指导产妇正确用力，宫缩间歇时注意休息。

5) 保护会阴，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接产者习惯选用。 6) 接产过程中严格遵守无菌原则。

3、新生儿的处理

1) 胎儿娩出前必须打开新生儿抢救台预热，以便新生儿保暖。 2) 新生儿出生后应立即清理呼吸道，挤出口鼻腔内的分泌物，吸痰、给氧，并进行(Apgar评分小于7分，即执行新生儿窒息复苏护理操作)。 3) 脐带处理 胎儿娩出后用两把血管钳夹住脐带，从中剪断，将气门芯套于近脐轮处，并在脐带断端涂上10%碘酒，最后用脐纱及脐带包扎。

4) 擦净胎脂后称体重、量身长。

5) 完整填写新生儿记录单，留脚印，带手圈。

6) 告知产妇新生儿的性别，如出现畸形应及时告知医生，向家属交待情况。

第三产程观察及处理 1) 产后用药

2) 胎儿娩出后常规给予缩宫素10~20U肌肉注射。如出血多则遵医嘱用药。 3) 胎盘处理

4) 一般情况下，胎盘在胎儿娩出后10~15分钟即剥离，未剥离前不要过早按摩子宫或牵拉脐带，以免干扰胎盘剥离之正常机制，引起胎盘残留。胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有残缺立即告知医生，及时处理。如胎儿娩出30分钟后仍无胎盘剥离征象，行人工剥离胎盘术。

5) 产后2小时内观察血压、脉搏、子宫收缩及阴道流血等情况，作好记录。

6) 注意保暖，及时为产妇擦洗身体，更换衣物，鼓励进食，宣传母乳喂养知识，指导婴儿早吸吮。

7) 填写分娩记录，包括计算3个产程及总产程的时间、绘制产程图等，并一一填写于分娩登记本上。

8) 产妇一切正常可送回病房观察，转送前常规按摩子宫，并与病房值班人员作好交班。

剖宫产术护理常规

1、术前护理

1) 保持病室内清洁、空气流通及适宜的温湿度。 2) 保证充足睡眠，宜左侧卧位，适当活动。

3) 手术前晚8时开始禁食，0时开始禁饮，急诊手术者术前应禁食4~6小时。

4) 每小时听胎心音1次，同时观察产兆，如有异常及时处理并记录。 5) 根据医嘱备血。

6) 腹部及会阴部皮肤准备、清洁，术前上尿管并留置。

7) 进手术室前，更换清洁内衣裤，取下发卡、饰物、假牙及眼镜。 8) 加强沟通，消除孕妇紧张、恐惧心理，使之保持良好心理状态。 9) 讲解剖宫产手术的有关知识，使孕妇能积极配合手术。

2、术后护理 1) 床边交接班

2) 了解术中情况，去枕平卧位，保持呼吸道通畅。6~8小时后垫枕，8小时后可取平卧位。 3) 病情观察

4) 严密观察病情生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸每30分钟一次。连续测4~6小时，直至平稳。测体温每日四次，正常3天后改为每日一次。

5) 观察腹部切口有无渗血渗液、子宫软硬程度、引导流血情况，如有异常应及时告知医生。术后腹部加压砂袋6~8小时。

6) 留置尿管期间观察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球会阴擦洗2次并更换尿袋一次,保持尿管通畅。保持会阴部干燥,勤换卫生垫。 7) 保持静脉通道通畅,注意调节滴速,做好出入量记录。

3、饮食护理

术后6~8小时进流质饮食(禁甜食、牛奶、油腻饮食)，12小时后进半流质饮食，排气后进普食。宜进高热量、高蛋白、丰富维生素的易消化饮食。餐后温水漱口。

4、疼痛护理 术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。

5、术后8小时协助患者翻身及活动四肢，检查背部受压情况，鼓励早期下床活动，促进各系统功能的恢复。

6、加强沟通，关心体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。

7、指导母乳喂养的方法及技巧，讲解产褥期生理知识及新生儿护理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。

产褥期护理常规

1、 一般护理

保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。

⑵保证充足睡眠，学会与婴儿同睡同醒，会阴侧切伤口者，宜健侧卧位。

⑶鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，多喝汤水。

2、 对症护理

⑴密切观察恶露情况，注意色、量、气味。

⑵产后24小时内酌情定时观察子宫收缩及阴道流血情况，如出现异常应及时告知医生。

⑶产后4~6小时督促并协助产妇自行排尿，如有尿潴留。应及时处理并记录。

⑷产后出现便秘时，可使用开塞露或中药番泻叶，必要时行温肥皂液灌肠。如有痔疮者可用10%鞣酸软膏涂在消毒纱布上轻轻按摩送入肛门。 ⑸ 保持会阴清洁干燥，有会阴切口者每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次，直至拆线。指导产妇勤换内衣裤，保持会阴垫及床单清洁干燥。

3、 乳房护理

⑴房应保持清洁、干燥，哺乳前用温水擦洗乳头及乳晕，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前应按摩乳房，刺激泌乳反射;哺乳时应让新生儿吸空乳汁，如乳汁充足未能吸尽时，可挤奶，以免乳汁淤积。 ⑵如遇乳房胀痛及乳腺炎等情况，应及时告知医生，采取相应措施。

⑶退乳护理：因疾病和其他原因不能哺乳者，应尽早退乳。按医嘱给予退乳药物，可用生麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤、粥类食物。

4、 心理护理： 加强沟通，关系体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。

5、 健康指导

指导产妇正确的母乳喂养方法，讲解产褥期及新生儿生理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。

妊娠期并发症护理常规

(一)先兆早产病人护理常规

1、一般护理

⑴保持病室内清洁，环境安静，空气流通及适宜的温湿度。

⑵绝对卧床休息，宜左侧卧位，保证充足睡眠每天8~10小时。

⑶满足病人的基本生活需要。

2、病情观察

定时观察胎心音、宫缩、阴道流水、流血等情况，如有异常及时告知医生，积极处理并记录。

3、对症护理

 对预防新生儿呼吸窘迫综合征发生，遵医嘱使用地塞米松2~3天，促进胎儿肺成熟。

 低流量间断给氧，每日2次，每次15~30分钟

4、饮食护理 进高热量、高蛋白、维生素丰富易象话饮食，多进粗纤维食物，预防便秘发生。

5、健康教育

6、病人讲解用药的目的以及用药的注意事项及不良反应，使病人积极配合药物治疗。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理状态。

8、讲解先兆早产的知识，帮助病人适应母亲角色。

(二)、 多胎(双胎)妊娠病人护理常规

1、待产期护理 ⑴、 按一般产前常规护理。注意有无妊高征、羊水

过多、早产等并发症。 ⑵、 注意活动与休息，避免过度劳累，预防早产和

胎膜早破的发生。 ⑶、 加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂

等，以满足分娩及产褥期需要。

2、分娩期护理 ⑴、 入待产室后，应立即测血压，查清胎方位，听

胎心音。必要时以B超协助诊断。 ⑵、 做好接生及新生儿复苏准备工作。第一胎儿娩

出后，立即断脐，并夹紧脐带，以防单卵双胎第二胎儿失血。 ⑶、 第一胎儿娩出后台下助产人员应立即在产妇腹

部扶正胎位，固定以纵产式，防止横位及胎盘早剥，此时严密检测胎心音，土有胎心异常或宫缩不良时，应及时处理，尽早结束分娩。 ⑷、 第二胎儿娩出后，为预防产后出血，应立即肌

肉注射或静脉滴注缩宫素，腹部放置砂袋，防止腹压突然下降而引起休克。 ⑸、 产后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，确定单卵

或双卵双胎，预防产后出血及感染。 ⑹、 若新生儿体重低或孕周尚未达足月，应护送至

新生儿室或监视室治疗，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、 帮助产妇完成角色转变，使其保持心情愉快，

建立信心，顺利度过产褥期。

⑵、 鼓励并指导产妇正确进行母乳喂养，选者有效

的避孕措施。

(三)、前置胎盘病人护理常规

1、 病情观察

⑴、 严密观察孕妇生命体征，注意阴道流血量、颜色、流血的时间及一般状况。

⑵、 检测胎儿宫内状态，注意宫缩及胎心、胎动变化，发现异常应立即告知医生并做好剖宫产准备。 ⑶、 慎行阴道检查，以免引起大出血，一般仅使用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。需要立即终止妊娠的孕妇，应检测生命体征，做好抢救准备，必要时输液、输血。

2、 饮食护理

纠正贫血，加强饮食指导每给高蛋白及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。

3、 心理护理

提供心理安慰，给予情绪支持，使病人解除思想顾虑，积极配合治疗。

(四)、胎盘早剥病人护理常规

1、 病情观察

⑴、 严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意腹痛情况、宫底高度及阴道流血量。

⑵、 严密观察病情变化，及时发现并处理DIC、肾功衰等并发症。

⑶、 预防产后初血：胎盘剥离娩出后应即使给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做好切除子宫的准备。

2、 重症护理

纠正休克：迅速建立静脉通道，氧气吸入、输血、输液，补充血容量。若发生DIC应测中心静脉压以指导补液量，尽快恢复正常血压。

3、 心理护理

给予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐惧，使其配合治疗。

(五)、妊娠期高血压疾病病人护理常规

1、病情观察

⑴、 经常巡视病房，按时测血压，询问孕妇有无头痛、

头晕、恶心、呕吐等自觉症状。

⑵、 检测体重，准确记录出入量。检测尿蛋白、肝肾

功能、二氧化碳结合力等生化指标。

⑶、 检测胎动、胎心音，每4小时听胎心1次。间断

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。

2、 活动与休息

⑴、 保持病室环境清洁安静，避免各种刺激，治疗和

护理操作尽量轻柔、集中进行，以减少对病人的干扰。

⑵、 轻度高血压孕妇可适当活动，保证充足睡眠;中、

重度高血压孕妇应卧床休息，宜左侧卧位，避 免平卧，以减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫， 改善子宫胎盘循环。

3、 重症护理

⑴、 床边备急救物品，如氧气、吸引器、子痫盘等。 ⑵、 辨认置单人间，病室安静、光线柔和，避免声、

光刺激，专人守护，加床栏以防坠床。

⑶、 防止抽搐，遵医嘱使用解痉、镇静药物。

4、 饮食护理 ⑴、 摄入高蛋白、低盐、富含钙、铁及维生素的饮食。 ⑵、 对中、重度高血压孕妇应限制食盐的摄入。

5、 药物护理

遵医嘱用药，密切观察药物的治疗效果和不良反应。应用硫酸镁时，尤应注意观察尿量、呼吸、膝反射，并备好葡萄糖酸钙等解毒剂。

6、 健康教育

⑴、 讲解妊娠高血压病的相关知识，使病人保持良好

状态，积极配合治疗。

⑵、 安慰病人及其家属，说明疾病治疗及护理措施，

增加病人安全感。

四、妊娠合并症护理常规

(一)、妊娠合并心脏病病人护理常规

1、 ⑴、 病情观察

密切观察生命体征及心功能情况，每日测体温、脉搏、血压、呼吸4次。有早期心衰装状如轻微活动后即出现心悸、气促、呼吸困难，或有浮肿、乏力、心动过速等，应及时告知医生，及时处理。

⑵、 检测胎心音变化，每4小时听胎心音1次。间断低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。

⑶、 经常巡视病房，观察下肢有无水肿及体重明显增加，注意输液速度不宜过快。

2、 ⑴、 休息与活动

保证充足睡眠，每日睡眠至少10小时，避免劳累及情绪激动。

⑵、 有心力衰竭、呼吸困难者取半卧位，必要时给予吸氧。

3、 ⑴、 分娩期护理

专人守护，严密检测产妇生命体征，及早发现心力衰竭征象，密切观察产程进展及胎心变化。

⑵、 根据病情选择适宜的分娩方式，尽量缩短第二产程，避免产妇屏气用力，以减轻心脏负担。

⑶、 胎儿娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小时，防止心衰发生。

⑷、 产后子宫收缩不良者，给予按摩子宫，可肌注或静滴缩宫素10~20U，预防产后出血的发生。

4、 ⑴、 产褥期护理

产后24小时内应绝对卧床休息，病情轻者(根据心功能分级情况)24小时后可适当下床活动。

⑵、 产褥期尤其是72小时内仍应密切观察产妇生命体征及心功能变化，防止心衰。

⑶、 饮食清淡、搭配合理，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘发生。

⑷、 ⑸、 遵医嘱使用抗生素预防感染。

选择适当的喂养释放：心功能Ⅰ~Ⅱ级的产妇可以哺乳，但应避免劳累;心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，应及时退乳，并指导家属进行人工喂养。

5、 ⑴、 健康教育

讲解妊娠合并心脏病的相关知识，消除病人的紧张、恐惧心理，使其做好充分准备，积极配合治疗。

⑵、

分娩后帮助产妇选择适宜的避孕措施。

(二)、妊娠合并糖尿病病人护理常规

1、一般护理

1) 按一般产前常规护理。

2) 遵医嘱检测血糖及肝、肾功能。抽血时严格执行无菌操作，保护血管，避免损伤和感染。

3) 根据血糖及尿糖检测结果，精确计算胰岛素使用量，抽取药液应准确无误。

2、饮食护理

由于胎儿发育及分娩的营养需要，不应过分限制饮食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品类食物，限制食糖及含糖多的薯类、水果等。

3、分娩期护理

1) 产时密切注意胎心变化。

2) 严格执行无菌技术操作，防止感染。 3) 防止产后出血，遵医嘱使用缩宫素。

4) 新生儿出生后， 常规检测血糖情况，防止低血糖。

4、健康教育

1) 保持个人卫生，勤宽内衣裤。 2) 指导母乳喂养。 3) 做好产后避孕。

(三)、妊娠合并毒性肝炎病人护理常规

1、 对症护理

⑴、 纠正贫血，遵医嘱补充铁剂，指导产妇正确用药。 ⑵、 对重症肝炎患者严密换茬血压、尿量、出血倾向，注意产妇精神状况，及时发现肝昏迷前驱期的表现。 ⑶、 防止交叉感染，专用器械用后单独处置、消毒。

2、 分娩期护理

血，遵医嘱给予缩宫素。

⑵、 凡接触过肝炎产妇的物品、排泄物、呕吐物、乳汁、沾有血迹的纸等均用含有效氯2.0克/升的消毒剂浸泡消毒。肝炎产妇的胎盘应作特殊处理。

3、

4、 休息与活动

每天保证10小时以上的睡眠时间，避免体力劳动。 饮食护理

加强营养，注意补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K等，多食用伏质蛋白、新鲜水果和富含纤维的蔬菜。注意保持排便通畅。

5、 健康教育

的重要性，取得其理解、配合，帮助患者消除引疾病而产生的顾虑和自卑心理。

⑵、 HbsAg阳性产妇可行母乳喂养，而HbeAg阳性产妇和急性肝炎产妇不宜哺乳，建议人工喂养。向产妇及其家属讲解不宜母乳喂养的原因，使其理解和配合，教会其人工喂养知识和技能并指导退乳方法。 ⑶、 新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝疫苗必要时加⑴、 想患者和家属讲解肝炎对母婴的影响，以及消毒隔离⑴、 缩短第

一、第二产程，以减少体力消耗。防止产后出种高效价乙肝免疫球蛋白，预防HBV亩婴垂直传播。

(四)、妊娠合并性病(爱滋病)病人护理常规

1、对症护理

1) 实行保护性医疗制度，患者应卧床休息，减少体力消耗，减少探视。

2) 严格执行院感规定，加强医护人员自身防护，在做护理治疗过程中严防针刺伤。

3) 根据妊娠者加强监护，密切观察病情进展。

2、隔离护理

1) 置患者于隔离待产室或产房，对HIV阳性产妇接产者应穿专用隔离衣、戴双层手套和防护眼罩。

2) 接产过程中室内所以人员均不得离开，所虚物品有室外巡回护士传递，室外巡回护士不得入内。

3) 污染物品应集中放置在特定的塑料袋中，消毒处理后在焚烧。使用的器械应浸泡与“84”消毒液中，清水洗净后再高压灭菌。

4) 使用的仪器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面喷洒“84”消毒液15分钟后，拖擦拭净;关闭门窗，房间用甲醛溶液熏蒸12小时。

3、心理护理

尊重、关心患者，鼓励其正视疾病，消除顾虑和自卑心理。

4、健康教育

1) 阻止母婴传播，分娩方式宜选择剖宫产。 2) 新生儿出生后应采取相应隔离措施。

3) 产后人工喂养，指导产妇退乳，可用声麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤粥类饮食。

4) 注意卫生，养成良好的卫生习惯，定期复查，合理治疗。

(五)、异常分娩(臀位)病人的护理常规

1、 心理护理

针对产妇及家属的疑问、焦虑，给予充分的解释，评估产妇及胎儿状况，及时将产程进展告知产妇及家属，以增强其对分娩的自信心，安全度过分娩。

2、 一般护理

⑴、 定期进行产前检查，30周以后胎位仍不正常者，可根据不同情况给予矫正。若矫正无效，应提前1周住院待产。 ⑵、 若先露高浮、胎膜早破者应卧床，取头低足高位。

3、 分娩期护理

⑴、 临产过程中严密监测胎心变化，仔细观察宫缩及产程进展，注意排空膀胱。

⑵、 胎膜破裂时立即听胎心音，如有胎心改变应及时告知医生，必要时行肛诊或阴道检查，及早发现脐带脱垂情况。 ⑶、 协助医生做好阴道助产及新生儿抢救物品准备。宫口开全，用消毒治疗巾以手掌堵住阴道口，直到估计胎臀即将娩出时为止，准备接生。

⑷、 新生儿出生后应仔细检查有无产伤，认真填写新生儿出生记录单，Apgar平分大于7分者给予早接触、早吸吮。 ⑸、 第三产程应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤。按医嘱及时应用缩宫素、抗生素，预防产后出血及感染。

五 、分娩期并发症护理常规

(一)、胎膜早破病人护理常规

1、一般护理

1) 绝对卧床休息，宜左侧卧位。胎先露未衔接者，太高臀部，以防脐带脱垂。

2) 保持病室清洁、空气流通及适宜的温湿度。 3) 进高蛋白、高热量、维生素丰富易消化饮食。 4) 协助做好生活护理。

2、对症护理

1) 密切观察羊水性状、颜色、量。按时听胎心音，如有异常及时告知医生处理并记录。

2) 勤换会阴垫，保持会阴清洁干燥，每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次。

3) 合理使用抗生素预防感染的发生。

3、心理护理

关心体贴病人，讲解胎膜早破的知识，消除病人紧张恐惧心理，使其保持良好状态，积极配合治疗。

(二)、脐带异常(脐先露、脱垂)病人护理常规

1、紧急处理

1) 立即取头低臀高位，并告知医生，在数分钟内结束分娩或行脐带还纳术。

2) 脐带还纳术失败者，若胎心音正常，应立即就地性剖宫产术;若胎心音已消失，确定胎死宫内，应经阴道分娩。

3) 临产后胎先露部未入盆者，尽量少做肛诊和阴道检查，破膜后应行胎心监护。

2、心理护理

减轻患者紧张、恐惧心理，以配合顺利结束分娩。

3、健康教育

指导孕妇当胎膜破裂、阴道流液时立即平卧。入院后卧床休息。减少活动。对有可能发生脐带脱垂的孕妇，在临产前加强监护。

(三)、胎儿宫内窘迫病人护理常规

1、紧急处理

⑴、 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不规则、或羊水粪染，应及时告知医生。 ⑵、 产妇取左侧卧位、吸氧。

⑶、 严密观察胎心变化，必要时行胎心监护并作好

记录。

⑷、 胎儿娩出钱，禁用乙醚。吗啡等药物，以免抑

制呼吸。

⑸、 向家属交待病情。

2、 观察产程

观察产程进展，尽量缩短第二产程。如宫口开权应尽快助产结束分娩，短时间无阴道分娩条件者可行剖宫产，做好新生儿窒息复苏的准备。

3、 心理护理

向孕妇提供相关知识，取得配合，减轻其焦虑。

4、 健康教育

教会孕妇自测胎动：每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。胎动减少或胎动频繁都应及时告知医生。

(四)、子宫破裂病人护理常规

1、病情观察

1) 严密观察产程进展，监测宫缩及胎心变化。 2) 腹部出现病理性缩复环，应立即告知医生并停止缩宫素引产，取中凹位或平卧位，监测产妇生命体征变化。

2、紧急处理

1) 疑有子宫破裂者，立即给予吸氧、保暖。迅速建立静脉通道。输液，输血，做好剖宫产及抢救新生儿的准备。

2) 术中、术后遵医嘱应用大剂量抗生素以预防感染。

3) 严密观察并记录生命体征、出入液量;急查血红蛋白，评估失血量，以指导治疗护理方案。

3、心理护理

1) 向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次的娠的影响。

2) 对胎儿已死亡的产妇，帮助其度过悲伤阶段。 3) 为产妇提供舒适的环境，给予细致、周到的护理，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。

六 、产科病人抢救护理常规

(一)、产后出血病人抢救

1) 病人取平卧位，给予吸氧、保暖。 2) 开放静脉通路，做好配血工作。

3) 密切观察生命体征及阴道出血情况，正确估计出血量。 4) 根据医嘱补充血容量，行抗休克治疗。

5) 寻找出血原因，行相应的处理。子宫收缩乏力者，按摩子宫，压出宫腔内积血及凝血块，给予缩宫素。胎盘滞留者，立即排空膀胱，协助胎盘娩出，若出血量多，即行人工剥离胎盘或清宫术。软产道裂伤者，找出出血部位，行修补术。凝血功能障碍者，遵医嘱给予促凝止血药物。 6) 出血无法控制者，作好子宫切除的手术准备。 7) 合理使用抗生素，防止感染的发生。

(二)、子痫病人抢救

1) 保持病人呼吸道通畅，防止舌投咬伤，必要使使用开口器、吸痰器。

2) 取平卧位，头偏向一侧，给予吸氧，注意保暖。

3) 痢疾制止抽搐，合理使用约束带、床栏，防止坠床。遵医嘱使用镇静剂。

4) 持续监测生命体征，注意抽搐发生时间、次数、昏迷及清醒时间，并详细记录。

5) 遵一直给予解痉、降压等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应。

6) 上导尿管并留置，观察尿廖、尿色并记录。

7) 保持病室环境安静，减少声、光的刺激。护理操作轻柔并集中进行。

8) 做好病人家属的安抚工作。

9) 严密观察产程进展，做好新生儿复苏准备。

(三)、新生儿窒息急救护理常规

1、紧急处理

1) 胎儿有宫内窒息及进行难产手术前应作好新生儿急救准备。 2) 备齐急救药物及器械，如吸痰器、气管插管用物、复苏气囊等，新生儿抢救台应提早预热。

3) 急救原则是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。 4) 青紫窒息者，吸痰、给氧。

5) 苍白窒息者，吸痰、加压给氧，协助医生行气管插管、人工呼吸。 6) 注意事项

7) 急救动作应快速、轻柔，避免不必要的刺激。 8) 注意保持呼吸道通畅。

9) 注意保暖，根据医嘱及时用药预防颅内出血及吸入性肺炎。

第三篇：内科疾病护理常规

第一章 急症护理常规

第一节 高热护理

1.卧床休息。

2.进食高热量半流质饮食，体温过高时应给予流质饮食。 3.高热病人应给予足够的水分;每日摄入量应在3000ml左右。 每4小时测量体温，脉搏，呼吸一次。

4.体温在39℃以上者给予头部冰袋，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温(取大椎，曲池，合谷，十宣等穴)。

5.体温骤降时应予以保温，及时测血压，脉搏，心率，做记录，同时报告医师。 6.注意口腔卫生，每日给予口腔护理3-4次，口唇干燥时涂润滑剂。

7.注意皮肤护理，预防压疮;大量出汗者，及时更换被单及内衣;注意病人勿直接吹风，以防感冒。

8.过高热出现谵妄，昏迷时加用床档，以防坠床。

9.诊断未明确者，配合医师及时留取大小便，以做常规化验及培养。

第二节 休克护理

1.设专人护理，分秒必争进行抢救。

2.给予平卧位或休克卧位(中凹位)，头部抬高10°-20°下肢抬高20°-30°，注意保暖。

3.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。

4.抽血检查血型，按医嘱做好输液﹑输血准备，并准备生理盐水﹑代血浆﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。

5.补充血容量，迅速建立静脉通道，选用粗套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量;根据血压情况按医嘱应用升压药物;血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的 浓度和输液滴数，以防水肿。

6.密切观察病情变化，做好特护记录。

7.对心愿性休克的病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。 8.对过敏性休克病人，应立即用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或0.1%肾上腺素皮下注射。

9.急性中毒引起的 休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。 10.对感染性休克病人，按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。

第三节 昏迷护理

1.谵妄﹑烦躁不安者应加床栏，以避免坠床;按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防 1 止外伤，剪短指甲，以免抓伤。

2.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水分;鼻饲每日5-6次，注意保持鼻饲管的清洁和通畅。

3.给药片﹑药丸等需研碎或成粉剂。 4.给予氧气吸入。

1.昏迷病人平卧位，抬高床头10°-30°;头偏向一侧，以防止分泌物吸入气管;随时注意吸痰，保持呼吸道通畅;对舌根后坠者，可托起下颌或安防口咽管。

2.保持病人皮肤清洁，每2-4小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。 3.注意保暖，用热水袋时水温低于50℃以免烫伤。

4.口腔护理，每日2-4次，预防口腔炎，口唇干燥者涂润滑剂。

5.如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖纱布。

6.严格按医嘱记录出入量。

7.按医嘱及时留取大小便标本，以助诊断。

8.保持大便通畅，3日无大便者报告医师，根据医嘱进行处理，必要时可给予灌肠。 9.密切观察神志﹑瞳孔﹑体温﹑脉搏﹑呼吸﹑血压等变化，及时做好记录;体温过高时给予物理降温。

10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齿应放臵牙垫，以防舌被咬伤。

第四节 惊厥护理

1.执行一般护理常规。 2.保持病室安静，光线适宜。

3.做好心理护理，减少诱发因素和刺激。

4.惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。 5.必要时用开口器，压舌板缠纱布垫于上下磨牙间，防止舌咬伤。 6.根据病情给予氧气吸入。

7.密切观察神志﹑瞳孔﹑生命体征的变化。 8.根据医嘱及时给予镇静﹑抗惊厥药物。

9.做好安全防护，加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。 10.昏迷病人执行相应护理常规。

第五节 弥散性血管内凝血(DIC)护理

1.按内科一般护理常规。 2.病情观察：

⑴血症状：可有广泛的自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状;应观察出血部位，出血量。

⑵察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状，

2 观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疸溶血症状。

⑶察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 依据原发病执行相应护理常规。

第六节 咯血护理

1.执行一般护理常规。

2.嘱病人绝对卧床休息，保持环境安静。 3.做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。 4.给予温凉易消化饮食。

5.密切观察，记录咯血量、颜色。密切观察记录血压、脉搏、呼吸情况。

6.大咯血病人头偏向一侧，防止误吸及窒息;密切观察窒息先兆，一旦发生窒息应立即进行抢救，保持呼吸道通畅。

7.大量咯血者，应立即建立静脉通道。

第七节 压疮护理

1.压疮的预防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。

(1)年老、体弱、长期卧床、瘫痪一级不能自动翻身的患者，应定时更换体位(2-3小时翻身一次)，用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处，每日至少2次，清瘦显著者可用50%的酒精或红花酒精按摩;如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑油，以免干裂出血。

(2)患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持干燥，更换衣服，被单，并保持床褥柔软，干燥。

(3)长期卧床，手术时间过长及显著消瘦者，肢体接触处及其骨骼隆起易受压处，应垫海绵垫、软枕、气圈等以免受压。

(4)对水肿及肥胖患者应用气圈，因局部压力重，反而影响局部血循环及汗液蒸发而刺激皮肤;肢体如有浮肿，可垫软枕于腿下，以抬高肢体，并经常按摩，更换体位。

(5)更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理：

(1)凡有红肿、水泡或创面的部位，定时更改体位;如病情不允许改变体位时，可用气圈或有洞的床板、充气床垫等以减少受压。

(2)局部有红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。

(3)有水泡者，在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂适当的消毒剂，如0.1%洗必泰，1%新霉素，盖无菌纱布，加以包扎或用腹带固定。

(4)新鲜创面未感染者，可同上应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次;如有分泌物应送 3 细菌培养及抗菌药物敏感度测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。

(5)较大的创面如已感染，应由专业医生处理。

(6)也可配合理疗，如红外线、烤灯、激光照射，2-3次每日，每次10-15分钟;照射时随时调节距离，防止烫伤。

第二章 重症监护(ICU)室护理常规

第一节 ICU一般护理

重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。

ICU护理常规是：

1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。

2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。

3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。

4、重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。

5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。

6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。

7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。

8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。

9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。

10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。

11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时除外)。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。

12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。

13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。

14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。

第二节 中心静脉插管护理

中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。

1、管前的护理：

⑴用物的准备：治疗车(碘伏或碘酒、酒精、棉签)、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝线、注射器(5ml×2)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。

⑵者的心理护理：臵管前向病人解释臵入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。由主管医生与病人签署知情告知书。

⑶者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮;②颈内静脉臵管的体位：去枕平卧，头偏向฀侧，肩下垫一薄枕;③锁骨下静脉臵管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕：④股静脉臵管的体位：平卧，穿刺下肢伸直放平;⑤患者臵管处的环境应宽敞整洁以便操作。

2、管后的护理：

⑴与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。臵管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前后应注意清洗双手。

⑵导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定与皮肤，避免牵拉，防止脱出。 ⑶每日更换穿刺处敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若辅料被污染应及时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。更换敷料及时，消毒皮肤面积应大于辅料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。⑷液装臵及连接管路、三通肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头脱漏发生出血或空气栓塞。⑸管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配制方法为：生理盐水100ml+肝素钠1250U。封管时用肝素盐水5ml脉冲式封管。液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。⑹患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即报告医师，协助拔除导管并做导管尖端细菌培养及外周血培养。⑺股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察臵管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等双下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即报告医师拔除导管。⑻除导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

第三节 气管插管护理

1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度(门齿距)，听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。

2、加强人工气道温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34-36℃，同时注意及时添加无菌蒸馏水;②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入地色米松、沫舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等药物;③奇观内诸如或滴入生理盐水;吸痰前向气道内滴入5-10ml生理盐水，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂。

3、插管后要经常给病人翻身，拍背，吸痰，确保呼吸道通畅。

4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险;要对病人进行适当的约束或是用镇静药物。

5、每日进行口腔护理2次。

6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜;套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在5ml左右：气囊应2-4小时 5 放气一次，每次5-10分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。

7、预防下呼吸道感染：

(1)与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，试用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。

(2)要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 (3)正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片;②应用机械通气的病人，吸痰前后吸入100%氧气1-2min,吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在细谈过程中发生低氧血症;③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体;⑤放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管360°上提吸痰;⑥吸痰管在气管内的时间不应超过15秒;⑦吸痰过程中密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰;⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。注意抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管，不可再次抽吸气道内分泌物;⑨痰液粘稠吸出困难时，可嘱患者深吸气并向气道内注入2%碳酸氢钠10ml，以冲洗气道、稀释痰液、刺激咳痰。

(4)为防止气道分泌物的潴留，促进分泌物清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳痰等物理方法。

(5)预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装臵要固定使用;②呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采用灭菌的蒸馏水;湿化器及雾化器在每次添加蒸馏水时，需先倒掉里面剩余的蒸馏水，再添加新的蒸馏水;③呼吸机和雾化管道应定时更换、消毒;④呼吸治疗装臵储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。

8、加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感;②护士离开病人时，应将呼叫器放臵病人手中;③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感;④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。

9、拔管前后的护理：①拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理负担，使其充分合作;②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg;③充分湿化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物;④提高吸入氧浓度，增加体内养储备，同时备好急救设备和插管用物，做好再次插管的准备;⑤将吸痰管臵于气管插管中，一边抽吸一边放掉充气套囊内的气体，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出;⑥采取合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出;⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、气道梗阻等。

第四节 气管切开护理

1、气管套管牢固固定，系带在颈后结成死结，以防套管脱出;24小时内嘱病人少活动，以防脱管。

2、流质或半流质饮食，进食时注意有无呛咳，如有呛咳立即停止进食。

3、室内保持温度在20℃左右，湿度在60-70%，气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。

4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒，加强气 6 道湿化，超声雾化吸入每日2-3次，必要时2-3小时一次。

5、套管周围的纱布，每日更换1-2次。

6、吸痰盐水每4小时更换一次，吸引瓶液面不宜超过2/3满，吸引瓶及管道每日消毒。

7、气管切开处有缝合者，术后5-7天拆线。

8、注意观察有无并发症，如皮下气肿。勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳止痛药，以免抑制咳嗽二使气管内分泌物不易咳出。

9、脱管处理：多因固定套管系带太松，病人活动较大所致，脱管病人出现严重呼吸困难，或忽然有呼吸，啼哭声，立即用弯血管钳将气管套管重新臵入。

10、拔除气管切开导管前后的护理：①拔管前，先更换小号金属管(不带套囊)，其内套管12小时清洗、消毒一次;②2-3日后无不良反应者可试堵管;③堵管1-2日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物;④拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱布覆盖切口，并以无菌纱布固定;⑤切口每日换药一次，直至愈合。

第五节 机械通气护理

维持呼吸机的正常工作状态，改善病人通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。

1、根据病人的情况遵医嘱选择呼吸机的类型，例如小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，宜选用具有小儿呼吸参数设臵功能和小儿管道的呼吸机。

2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸套囊和呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。

3、呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。

4、如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合与合作。

5、根据病人的病情、体重、性别遵医嘱设臵呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装臵。

6、调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等。

7、使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。

8、护士应及时准确记录呼吸机的工作条件。

9、使用呼吸机30min后，或改变呼吸机条件30min后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。

10、护士要随时保持呼吸机的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。

11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SPO2的变化。

12、报警信号就是呼救，呼吸机报警后要及时了解报警原因，通知医生及时处理。

13、呼吸机旁边必备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。

14、除吸痰时护士需要调节吸入氧浓度外，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。

7

15、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以方便病人表达自己的想法和要求。

第三章 心血管内科护理常规

第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。

(一)主要护理问题

1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关

2、潜在并发症：心梗：与心肌缺血、缺氧有关

3、知识缺乏：与特定信息来源受限有关

4、部分生活自理能力缺陷：与限制活动或长期输液有关

5、焦虑：与心绞痛频繁发作有关

(二)护理措施

1、休息：疼痛发作时应立即停止一切活动，视环境而采用坐位或卧床休息，保持安静直到胸痛消除。

2、有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，缓解疼痛。

3、密切检测血压、脉搏及心电图的变化，如有异常及时报告医生。

4、心绞痛发作时病人多感到紧张、焦虑，故在护理病人时赢态度镇静、和蔼，并及时听取病人主诉，积极处理以减轻病人心理负担，必要时可遵医嘱予镇静剂。

5、发作时予硝酸甘油舌下含服胡篇外用贴剂或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。同时贴剂应每日一换，静点三硝速度不可过快。

6、心脏病人长期服用血小板抑制剂(如肠溶阿司匹林、抵克力得)应随时观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。

7、饮食宜为低盐低脂，减少动物性脂肪(猪油、肥肉、牛油等)及高胆固醇(如蛋黄，动物内脏、坚果类食品等)食物的摄取，多摄取高纤维食物(日青菜、水果等)，以减少诱发因素，同时应少食多餐，切记暴饮暴食。

8、积极控制糖尿病，高血压，减少患冠心病的可能。

9、保持大便通畅，排便时不可过度用力。必要时遵医嘱予缓泻剂(如开塞露、通便灵、麻仁润肠丸等)甚至便前可预防性含服硝酸甘油，以减轻心脏负担，预防心绞痛的发生。

10、完善各项检查：心电图、超声心电图、冠状动脉造影、Holter等，已明确病变的部位和程度。

第二节 心肌梗死护理

心肌梗死是在冠状动脉病变基础上 心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中 8 断，使相应心肌发生严重而持久的缺血缺氧所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞记数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

(一)、主要护理问题

1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关

2、心搏出量减少：与再灌注性心律失常有关

3、体温过高：与心梗后吸收热有关

4、潜在并发症：猝死：与心脏破裂或心律失常有关

5、自理能力缺陷：与医嘱限制活动或长期输液有关

6、焦虑：与缺乏心梗的相关知识及担心预后有关

7、知识缺乏：与特定信息来源受限有关

(二)、护理措施

1、入院后住监护室，并尽可能住单间，因监护室备有各类抢救物品及药物，便于抢救。

2、立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛，如疼痛持续不缓解，可每隔5分钟重复给予，同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。

3、急性期(发作后的前3日)要绝对卧床休息，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。协助床上进食、大小便等。满足病人的生活需要，并尽量限制探视，避免紧张及刺激。无并发症者，第4日可床上活动，无不适可床边活动。

4、给予持续的心电、血压、血氧监测至少3日，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。应用三硝时注意血压变化;应用利多卡因时应注意心率、心律的变化，随时发现异常情况随时记录，以便及时处理，减少死亡率。

5、给予持续低流量吸氧(2-3L/min)，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量少于30ml/h，应及时通知医生。

7、保持大便通畅，病人因长期卧床及不习惯床上大便，常会导致便秘，因此常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便时用力而突然发生意外。

8、前3日应进食清淡易消化的流质饮食，以后逐渐过渡到低盐(2g/d)低脂饮食，且应少食多餐，禁止摄入过冷、过热或刺激性食物，以减少心脏负担。

9、观察疼痛的部位及程度，伴随症状，遵医嘱给予药物，并注意观察各种常见并发症的出现(如心衰、休克、心律失常)随时做好抢救工作。

10、急性期病人多表现虚弱、疲倦、依赖，担心以后能否正常工作生活，应给病人解释病情，并保证各种治疗活动的及时有效，缓解病人的焦虑情绪，以减轻心脏负担，同时保证足够的睡眠。

第三节 心力衰竭护理

心力衰竭指在静脉回流正常的情况下原发的心脏损害心搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合症。以肺循环和/或体循环淤血一级组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。

(一)主要护理问题

1、气体交换受阻：与肺淤血有关

2、活动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关

3、心搏出量减少：与心肌功能不良，心搏出量减少有关

4、睡眠形态紊乱：与夜间呼吸困难或夜尿过多有关

5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿，活动受限有关

6、知识缺乏：与特定信息来源受限有关

(二)护理措施

1、环境：尽量安排住单间，加床档，并保持室内空气新鲜及适宜的温度、湿度，以利病人休息。

2、体位：半卧位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或轮扎，减少回心血量，改善肺淤血，同时注意病人安全，防止坠床。

3、皮肤情况：要保持床铺整洁，无渣，骨隆突处垫软枕，每2小时翻身一次，水肿部位应轻握轻碰。

4、病情观察：随时观察病情变化，及时处理，并做好记录。

5、出入量：严格记录24小时出入量。摄入量包括由口摄入、静脉输液;排出量包括尿量、呕吐物与引流液。每日测腹围和定时测体重，以了解体内体液潴留情况，摄入过多或过少应通知医生。

6、镇静：心衰病人多有烦躁不安，要经常巡视病人，减轻病人焦虑。必要时遵医嘱予地西泮或吗啡等镇静剂，以减少心肌耗氧量，缓解症状(但吗啡会引起呼吸抑制，应监测病人呼吸情况)

7、用药护理

(1)利尿剂：尽量在白天用，防止夜尿过多，影响睡眠。用强利尿剂时注意电解质情况，并定期复查，防止低钾等电解质紊乱的发生。肌肉注射应避开水肿部位。

(2)洋地黄类：定期复查药物浓度，用药前先测心率，小于60次/分，应停用药并通知医生。静推西地兰时，速度要慢，同时监测心率，观察用药反应。

(3)血管扩张剂：应用硝普钠时应避光，每4-6小时更换药物一次，以免影响疗效。同时监测血压变化，防止低血压的发生。

8、吸氧：用鼻导管或面罩给氧，急性期4-6L/min，在湿化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心衰2-3L/min，以改善缺氧，并监测血氧浓度及血气变化。

9、输液速度：注意输液时速度不可过快(20-30滴/分)，不可过多。防止发生急性肺水肿。

10、饮食：饮食宜清淡，低盐(限盐2g/d)，易消化，少食多餐，避免进食腌渍类、罐头、乳酪等食品。

11、休息：卧床期间赢协助并满足病人生活需要。

12、活动：每日进行适量的活动，开始在室内活动，逐渐到病房内活动，循序渐进，以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难、疲乏等不适为宜。

13、心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安，紧张恐惧，悲观失望等以致病情加重，因此要给予病人鼓励支持，讲明心理因素对疾病的影响，增强治疗信心。

第四章 呼吸内科疾病护理

第一节 呼吸衰竭护理

呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压小于空气时，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分压低于60mmhg(8kpa)，二氧化碳分压高于50mmhg引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。

(一)主要护理问题

1、气体交换受损：与疾病致肺换气障碍有关

2、清理呼吸道无效：与气管插管致不能咳痰有关

3、生活自理能力缺陷：与长期卧床或气管插管有关

4、营养失调：低于机体需要量：与慢性疾病消耗有关

5、活动无耐力：与疾病致体力下降有关

6、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关

7、便秘：与长期卧床致肠蠕动减慢有关

8、语言沟通障碍：与气管插管致失音有关

9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

(二)护理措施

1、急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。

2、给富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。

3、病情观察：除定时测体温、脉搏、呼吸、血压、观察瞳孔变化、唇、指(趾)甲发绀外，特别注意一下几项指标：

(1)神志：对缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化。

(2)呼吸：注意呼吸节律，快慢深浅变化。如发现异常，应及时通知医生。 (3)痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医生，留标本送检。

4、氧气疗法：依病情及病理、生理特点，给不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmhg，氧饱和度在80%以上。

5、保持呼吸道通畅：神志清楚病人，鼓励病人咳痰，被动变换体位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧窒息。

6、观察呼吸兴奋剂使用效果：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢兴奋后转入抑制，应减药或停药。

7、纠正酸中毒：使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳潴留表现。

8、纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。

9、病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出入量。

10、备好抢救物品：如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。

11、应用呼吸器病人的护理：

(1)熟悉呼吸器性能，在呼吸器发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。 (2)严密观察：①观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比;②有无自主呼吸，与呼吸器是否同步。是否因通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安，注意管道衔接处是否漏气;③观察提问、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气时使心搏出量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸器使用得当。

(3)保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脱落。

(4)预防并发症：①注意观察呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息;②监测血气及电解质变化，注意缺氧、低血压、休克的发生。

12、出院指导：

(1)注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。 (2)进行适当体育锻炼，避免剧烈运动。

(3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 (4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。

第二节 支气管哮喘护理

支气管哮喘是过敏愿或其他非过敏原因素引起的一种支气管反应性增高的疾病，遗传性过敏体质与本病关系很大。本病通过神经、体液而导致气道可逆性痉挛、狭窄。发病特点是反复发作，暂时性及严重的呼气性呼吸困难，发病时患者极其痛苦，做好该病人的护理减少患者痛苦是很重要的。

(一)主要护理问题

1.气体交换受损——与疾病致通气/换气功能障碍有关。 2.睡眠型态紊乱——与心悸、憋气有关。 3.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关。

4.清理呼吸道无效——与痰液粘稠，不宜咳出有关。 5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关。

6.知识缺乏——与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关。

(二)护理措施

1、病室环境布臵力求简单，空气新鲜、阳光充足、温度、湿度适宜，避免接触过敏原。

2、帮助病人选择舒适的卧位，更换衣服，防止受凉感冒。

3、给与营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘发作的食物如鱼、虾及蛋类等。

4、观察病情，了解病人生活环境，家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯以便寻找过敏原。

5、密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等，有先兆时，应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。

6、发作时要守护及安慰病人，解除紧张。发作若伴发绀、呼吸困难，给与西吸氧。

7、发作时按医嘱迅速给药。注意观察药物反应。

8、哮喘发作严重，有烦躁不安、精神紧张者，可给10%水合氯醛灌肠，但禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

9、持续性哮喘，由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，导致呼吸衰竭。应注意：

(1)及时纠正脱水。由于进食少，多汗及呼吸频率加快，水分大量蒸发，造成脱水，使呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。因此嘱病人多饮水，必要时补液。但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。

(2)纠正低钾血症。一般哮喘可在入睡前吸氧1-2小时。持续哮喘可用低流量持续吸氧。

(3)纠正呼吸性酸中毒，注意监测血气，及时纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。

10、出院指导：

(1)休养环境要舒适安静，空气新鲜。如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。 (2)根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉。减少上呼吸道感染。 (3)应戒烟并减少被动吸烟。 (4)远离过敏原。

(5)饮食上多食高维生素(如绿叶蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋类)、粗纤维(如芹菜、韭菜)的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物(如海鲜等)。

(6)正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服用出院带药，请勿擅自停药或减量。定期到门诊复查，在医生指导下减药或换药，如有不适反应，及时到医院就诊。

(7)每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。

(8)避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。

第五章 神经内科护理常规

第一节 脑出血护理

脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可分为多种原因引起，临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累，用力排便等诱因有关，临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，表现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹等，同时伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏瘫、失语甚至脑软化等后遗症。

(一)主要护理问题

1.疼痛——与颅内压增高有关。

2.生活自理能力缺陷——与限制活动卧床有关。 3.躯体移动障碍——与偏瘫有关。

13 4.语言沟通障碍——与失语有关。 5.便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关。

6.有皮肤完整性受损的危险——与偏瘫、感觉障碍、小便失禁有关。 7.清理呼吸道无效——与肺部感染长期卧床、昏迷有关。 8.有误吸的危险——与昏迷有关。

9.营养失调：低于机体需要量——与吞咽困难，昏迷有关。 10.有感染的危险——与长期卧床、长期留臵导尿有关。

(二)护理措施

1.心理护理：耐心解释病情及诱发因素，避免不必要的刺激，限制探视(神志清楚病人，谢绝探视，以免情绪激动)，精心护理，使病人安心配合治疗。

2.随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时测呼吸、体温、脉搏、血压等，如发现异常(瞳孔不等大，呼吸不规则，血压高，脉搏缓慢)，及时报告医生立即抢救。

3、绝对卧床休息，取头高位，15-30°，头臵冰袋，且可控制脑水肿，降低颅内压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床档以防坠床。

4、脑出血昏迷病人24-48小时禁食，以防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。

5、加强大小便护理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿留臵尿管，每日更换尿袋，要注意无菌要求，每日冲洗会阴1-2次，便秘时定期给予通便药物或食用一些粗纤维的食物，嘱病人排便时勿用力过猛，以防再出血。

6、遵医嘱静脉输注脱水药物，降低颅内压，适当使用降压药物，使血压保持在正常水平，防止由于血压升高引起再出血。

7、预防并发症：

(1)加强皮肤护理，每日小擦澡1-2次，定时翻身，每2-3小时翻身1次，床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤药经常检查按摩，防止发生压疮。

(2)加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理，每日1-2次，病人有咳嗽困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅，若病人呕吐让其头侧位以防止发生吸入性肺炎。

8、急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位臵。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动与按摩，每日2-3次，防止瘫痪肢体的挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的病人应鼓励对语言方面的锻炼。

第二节 腰椎穿刺术护理

腰穿为神经系统常用的检查方法之一，用于诊断和治疗两方面。诊断性腰穿可测定脑脊液压力，进行动力学检查，还可以进行脑脊液常规生化、细胞学、免疫学方面的检查。在蛛网膜下腔注入造影剂，如碘油、碘水，观察椎管有无阻塞和占位性病变。

护理措施：

1、术前护理：

(1)向病人解释腰穿的目的、方法和术中配合要点，解除病人顾虑，取得合作。

14 (2)术前洗澡或清洁皮肤，排空膀胱。 (3)神志不清，躁动病人要给予镇静。

(4)物品准备：硬板床，一次性腰穿包，局麻用药，无菌小瓶。 2：术中护理： (1)嘱病人避免咳嗽。

(2)关好门窗。配合医生让病人侧卧、头低、屈膝到胸前，双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。

(3)协助医生进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉。有脚麻、触电感及时向医生说明。

(4)观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位。 (5)颅内压增高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。

3、术后护理：

(1)术后病人去枕平卧6h，之后仍以卧床休息为主。 (2)注意倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告医生。 (3)颅内压低时嘱病人多饮水或静脉输入生理盐水。

(4)颅内压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰穿。

(5)若脑脊液自硬脑膜穿刺孔处外漏而引起低颅压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧时头痛减轻，重者会头晕、恶心、呕吐，应采取静脉输入低渗盐水改善症状。

第六章 肾病、内分泌疾病护理常规

第一节 急性肾小球肾炎护理

急性肾小球肾炎是一种肾小球的急性弥漫性炎症。它是肾脏的抗原—抗体的免疫反应所导致的肾小球毛细血管的炎症反应。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见表现。本病主要以链球菌感染后急性肾炎最为常见。

一、护理措施

1、休息：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。

2、饮食和人量：急性期对蛋白和水分应予一定限制，对有水肿或高血压者应限制食盐的摄人，2—3s/d为宜，水肿明显和尿量减少者还应限制水分摄人;肾功能减退有氮质血症者应限制蛋白质摄人，20旷d为宜，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。

3、控制感染：有感染灶时遵医嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、保持口腔和皮肤清洁。

4、高血压的治疗：轻度高血压一般经休息、低盐饮食和利尿等治疗后常可使血压恢复正常，中、重度高血压应遵医嘱给予药物治疗。有高血压脑病者应迅速降压，凡用降压药物静脉滴注降压者应床旁密切观察血压变化。

5、遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药效果。

6、有心衰、肾衰者给予相关处理。

7、准确记录出入量，每日测体重。每日评估水肿部位，协助病人控制人量;

8、出院指导：

(1)适量锻炼增加抵抗力，减少感染机会。 (2)定期到医院复查。

二、主要护理问题

1、体液过多：与肾小球滤过率降低有关。

2、知识缺乏：与不了解用药及预后有关。

第二节 慢性肾功能衰竭护理

慢性肾功能衰竭是指各种终末期肾脏疾病，病程逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和：反活障碍等出现一系列严重的临床综合征。在治疗上，早期病例采用保守疗法，及时解除可纠正因素，可能延缓病程进展，晚期则以透析疗法及肾移植为主。

一、护理措施

1、嘱患者避免过于劳累，注意多休息。

2、饮食：慢性肾功能衰竭行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄人。未行透析者应采用高热量低蛋白饮食，并以优质动物蛋白为主。含钾食物应根据体内血钾水平调节，高钾血症应避免，低钾血症应补充。含钾高的食物如红枣、鲜蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，柠檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500m1以上。无高血压和水肿者不必严格限制钠盐。此外，应补充足够的维生素。

3、避免或及时停用对肾脏有损害的药物。

4、遵医嘱使用利尿剂，开注意观察用药效果。

5、肾功能衰竭病人常伴有贫血、抵抗力下降，应加强口腔护理，督促病人早晚漱口，进食易消化、无刺激性食物。防止局部刺激诱发出血。

6、加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，防止感染。皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。

7、督促病人按时服用降压药，并注意观察用药效果。在紧急情况下使用任何降压药物时，应逐渐加量或加药，并监测血压每日1—2次，以免快速、明显降压引起肾血流量减少导致尿量减少和肾功能损害。

8、心理护理：由于病程较长，肾功能逐渐恶化，病人易对治疗丧失信心，并产生焦虑情绪，应耐心安慰病人，积极给病人讲解有关知识及日常生活注。意事项，帮助病人尽快适应透析生活方式。

9、透析病人按透析护理常规处理。

10、如病人出现血三系降低，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意病人行动时的安全，以防跌倒而引起出血。

11、出院指导： (1)嘱病人定期复诊。

16 (2)指导病人透析期间的自我护理。 (3)预防感染。

(4)按时、合理用药，注意观察药物的毒副作用。

二、主要护理问题

1、体液过多：与盐摄人量过多、液体摄人量过多有关

2、潜在并发症：心搏出量减少感染：与白细胞减少导致机体免疫力下降有关

3、有受伤危险：与血压高或肾性骨病有关

4、有皮肤完整性受损危险：与晚期肾病引起的浮肿有关。

5、知识缺乏：与对疾病过程不熟悉、对信息误解有关

第三节 糖尿病护理

糖尿病(DM)是一种常见的代谢内分泌疾病，分为原发性和继发性疾病两类，前者占绝大多数，有遗传倾向，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛素抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征，.其特征为持续高血糖，表现为三多一少(多饮、多食、多尿、体重减少)、疲乏无力等症状群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。

一、护理措施

1、按一般内分泌护理常规。

2、遵医嘱给予DM饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，应适当减少正餐的主食量。注意粗细粮的搭配，副食、荤素的搭配，鼓励病人多吃富含食物纤维的食物，如魔芋和荞麦等。以保证在保持血糖稳定的情况下，尽量供给病人营养全面的膳食。

3、向病人宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。

4、使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还是餐后，并注意观察药物的作用和副作用。

5、使用胰岛素的患者，应定期监测血糖(每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖)，根据病情变化调整胰岛素的用量。需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止感染。

6、做好病人的口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的病人应给予盐水棉球清洁口腔，预防口腔内感染。

7、做好足部的护理，预防烫伤和坏疽发生。每日给患者温水泡脚，水温不能过热，以防因糖尿病神经未梢病变感觉减退引起烫伤。趾甲长短适宜，鞋子以宽松跟脚为好，避免小鞋挤压脚部影响血液循环引起坏疽。

8、做好皮肤和会阴部护理。DM病人皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，否则皮肤破溃后易感染且经久不愈，后果严重。女病人要每日清洁会阴部，以防感染。

9、DM病人作热敷时要注意热水袋不能太热，并用干毛巾包裹，以防烫伤。

10、DM病人虽不能任意进食甜食，但一般身边可备些糖果或小饼干等，以防万一发生低血糖时能及时进食。住院期间发生低血糖应及时静脉给予50%的葡萄糖40-(g)ml静脉注射。

二、主要的护理问题

1、潜在并发症：低血糖/高血糖：与DM病人血糖控制不稳或突发事件有关。酮症酸中毒：与DM患者用药不当或感染、创伤有关。

2、有感染的危险：，与DM病人组织中糖含量高及免疫系统功能受损有关。

3、有受伤的危险：与DM患者末梢感觉功能障碍有关。

4、活动无耐力：与DM患者体内糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱有关。

5、知识缺乏：与缺乏DM相关知识及保健措施有关。

第七章 消化科疾病护理常规

第一节 肝硬化护理

肝硬化是一种常见的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死，纤维组织增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶破坏，导致肝脏逐渐变形、变硬而成为肝硬化。肝硬化在临床上分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。肝功能代偿期：病人可参加一般的轻体力工作。但应注意避免劳累、精神紧张，饮食规律，合理搭配营养，并定期随诊，有病情变化及时处理。

一、护理措施

1、病人应卧床休息，有腹水时可协助安排舒适的半卧位。下肢水肿严重时，可协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。

2、饮食方面：对于无腹水和食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者，可采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的普通饭或软饭，避免食用刺激性调味品及油腻食物。每日4—5餐有利于提高营养摄人量;对于食管静脉曲张的病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素的软饭或少渣软饭。饮食一定要细软，避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。烹调方式以蒸、煮、炖等为好;对腹水的病人应采用低盐饮食，“低盐”指膳食中禁用一切盐制食品，但允许在烹调或就餐时另加食盐，一般2—3s/d食盐或酱油10—15mVdo严禁饮酒。对于肝功能显著减退或有肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物。

3、保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防褥疮。活动不便者可协助会阴冲洗，并观察有无会阴部水肿。男病人若有阴囊水肿，可用吊带将阴囊托起，以免与双腿摩擦损伤局部皮肤。

4、对于有黄疽及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣。经常用温水擦洗全身，不要挠抓及使用碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。

5、认真记录病人24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应。

6、肝硬化患者应严格遵医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量。有食管—胃底静脉曲张者，应将口服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。

7、乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗体阳性者)则应实施隔离措施。

8、肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静剂、麻醉药及四环素类药。

9、密切观察神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规，血电解质、肝肾功能等指标的变化。

10、如果患者出现烦躁不安、神志恍惚甚至昏迷，应按照肝性脑病护理常规处理。

11、如果患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性，应按照消化道出血护理常规处理.

二、主要护理问题

1、潜在并发症：消化道出血：与食管—胃底静脉曲张破裂出血有关。

肝性脑病：与肝硬化消化道出血、严重感染、大量利尿或放腹水、摄取含氮食物或饮酒、手术、用药不当等有关。

2、电解质紊乱：与腹水应用利尿剂有关。

3、营养失调：低于机体需要量：与胃肠道消化吸收功能减退、肝脏蛋白合成减少有关

4、腹泻：与肠粘膜水肿、肠道吸收不良等有关

5、生活自理能力缺陷：与营养不良或大量腹水有关

6、有感染的危险：与营养不良、机体免疫能力减退、门体静脉间侧支循环建立有关

第二节 急性胰腺炎护理

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性炎症。病变轻重不等，轻者胰腺以水肿为主，病情自限，数日后即可完全恢复。重者胰腺出血坏死，易并发休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高达25%-40%。

一、护理措施

1、按消化内科一般护理常规护理。

2、嘱病人卧床休息，保持环境安静整洁。备好各种抢救设备。

3、急性期禁食禁水，必要时进行胃肠减压，以改善胃肠过度胀气。建立静脉通道，给予胃肠外营养，并给予抗炎止血对症治疗。待急性期过后可先进少量清淡流食，如米汤，藕粉等。若无腹痛发热等不良反应，则可逐渐增加低脂饮食。

4、监测生命体征及血清淀粉酶(正常值小于120U/L)，观察腹痛、恶心呕吐、黄疽等症状，给予对症处理。

5、胰腺炎患者的腹痛症状轻重不一，轻者上腹钝痛，能耐受;重者呈绞痛、钻痛或刀割样痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头部炎症为主，常在中上腹偏右;如胰体尾炎症为主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在弯腰或坐起前倾时可减轻。出血坏死型可出现全腹痛，压痛和反跳痛。止痛可用地西泮与哌替啶肌注。一般止痛剂多菀效。吗啡不宜应用。

6、准确记录全天的出入量，包括胃肠减压引流及呕吐量，并注意观察这些物质的性状。若有出血等异常要及时通知值班医生。

7、监测血电解质及酸碱平衡情况，尤其注意血糖变化，因为有些重症胰腺炎由于B细胞遭破坏，胰岛素分泌减少致少数患者出现永久性糖尿。

8、注意患者有无抽搐，因为急性胰腺炎者常可伴发低钙血症。必要时给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。

9、如果患者出现急腹症应及时通知家属，征得家属同意并签字后积极手术治疗。

10、治疗过程中应警惕有无消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、循环衰竭等情况，如有应及时对症处理。

11、护理过程中要观察患者的心理变化，给予患者安慰和鼓励，帮助患者完成各项检查并能配合治疗。在病情许可的条件下，针对患者的情况进行卫生宜教。

二、主要护理问题

1、体温过高：与急性胰腺炎组织坏死或感染有关

2、潜在并发症：消化道出血：与胰腺炎胃肠穿孔有关

3、水电解质紊乱：与禁食水及恶心呕吐或胃肠减压有关

4、休克：与低血压或呕吐丢失体液或消化道出血有关

5、生活自理能力缺陷：与患者禁食水，发热或腹痛等导致的体质虚弱有关

第三节 消化性溃疡护理

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成有各种因素，是一多发病、常见病。

一、护理措施

1、向患者解释精神因素对消化性溃疡的发生、发展有重要影响，应保持乐观的情绪，规律的生活，劳逸结合，避免过度的精神紧张，这无论在溃疡活动期还是缓解期都很重要。

2、在溃疡病活动期症状较重时，需卧床休息几日甚至1—2周。卧床期间做好病人的生活护理。

3、注意病人疼痛的部位、时间、性质及与饮食的关系等，以便区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，及时与医生取得联系。

4、烟酒是刺激溃疡发病的因素，因此应该积极鼓励病人戒烟戒酒。

5、营养治疗对溃疡病是十分重要的方法，其原则是：供给充足的蛋白质。适量选用脂肪以抑制胃酶分泌(有高脂血症者慎用)。碳水化合物对胃酸分泌没有影响，也可以选用，丰富的维生素C有利于溃疡愈合，因此可以多吃新鲜水果和绿色蔬菜。尽量少吃或不食用巧克力、咖啡和可乐类饮料，以及刺激性调味晶如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，饮食不能过快，过烫.过冷，不能暴饮暴食。

6、嘱病人细嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。

7、溃疡病人一般不应长期服用阿司匹林类的药物，如果需要请严格遵照医嘱，并同时观察有无溃疡病的发作或加重。

8、严格遵医嘱用药，注意用药后的反应。

9、病人及家属还要观察大便颜色，警惕因溃疡出血而引起的血便或黑便。同时还应注意患者有无头晕、心悸、出冷汗甚至休克等失血表现，一旦出现及时就医。

10、在季节更换时尤其要提醒患者注意饮食规律，劳逸结合，并保持心情舒畅，以防溃疡复发。

二、主要护理问题

1、疼痛：与溃疡病上腹痛有关

2、潜在并发症：穿孔：与溃疡穿透胃肠壁有关

3、焦虑：与溃疡病反复发作有关

第四节 上消化道出血护理

上消化道出血是临床常见严重症状。出血部位一般是屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道，常表现为呕血和黑便。

(一)主要护理问题

1.有效循环血量减少——与消化道出血引起体液丧失及摄入不足有关。 2.活动无耐力——与血容量减少有关。

3.生活自理能力缺陷——与失血后头晕、乏力、心悸有关。 4.排便异常——与消化道出血有关。 5.恐惧——与出血有关。

6.有感染的危险——与肠道内积血有关。

7.潜在并发症：消化道出血——与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关。 8.潜在并发症：肝性脑病——与消化道出血后氨中毒有关。

(二)护理措施

1、安慰患者，使之卧床，尽量保持镇静。呕血者抬高床头10-15°或保持患者头侧位，防止血液吸入呼吸道。

2、迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免输液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3、测生命体征，观察病人神志，嘱其禁食禁水。有条件者立即给与床旁心电、血压、血养监测。认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功能及大便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。

4、备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。

5、进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些药物所致的大便发黑相区别。

6、初步估计出血量。出血量>5-10ml时，大便隐血试验可为阳性;出血达50-70ml时可表现为黑便;出血量为1000ml时大便为鲜红色，潜血可持续1周阳性，一次出血后黑便时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，粪便色泽约在3天恢复正常。胃内积血量达250-300ml时可引起呕血;一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状;出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状;如超过1000mi，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

7、遵医嘱正确使用止血药物及各种抢救用药，必要时输全血。

8、及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。

9、如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。

21

10、注意保暖，加盖棉被。

11、出血活动期应禁食禁水。出血停止3-4日后，可先吃冷流食。进食后未再出血可一步一步过度，忌饱餐、热饮，坚硬及刺激性食物。溃疡病者遵循溃疡病饮食原则，肝硬化食道胃底静脉曲张者遵循静脉曲张饮食原则。

第五节 消化道出血使用三腔二囊管护理

三腔二囊管时用于食管-胃底静脉破裂出血时的紧急压迫止血治疗。其外形与一般胃管相似，但有三个腔，一腔时通往胃内的通道，可经此抽吸胃内容物或给药;另一腔通向食管囊，可注入空气压迫食管粘膜起到止血作用;第三腔通向胃囊，可注入气体固定三腔气囊管，同时压迫出血的胃底静脉，起到止血作用。

一、主要护理问题

1、潜在并发症：猝死：与消化道大量出血有关

2、出血性休克：与消化道大量出血有关

3、窒息：与胃囊脱出压迫气管或血液误吸有关、

4、有皮肤完整性受损的危险：与频繁血便及不能翻身有关

5、恐惧：与消化道大量出血有关

6、生活自理能力受限(如厕、洗漱、更衣、改变体位)：与出血及三腔两囊管使用有关。

二、护理措施

1、若病人清醒应向病人说明下三腔两囊管的目的及方法，争取病人合作，并通知家属。

2、准备好隔离衣、手套、测好压的三腔两囊管，50ml注射器、绷带、滑轮、1kg左右的沙袋、剪刀、石蜡油、血压计、听诊器、抢救车(备各种急救药品和用物)、心电监护仪等。

3、配合医生插管的同时应有护士立即建立静脉通道，保证足够的晶体胶体灌注，并遵医嘱给予止血药物，必要时输血。

4、协助病人取仰卧位，将头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起肺炎。

5、检查好三腔两囊管无漏气且气囊均匀后依照下胃管方法测量下管深度，臵入55-60cm时抽取胃液，检查管端确在胃内并抽出胃内积血。先充胃囊(充气约150-200ml，压力维持在50-70mmhg左右)，充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊(充气约120-150ml，压力维持在35-50mmhg左右)

6、充好后在鼻腔外缘的管壁上做标记。将三腔两囊管与病人口唇呈45°角持续牵引，拉力为1kg。

7、严密监测生命体征，观察并记录抽吸的胃内容物、胃肠减压量以及大便次数、量、颜色等，以判断有无继续出血。

8、插管期间保持鼻粘膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂，并可将石蜡油滴入鼻腔，减少管子对鼻粘膜的刺激。做好口腔护理。保持床单位清洁干燥。定时或在解大便后为病人清洗臀部，预防因频繁血便或局部受压引起褥疮。

9、如管子向外移位，应立即剪断管子，以防气囊压迫气管引起窒息。

10、在放臵三腔管24小时后应放气15-20分钟再注入加压，以免食管、胃底粘膜受压 22 过久而缺血坏死。以后隔一段时间放一次气。

11、三腔管放臵48-72小时后，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，再继续观察12小时，在胃管内无血性内容物或大便转黄后，可考虑拔管。拔管前先让病人口服30ml左右石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造成再次出血。先放掉食管囊的气体，再放胃囊的气体，然后缓缓拔出三腔两囊管，拔管后几天任然需要监测患者生命体征，观察有无再出血。

第八章 儿科护理常规

第一节 新生儿护理

定义：正常足月新生儿是指出生时胎龄满37—42周、体重 2500g以上、身长47cm的新生儿。

一、护理措施：

1、娩出后护理：在保暖情况下迅速清除口、咽、鼻腔内粘液使呼吸道通畅，建立正常呼吸，清除血渍及胎脂多的部位，注意观察呼吸、心跳、四肢活动、反应能力、哭声等。

2、环境：室温保持在22—24°C、湿度在55%—60%、阳光充足、空气流通。

3、日常护理：新生儿衣服宜柔软、宽大、尿布宜用棉布。保持皮肤清洁，大小便后及时清洗，防止尿布疹。每日观察脐带，保持局部清洁干燥。

4、喂养：新生儿生后1—2小时可喂加糖温开水，4—6小时开始喂母乳，喂奶后可喂少量白开水，以保持口腔清洁，并将小儿竖起轻拍背部，排出咽下空气，以防止溢奶，取右侧卧位。

5、预防感染：严格遵守无菌操作及隔离制度。新生儿发生传染病时加强隔离。

6、促进母婴建立感情：鼓励父母与新生儿接触，指导他们护理新生儿。

第二节 早产儿护理

定义：早产儿又称未成熟儿，指胎龄未满37周、出生体重2500g以下、身长47cm以下的活产新生儿，

一护理措施：

需特别加强护理、随时注意变化、及时发现异常情况。

1、保暖：保持温度恒定、注意防止烫伤，室温：24—27℃，湿度55%—65%，体重低于2000g者尽早臵暖箱中。

2、给氧：清理呼吸道分泌物，可间歇给氧。喂奶时易发生青紫的婴儿可于喂奶前后吸氧数分钟。呼吸不规则的早产儿应加强监护。

3、喂养：出生后4小时左右喂糖水，吸吮反应良好吞咽反射良好可母乳喂养，不能吸吮者可给进行静脉高营养治疗，也可用胃管后滴管喂养，防止吸人气管，维生素及矿物质的补充很重要，可给维生素K、维C、P3等，生后2周添加铁剂防贫血。

4、预防感染：护理操作严格执行无菌技术，做好用品、乳具的消毒防止感染。

23

5、日常护理：保持呼吸道通畅，观察体温4小时1次，体重每日1次，沐浴时注意室温在28℃，水温40—43℃，时间不宜太长，观察面色哭声，反应能力等。

第三节 惊厥护理

定义：惊厥是儿科常见的急症之一，表现为突然发作的全身或局部肌群呈强直性或阵发性抽搐，多数有意识丧失，可伴有发绀、双眼固定或上翻，并伴有大小便失禁。

一、护理措施：

1、惊厥发作时：①取侧卧位，立即松解衣扣，清除患儿口咽鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止分泌物吸人窒息。必要时上下齿列之间臵压舌板，防止咬破舌头，注意患儿安全。②吸氧。③遵医嘱给抗惊厥药，做好“三查八对”工作。④准备急救药品，吸痰器及气管插管等用具。

2、高热时给予物理或药物降温，

3、密切观察患儿病情变化，定时监测T、P、R、DP，瞳孔大小，对光反应和神经系统病理体征。

4、及时明确病因，根据病情需要配合医生作针对检查以明确病因。

5、做好安慰，解释工作，以利于患儿的康复。

第四节 小儿腹泻护理

定义：小儿腹泻是由多种原因引起的以腹泻为主的综合症。严重时可引起脱水和电解质紊乱;本病是婴幼儿时期的常见病之一。

护理措施：

1、由于吐泻丢失体液和摄人量不足而导致不同程度的脱水，应及时给予补液对症治疗。

2、根据患儿病情调整饮食，吐泻严重者暂时禁食，由静脉卦液，恢复饮食应逐渐恢复;人工喂养儿可先给少量米汤/脱脂奶/稀释牛奶逐步过度到正常饮食。

3、严格消毒，做好床边隔离。注意认真洗手，防止交叉感染。

4、密切观察患儿体温，体温过高时应及时给予物理降温或药物降温。

5、注意大便情况，及时送检。加强臀部护理，预防臀部感染做好健康教育：注意饮食习惯，提倡母乳喂养;注意卫生，饭前便后洗手;增强体质，适当户外运动;减少病人和家树恐惧心理。

第五节 化脓性脑膜炎护理

定义：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。 护理措施：

1、加强保护，防止损伤：

(1)卧床休息，取侧卧位。室内空气新鲜，光线柔和，保持病室安静，减少不必要的刺激。加床栏保护，防止坠床。

(2)观察生命体征，颜面及瞳孔的变化，如出现烦躁不安，呕吐、抽风、昏迷、呼吸不 24 规则，提示颅内压增高，应配合医生紧急处理〃.

(3)惊厥时应采用急救措施，镇静止惊、吸痰、给氧，牙关紧闭者用开口器撑开口腔，用舌钳将舌拉出，防止舌咬伤或舌后坠而窒息。并给予口腔护理。

(4)保持呼吸道通畅，防止窒息。

(5)频繁呕吐的患儿，头部偏向一侧，防止呕吐物流人呼吸道造成窒息，必要时给予吸出。

(6)保持呼吸道通畅，昏迷患儿必要时吸痰。

2、保持正常体温：

(1)观察体温波动，每4小时测体温一次。 (2)高热给予物理降温，必要时给予退热剂。

(3)合理准确地使用抗生素，及早采用静脉注射给药。行

腰椎穿刺，留取脑脊液送细菌培养加药敏(应在使用抗生素前进行)，以明确病因，指导用药。

3、保证足够营养：

提供足够的人量及水量，给予富有营养、清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，昏迷或呕吐频繁不能进食者，应给静脉营养，详细记录出入量。

4、预防继发感染：

加强皮肤、口腔、眼部及臀部护理。昏迷患儿要定时翻身，更换体位，防止坠积性肺炎。

第六节 病毒性心肌炎护理

定义：由病毒感染引起，以心肌炎性病变为主的疾病，部分患儿尚可伴心包炎、心内膜炎。轻者可无明显症状，临床表现为疲乏、气促、心前区不适、心脏扩大、心搏异常，可出现血压下降，重症则可发生心力衰竭，严重心律失常，心源性休克，甚至死亡。

一、护理措施：

1、急性期或重症患儿绝对卧床休息，待心脏功能基本恢复后逐渐增加活动量。休息能减少心肌耗氧，减轻心脏负荷，一般休息时间不少于6个月，须待心力衰竭、心律失常得到控制，心脏恢复正常大小，再逐渐增加活动量。防止哭闹及不良刺激影响，防止心率变化，心搏出量异常而导致心力衰竭。

2、观察心率、心律、心音变化：注意有无心动过速、过缓、心律紊乱和心音变化，以及呼吸、血压等变化。重症患儿应行心电监护。如突然发现面色苍白、恶心、呕吐、烦躁不安、气急、脉搏异常，立即通知医生，进行抢救。

3、给予高热量、高维生素、低脂肪饮食，适当增加水果，少量多餐，切忌饱餐。心功能不全时适当限制食盐和水分的摄入。

4、呼吸困难者取半卧位，给氧气吸人。每4h测脉搏1次，注意脉律和脉率。

5、静脉给药速度宜慢，有条件可用输液泵。

6、积极配合医生治疗原发病，如败血症和肺炎等，预防和观察其它并发症。

7、健康教育：适量的体育锻炼，注意劳逸结合，积极预防病毒性感冒，加强营养，增强抵抗力

25

第七节 流行性腮腺炎护理

定义：流行性腮腺炎是由腮腺病毒引起的急性呼吸道传染病，表现为腮腺肿胀、疼痛、并伴有发热及全身不适，常并发脑膜炎、睾丸炎或卵巢炎，本病预后良好，病后可获得终身免疫。

一、护理措施：

1、隔离患儿至腮腺肿胀完全消退。

2、患儿因腮腺肿胀而疼痛，应给予易消化，清淡流质或软食，忌酸、硬、辣等刺激性食品、餐后用生理盐水或4%硼酸溶液漱口或清洗口腔，以保持口腔清洁，鼓励患儿多饮水。

3、腮腺肿胀处病灶可冷敷，亦可用紫金锭擦干肿胀处，或青黛散调醋贴敷，每日1—2次。

4、发热可给予物理降温，必要时用退热剂。

5、加强病情观察，注意各种并发症的出现。

6、并发睾丸炎者应延长卧床时间，并以丁字带托起，局部可冷敷以减轻疼痛。

第八节 流行性乙型脑炎护理

护理措施：

1、调节体温：

(1)室温控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安装空调。

(2)物理降温法：头部放冰帽、冰枕，腋下、腹股沟等大血管经过处放臵冰袋及酒精擦浴。

(3)药物降温：安乃近滴鼻或肌注。

2、维持机体营养、补充消耗：高热期丢失大量体液.需补充水份，并供给富有营养的流质饮食，昏迷或吞咽困难应以鼻饲或静脉输液，急性期后病人应酌情增加营养，逐渐改为半流质或软食。

3、惊厥的处理：惊厥先兆表现为高热不退，或体温持续上升，肢体紧张，两眼凝视等，发现后立即通知医生，惊厥时口腔内放臵牙垫，避免舌咬伤，分泌物较多时可用吸引器吸出，以保持呼吸道通畅。

4、昏迷护理：

(1)防止窒息：将婴儿头转向一侧，定时翻身拍背，吸出分泌物，保持呼吸道通畅，预防吸人性和坠积性肺炎。

(2)口腔护理：用生理盐水或3%双氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蜡油，1日数次，防止口唇干燥。

(3)眼部护理：用生理盐水清洗后涂以金霉素眼膏及用湿生理盐水纱布遮盖。

5、密切观察病情、注意生命体征：严密观察和记录患儿精神、意识、一般状态、瞳孔的变化，定时测量T、P、R、BP，备好急救药品及抢救器械，随时准备投入抢救。

6、保护皮肤，预防压疮：定时翻身，受压部位及骨隆突处垫气圈，并用滑石粉或30%—50%酒精轻轻按摩，保持皮肤清洁干燥、床单位平整、整洁。

7、促进机体运动功能的恢复。

26

8、加强心理护理，减轻焦虑。

第九节 麻疹护理

定义：麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性很强，易发于冬春两季，以发热，上呼吸道炎症，麻疹粘膜斑 (Koplid斑)以及全身斑丘疹为临床特征，患病后可获持久免疫：体弱、营养不良、护理不当等均可引起并发症。

一、护理措施：

1、防止疾病传播：按呼吸道传染病隔离，隔离期为发病前后各5天，如并发肺炎者应隔离至生病后10天，室内空气宜新鲜、流通，每天通风数次，麻疹定为二类传染病，应填写“传染病报告单”向医院感染科报告。

2、加强皮肤护理，保持皮肤清洁，勤换内衣，衣服应宽松，衣服不宜过多，勤剪指甲，防止患儿抓痒引起皮肤继发性感染。

3、加强发热护理：发热一般可以退热处理，以免影响疾病诱发，如体温过高或有发热惊厥史者，可用温水擦四肢或用小剂量退热剂，发病期体温最好维持在39℃左右，禁用冷敷。

4、保持眼、耳、鼻、口腔的卫生：

(1)眼：麻疹时眼部分泌物较多，易结痂而使两眼不能睁开。应保护眼睛，避免强光刺激，并用盐水清洗，使用眼药水或眼膏3—4次/日，并加服鱼肝油以防止眼干涩。

(2)鼻：保持鼻腔通畅，每日用生理盐水清洗鼻腔1-2次，并涂少量石蜡油以润滑，鼻孔周围糜烂可涂软膏。

(3)口腔：由于发热进食少，常引起口腔炎，应加强口腔护理，用生理盐水清洗口腔和咽部，婴幼儿用棉签擦拭口腔或少量饮水，如有溃疡可用3%双氧水清洗，并抹锡类散、圭岱散等。

(4)耳：防止眼泪及呕吐物流入耳道和口腔内，细菌可经耳咽管侵人中耳引起炎症，可用3%双氧水清洗耳道后滴人碘甘油，1日数次。

5、保持体液平衡：发热时体内水分丧失增多而进食和进水量少，且病毒可损害胃肠道上皮，引起粘膜水肿、充血，导致呕吐、腹泻，易引起脱水，应多次少量喂水，给予清淡易消化食物，少量多餐为宜。

6、密切观察并发症：

(1)脑炎：一般在出疹2—5天发生，患儿持续发热，抽搐，意识障碍甚至昏迷，并有脑膜刺激症状。

(2)肺炎：若皮疹消退，而发热持续，咳嗽加重、呼吸困难，常并发肺炎。

7、减轻患儿孤独感：由于严格的隔离措施，使患儿常感孤独，应增加与其沟通交流的机会，使其保持与外界的一定联系，并为其提供适宜的游戏活动。

第十节 小儿贫血护理

定义：小儿贫血是儿科常见病，是指单位容积中红细胞数、血红蛋白量低于正常或其中 27 一项明显低于正常者。我国小儿血液学会议暂定：新生儿Hb<90S/L，4—6个月<100S/L者为贫血。世界卫生组织定为：Hb值的低限6个月—6岁者为110s/L，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值称为贫血。贫血对儿童生长发育危害很大，是我国儿科工作者需要重点防治的疾病之一。

一、护理措施：

1、注意休息，适量运动：患儿病房应安静、清洁，阳光充足空气新鲜。根据活动耐力下降程度制定休息的方法和方式，活动强度及每次持续时间，同时注意观察病情，调整活动强度。

(1)对轻、中度贫血的患儿，不必严格限制日常活动，，注意其剧烈运动后易有疲劳表现，甚至头晕、目眩。故此类患儿生活应有规律，做适当运动。活动间歇令患JL休息。

(2)对易烦躁、激动的患几，护理人员应耐心细致看护使保持安静，避免因烦躁而加重病情。(3)对重度贫血患儿，因贫血严重，血红蛋白明显减少造成组织缺氧，可有心悸，气短或活动后症状明显加重。应吸氧卧床休息.减轻心脏负荷，协助患儿日常生活。定时测心率。必要时静脉输注浓缩红细胞。

2、应用铁剂的护理，应采取口服补铁，因其经济、安全、副作用小。选择易吸收的铁剂，最好是二价铁。剂量以元素铁计算，口服量为每日4—6me/kS，分2—3次口服.疗程2—6个月。服用铁剂时，应向家长说明几点注意事项：(1)由于铁剂对胃肠道的刺激，可引起胃肠不适、恶心、呕吐、便秘或腹泻，故服用铁剂从小剂量开始并在两餐之间服用，可减轻反应。(2)铁剂最好与稀盐酸合剂、维生素C同服，有利于吸收。而与牛奶、茶水、钙片同服则影响其吸收。(3)服铁剂时可出现牙齿黑染，使用吸管服用可预防之。大便变黑色.是服用铁剂造成的，并非消化道出血，应向病人讲明白，使家长和患儿消除顾虑。铁剂应作臀部深部肌肉注射，以便吸收和减轻疼痛，避免硬结形成。注射右旋糖酐铁可有过敏现象，故首次注射应密切观察。(4)铁剂疗效观察：治疗有效，则3—4天后网织红细胞升高，7-10天达高峰，2—3周下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白(Hb)相应增加，临床症状亦随之好转。

3、饮食护理：应从以下几方面注意：

(1)主动向家长及年长患儿说明进食高蛋白、高维生素、

高铁质食品的道理，指出铁供给不足，是缺铁性贫血的重要原因，又会造成小儿情绪改变、记忆力减退等，危害小儿身心健康。

(2)在营养师的指导下制定饮食计划，计划每日进食次数，纠正偏食习惯，：多食含铁丰富的食物，如动物肝、瘦肉、豆类、紫莱、木耳、海带等。

(3)贫血患儿多表现有食欲不振，婴幼儿尤其明显，应采取增加食欲的措施，进食前不做影响食欲的治疗及护理。

4、输血的护理：

(1)输血前，认真检查血型及交叉配血，准确无误后才可输入。 (2)输血过程中严格无菌操作。

(3)以输入新鲜浓缩红细胞为宜，每次2—3m1VkS。贫血愈重，一次输血量应愈少。 (4)密切观察输血过程，疑有输血反应时，立即减速或停止输血，及时报告医生紧急处理。

28

5、健康教育：预防缺铁性贫血的发生，关键在于教育家长人识本病对小儿的危害性及预防工作的重要性。

(1)做好母亲保健工作，孕妇及哺乳期母亲应食含铁丰富的食物。 (2)提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富的辅食。 (3)对早产儿，低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防。

第十一节 支气管肺炎护理

定义：支气管肺炎系由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，是儿科及儿童常见病之一。也是儿童死亡的主要原因，特别是合并营养不良、佝偻症、贫血时死亡率更高。

一、护理措施：

1、保持呼吸道通畅：

(1)保持病室空气新鲜。室温18-20度，湿度55%-65%适宜，以利于呼吸道分秘物排出，室内每日消毒一次。

(2)患儿绝对卧床休息，头部抬高30°- 60°，以利于呼吸。 (3)用手轻拍背部，较大患儿指导有效咳嗽。

(4)及时清除鼻痂及口鼻分泌物，痰液粘稠者可采用雾化吸人，每次不宜超过20min.每日2次，避免肺泡内水肿，必要时给予吸痰。

2、维持体温正常 (1)密切注意体温变化。

(2)鼓励患儿多饮水，体温超过38-12者可给予物理降温或遵医嘱给予退烧药物。 (3)遵医嘱合理应用抗生素。

3、给予高热量、高维生素、易消化的流质饮食，喂奶时抬高婴儿头部或抱起哺喂，并让患儿间歇休息，无力吸吮者改用滴管喂奶或鼻饲。

4、病情观察

(1)患儿出现烦躁、面色苍白、喘憋加重，给氧及镇静剂不能改善，心率加快(婴幼儿每分钟160—180次)，肝脏在短时间内急剧增大，为心力衰竭的表现，应立即报告医生进行处臵。应立即给予吸氧，按医嘱给予强心剂、利尿剂和镇静剂。用洋地黄制剂时要严格按要求时间给药，剂量一定准确，给药前数脉搏，儿童<60次/min，婴幼儿<100次/min时通知医生停药。注意观察洋地黄的毒性反应，如恶心、呕吐、心律不齐、嗜睡、乏力等。

(2)患儿呼吸困难、咳嗽加重，口吐粉色泡沫为肺水肿表现，应给予人20%—30%乙醇湿化的氧气。每次吸人的时间不宜超过20分钟，出现呼吸衰竭应用人工呼吸器。

(3)患儿出现嗜睡、惊厥、昏迷，提示可能发生中毒性脑病，及时通知医生，备好止惊剂和脱水药。

(4)患儿出现双吸气、点头样呼吸、呼吸暂停等，提示呼吸衰竭，立即通知医生，立即吸痰，保持呼吸道通畅，做人工呼吸，备好呼吸兴奋剂，必要时按医嘱使用人工呼吸机。

(5)患儿体温持续不降或降而复升，呼吸困难，咳嗽加重，咳大量脓痰为肺脓肿表现，应考虑并发脓肿或气胸，应立即配合做好胸穿，胸腔闭式引流准备，并做好术后护理。

(6)腹胀明显伴低钾者应及时补钾：中毒性肠麻痹者先用腹部热敷肠管排气等方法，不 29 见效时可遵医嘱禁食，胃肠减压.皮下或足三里穴位注射新斯的明。

5、静脉输液速度宜慢，每分钟不超过6—8滴，防止肺水肿和心衰。

6、健康指导

(1)营养合理，提倡母乳喂养。

(2)进行户外运动加强锻炼，注意保暖防寒。

(3)指导家长了解呼吸道感染常用药物的名称、剂量、用法及副作用。 (4)按时预防注射.防治佝偻病，贫血，营养不良和各种传染病。

第十二节 水痘护理

定义：水痘是由带状疱疹病毒引起的急性传染病。临床特征为全身皮肤粘膜成批出现并同时存在斑丘疹、疱疹和结痂。

一、护理措施：

1、保护皮肤粘膜的完整，预防继发感染，皮肤瘙痒时可局部涂以炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液;疱疹溃破处可涂以l%龙胆紫，有继发感染者局部用抗生素软膏或给抗生素口服或注射控制感染。

2、密切观察病情，注意并发症。

3、体温过高时及时给予物理降温或药物降温。

4、隔离病人，无并发症的患儿多在家隔离到疱疹全部结痂。

5、做好健康教育，减少病人及家属的恐惧心理。

第十三节 中毒护理

定义：中毒是指毒性物质通过不同的途径进入人体后，在短期内引起器官或组织的正常生理功能发生障碍而出现一系列中毒症状，重者危及生命。

一、护理措施：

1、对危及生命的中毒症状紧急处理、密切观察生命体征：(1)惊厥发作时，立即平卧，头偏向一侧，清理呼吸道，防止窒息及外伤，遵医嘱及时应用止惊药等。(2)呼衰时，伤持呼吸道通畅，低流量吸氧，婴儿0.5U分，儿童1L/分。

2、昏迷的护理： (1)仰卧位，头偏向一侧。 (2)保持呼吸道通畅。 (3)可由鼻饲供给流食。 (4)注意口腔及咽部的护理。 (5)留臵导尿管并记录尿量。

(6)每2—3小时翻身一次，擦洗皮肤。

3、根据医嘱进行催吐、洗胃、导泻等治疗操作。

4、健康教育：

(1)宣传预防中毒的知识。

30 (2)教育家长严格管理药物和毒物。 (3)家长切勿未经医生指导擅自给小儿用药。

(4)对已发生中毒的患儿和家长理解其恐惧与焦虑，给子正确的解释，使其配合治疗。

第十四节 手足口病护理常规

手足口病是由柯萨基A-16病毒引起的手足部皮肤及口腔粘膜的疱疹疾患。主要通过呼吸道 传染，儿童多见。其临床特征为前驱症状有低热、困倦、淋巴结肿大，随后在手掌、足底和口腔粘膜发生散在性的水疱、丘疹或斑疹，数量不等。口腔损害表现为 唇、颊、舌、腭等处起很多小水疱，并迅速形成溃疡。

一、诊断

1.流行病学 注意当地流行情况，病前1周内有无接触史。

2.病史 注意发热、有无拒食、流涎、口腔疼痛、呕吐、腹泻，注意皮疹出现部位和演变，有无脑膜炎、脑炎及心肌炎症状。

3.体检 注意手、足、臀及其他体表部位有无斑丘疹及疱疹，形状及大小，周围有无红晕及化脓感染。注意唇、口腔粘膜有无红斑、疱疹及溃疡。有无局部淋巴结肿大。

4.检验 白细胞计数及分类，咽拭子培养。疱疹如有继发感染，必要时取其内容物送涂片检查及细菌培养。咽拭子病毒分离;疱疹液以标记抗体染色检测病毒特异抗原，或 PCR技术检测病毒RNA。如有神经系症状应作脑脊液常规、生化及病毒RNA。必要时取血清检测病毒抗体。

5.特殊检查 疑有心肌炎者检查心电图。

二、治疗

1.一般治疗 服用维生素B

1、B

2、C。皮肤疱疹有继发感染者涂以1%甲紫，口腔溃疡以溃疡散或锡类散涂布患处，疼痛甚者局部涂以2%利多卡因或3%苯佐卡因加硼砂甘油。呕吐或难以进食者适当静脉补液。

2.伴发症的治疗 伴发脑膜脑炎者，早期可试用病毒唑治疗;有心肌炎者按病毒性心肌炎治疗。

3.中医治疗 以清热解毒利湿为主，可用复方板蓝根合剂(板蓝根、大青叶、金银花、连翘、木通、竹叶)。

附：接触者处理：医学观察1周，每日测体温，检查口腔及皮肤，疑有发病及时隔离治疗。

三、护理要点

1.按传染病一般护理常规护理。 2.按呼吸道、消化道及接触隔离。

3.保持口腔及皮肤清洁，防止疱疹继发感染。 4.给予温流食，减轻口腔刺激。

四、治愈出院标准

自发病日起隔离1周，体温正常，皮疹消退、疱疹结痂，口腔溃疡痊愈，并发症基本治愈。

31

五、护理措施

1、消毒隔离 消毒期1周，手足口病以皮肤、粘膜特别是口腔粘膜损害为重，容易合并细菌感染，应尽量穿软底鞋，少活动，减轻皮疹破损，凡接触患者的医务人员应用消毒液擦手，听诊器经初步消毒后放入熏箱。

2、皮肤护理 以外用药为主，擦药前清洗局部，然后用呋芦水擦患处，每天早晚各一次，连续用药五天，擦药期间嘱患者勿洗澡，第6天用温水擦澡，慎防损伤皮肤及水疱。勤剪指甲，嘱患者不要抓挠皮肤和水疱，以免引起疼痛和继发感染。

3、口腔护理 病人因口腔溃疡、疼痛、张口困难，可用吸管给予朵贝氏液漱口，每两小时一次，然后用生理盐水棉球轻轻擦拭，拭去坏死组织，再涂以锡类散，以促进溃疡愈合。 口腔涂药后，嘱病人闭口十分钟，不可马上漱口及饮水、进食，以保证疗效，避免用刺激性、腐蚀性溶液漱口。口唇溃疡用红霉素软膏涂布，以防止感染并软化结 痂，减轻疼痛。

4、饮食护理 嘱患者进高蛋白、高维生素，营养丰富易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋汤、菜粥等。要保持营养均衡，食物宜温凉、无刺激性。每次进食前后，嘱患者饮 用少量温开水，保持口腔清洁，促进创面愈合，吃饭要定时定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，减少唾液分泌。对于因口腔溃疡疼痛拒食、拒水而造 成脱水、酸中毒的患者，要给予补液，及时纠正电解质紊乱。

5、并发症 观察有无继发性感染的征兆，如皮肤感染、上呼吸道感染、肾脏损害的症状，及时报告医生，调整治疗。

6、情志护理 病人因口唇溃疡并结痂及手足部疱疹，感到难堪，怕别人耻笑，不愿见人。加之疼痛不能张口，使之产生忧虑、烦躁不安等情绪，应给予耐心的医学知识宣教，让病人了解所患疾病的病因、病机、治疗及预后等。并详细询问病人的生活护理需求，帮助病人树立战胜疾病的信心，使病人消除紧张、焦虑、烦躁等情绪，并积极配合 治疗。

7、健康宣传教育 一旦患者确诊为手足口病，因交代患者勿到公共场所，对未住院治疗的患者应教会做好口腔护理、皮肤护理和饮食调整，对家中易患人群可予板蓝根冲剂口服、抗病毒冲剂等预防感染。

第二部分 内科常见疾病健康教育指南

第一章 常见急症健康教育程序

第一节 急性有机磷农药中毒

【教育评估】

1、身心评估了解病人有无头晕、头痛、多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多、急性肺水肿等毒覃碱样症状;有无肌肉纤维颤动、全身紧束感;有无呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭、脉搏加快、血琢升高、心律失常等烟碱样症状;有无共济失调、烦躁不安、抽搐、意识不清、语言障碍、大小便失禁等中枢神经系统症状;了解病人及家属的心理状况、是否焦虑及恐惧，既往有无类似病史及住院经历，家庭经济情 32 况及其社会关系。

1、 学习需求评估病人、家属的学习能力及对有机磷农药中毒的认识程度;是否了解有机磷农药中毒的基本知识及主要用药的作用;是否清楚有机磷农药中毒的现场急救方法及预防措施等。

【与教育有关的护理问题】

1、急性意识模糊/混乱：与农药抑制胆碱酯酶的活性，产生胆碱能神经功能紊乱有关。

2、恐惧/焦虑：与家属或病人担心疾病是否会引起生命危险.预后是否良好有关。

3、低效性呼吸型态：与毒物引起呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、肺水肿及对治疗、护理方法缺乏认识有关。

4、绝望，与在学业、事业、家庭、婚姻等受挫折，对生活失去信心有关。

5、知识缺乏：与缺乏自我防护农药中毒的知识有关。

6、有口腔粘膜改变的危险：与中毒后禁食及经口/鼻插管造成机械性刺激有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1、述有机磷农药中毒的现场初步急救方法。

2、描述预防有机磷农药中毒的有效措施。

3、保持稳定的情绪，积极配合治疗、护理。 【教育内容】

1、疾病简介：有机磷农药是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂，按其毒性大小分为剧毒类，如内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、甲拌磷(3911);高毒类，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏;低毒类，如马拉硫磷等。绝大多数有机磷农药为淡黄色或棕色油状液体，具有特殊恶臭及大蒜味。有机磷农药的毒理作用是抑制胆碱醋酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起组织中乙酰胆碱积聚，产生胆碱能神经功能紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制。临床上出现头晕、头痛、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多、急性肺水肿等毒覃碱样症状;及共济失调、烦躁不安、抽搐、意识不清、语言障碍、大小便失禁等中枢神经系统症状。严重者可因脑水肿或呼吸衰竭而死亡。

2、心理指导：意外中毒病人常因突然发病，来势凶猛，家属、病人身心受到严重冲击，内心受到紧张、恐惧、担忧抢救能否成功、害怕留下后遗症，对神志清醒而又沉默不语的病人.实行24小时监护，并协助家属做好疏导工作至病人放弃轻生的念头。

3、饮食指导：口服有机磷后洗胃者，常规禁食24小时后给予流质饮食、半流质饮食直至普食。乐果中毒者病情好转时不宜过早进食，以免含毒浓度较高的胆汁排出进人肠道而加重中毒。同时注意做好病人口腔护理，每日两次用朵贝氏液漱口，并观察口腔粘膜有无异常，如有破损，可局部涂碘甘油或喷西瓜霜粉剂。

4、作息指导：对于昏迷病人，可帮助其进行被动的功能锻炼，四肢保持功能体位;神志清楚的病人，在患者不感疲劳的前提下，可指导适当进行床上活动;对于需呼吸机辅助呼吸的病人，应训练呼吸肌的功能，如扩胸、深呼吸等。

5、用药指导：解毒药物的应用

(1)抗胆碱药：能阻断乙酰胆碱对副交感神经系统的作用，对控制毒覃碱样症状和中枢 33 神经系统症状有效，能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅、防止肺水肿。常用药物有阿托品。

(2)胆碱醋酶复能剂：能使抑制的胆碱醋酶恢复活性，缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷病人苏醒。常用药物有解磷定和氯磷定。

6、特殊指导：(1)现场急救方法指导①立即将病人撤离中毒现场，脱去被污染的衣物，用清水或1%一2%碳酸氢钠(敌百虫中毒除外)彻底冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发等。禁用热水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收。眼部污染病人用2%的碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。②若病人已呈昏迷状，应立即采取保持呼吸道通畅的措施：病人平卧，头偏向左侧，或头后仰开放气道，必要时进行人工吸法。(2)院内急救法：若病人出现紫绀或呼吸停止，应配合接受如下抢救工作：即予吸氧或气管插管接呼吸机辅助呼吸，以保证氧和气体的供给，循环衰竭时，应立即行心肺复苏术，同时维持两条大的静脉通道通畅。

7、病情观察指导：病人及家属应配合做好如下病情观察：

(1)注意观察有机磷中毒的3 大特征：瞳孔缩小、大汗、肌束震颤的变化。对服毒量大，空腹服毒，中毒后发现晚或抢救不及时者要密切观察呼吸的变化，警惕呼吸衰竭的发生。当病人出现咳嗽、胸闷、咯大量泡沫痰时常提示并发急性肺水肿。意识状态的改变除与毒物本身作用有关外，如同时伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐等，常提示合并急性脑水肿。乐果中毒者症状容易反复，即使在治疗好转后3一4天或一周左右，仍可再次出现中毒症状，甚至病情反复加重而突然死亡，在观察中必须给予足够重视。

(2)密切观察阿托品的用药效果，如出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿啰音减少或消失、心率增快达90一100次/分、意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，提示已达到阿托品化。如出现瞳孔放大、体温达39℃以上、尿潴留、，谵妄、烦躁不安、抽搐甚至昏迷，提示为阿托品中毒征象，应立即报告医护人员按医嘱停药观察，并协助处理，必要时用毛果芸香碱解毒。

7、 院指导：

(1)家庭盛放药物或化学物品的容器要加标签，并加锁防护，以防小儿误食中毒。 (2)喷洒农药时应注意：要穿质厚长袖衣裤，并扎紧袖口、裤管、戴口罩、手套，避免皮肤和药液接触;为农作物喷洒农药时应隔行或倒退行喷洒，根据风向，顺风喷洒，以免污染衣物及吸人性中毒。衣物污染及时更换并清洗皮肤;凡接触农药的用具、衣物都需用清水反复冲洗;在喷洒农药过程中出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、流涎等有机磷中毒的先兆症状，应立即到当地医院就诊。

(3)长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶。 (4)凡有神经系统器质性疾病、明显肝肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血胆碱醋酶活性低于正常值均不能从事农药生产、加工与施药工作。

(5)盛过农药的容器绝不能盛食物，不要吃有毒或变质的动植物，以防发生食物中毒。【教育评价】

病人及家属能说出有机磷农药中毒的现场急救方法及预防中毒措施，情绪稳定;能主动配合治疗、护理工作。

第二节 一氧化碳中毒

34

【教育评价】

1、身心评估 了解病人有无头晕、头痛、多汗、恶心呕吐、心悸、乏力等临床表现及步行踌姗、脸色潮红、口唇呈樱桃红色、脉搏加快、血压下降、脸色苍白、肌体厥冷及意识障碍等体征;了解病人及家属的心理状况，是否焦虑及恐惧，既往有无类似病史及住院经历。

2、学习需求 评估病人、家属的文化程度和实际学习思维、判断能力，以及对一氧化碳中毒的认识程度;是否了解一氧化碳中毒的基本知识及高压氧治疗的目的、注意事项，是否清楚一氧化碳中毒的急救方法及预防措施，是否掌握自我护理的方法。

【与教育有关的护理问题】

1、焦虑：与家属或病人担心疾病是否会引起生命危险，预后是否良好有关。

2、急性意识障碍：与碳氧血红蛋白形成使血红蛋白失去携氧能力，导致脑细胞缺氧、脑水肿、颅内压增高有关。

3、绝望：与在学业、事业、家庭、婚姻受挫，对生活失去信心有关。

4、知识缺乏：与缺乏自我防护一氧化碳中毒的知识有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1、描述一氧化碳中毒的现场初步急救方法。

2、描述预防一氧化碳中毒有效措施。

3、保持稳定的情绪，积极配合治疗、护理。 【教育内容】

疾病简介：急性一氧化碳(CO)中毒又称煤气中毒，是由于人体短期内吸入过量一氧化碳而导致全身组织缺氧，最终发生脑水肿和中毒性脑病而危及生命。一氧化碳是一种无色、无味、无臭、对呼吸道无刺激的窒息性气体。在生产和日常生活中凡含碳物质燃烧不完全时，都会产生一氧化碳，如防护不周或通风不良时，易导致吸入过量一氧化碳而导致中毒。家庭用煤炉、煤气灶、煤气热水器产生的一氧化碳及煤气泄漏，是生活性中毒最常见的原因。一氧化碳经呼吸道被吸入血液后，与血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白，使血液中的血红蛋白失去携氧功能而造成低氧血症，引起组织缺氧。轻者仅头晕、头痛、乏力、心悸，继之出现意识障碍。严重时可导致脑水肿、肺水肿，并可因缺氧窒息而死亡。

心理指导：一氧化碳中毒多为突发，短期内病情严重，病人、家属由于毫无思想准备，往往应对能力低下而表现慌乱、措手不及，对缺乏安全措施而发生意外深感懊悔，对病情的变化而表现出焦虑不安，迫切希望医护人员不惜一切代价抢救病人，此时，医护人员必须以热情真诚的态度接待病人、家属耐心做好解释工作，同时以精湛的技术，沉着镇静、有条不紊地抢救病人，以我们的行动赢得病人、家属的信任，从而减轻病人、家属紧张、恐惧的心理。对蓄意自杀者往往因意愿未遂而出现愤世怨人的心理，甚至有再自杀的可能，对此类病人应抱有理解、同情的态度，努力与病人沟通，鼓励病人诉说内心的痛苦和矛盾，给予疏导和心理支持，指导病人面对现实，提高耐挫能力，鼓励家属和亲友多给病人温情抚慰，耐心地给予疏导和心理支持，使其情感发生转化，树立重新生活的勇气。

饮食指导：清醒者可普食，昏迷者可鼻饲流食。

作息指导：急性期应卧床休息，尽量避免不必要的活动而加重氧耗。

35 用药指导：一般情况下不需要药物治疗，若合并其他并发症可采取对症用药治疗。 急救护理方法指导：

(l)立即将病人撤离中毒现场，移到空气清新流通处。 (2)及早吸氧，纠正缺氧。有条件者应立即进行高压氧油疗。

(3)若病人出现呼吸困难或呼吸停止，应立即作好气管插管接呼吸机的准备。 行为指导：

(1)对烦躁不安、频繁抽搐者，可用镇静剂，并作好防护如加床栏、四肢上约束带，专人看护，以防意外情况发生。

(2)昏迷时间长，高热或频繁抽搐者，采用物理降温或人工冬眠疗法，使肛温保持在32℃左右，减少脑代谢率。

(3)昏迷病人做好口腔护理，保持呼吸道通畅，预防窒息及吸人性肺炎。 病情观察指导：病人及家属应配合做好如下病情观察：

(1)密切观察病人生命体征、神志及瞳孔的变化，特别是中毒者有呼吸困难、呼吸肌麻痹的患者，密切观察呼吸的变化。

(2)观察患者有无喷射状呕吐、头痛等脑水肿征象，观察病人的血压、神志、意识及瞳孔的变化。一旦发现病人瞳孔不等大、呼吸不规则、抽搐等提示有脑疝的形成，及时进行抢救。

9、出院指导：

(1)寒冷季节室内使用煤炉、煤气、要安装排气装臵，并开窗通风，保持空气流通。装有煤气管道的房间不能做卧室

(2)在有可能产生一氧化碳的场所若出现头晕、头痛、恶心的症状，应立即离开其环境，免除继续中毒的危险。

【教育评价】

病人或家属能说出一氧化碳中毒的现场急救方法及预防急救措施;情绪稳定;能主动配合治疗、护理工作。

第三节 中暑

【教育评估】

1、身心评估 了解病人是否出现注意力不集中、共济失调、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等中枢神经系统受损的表现，以及出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降、呼吸浅促、肌肉痉挛、持续高热、剧烈头痛和脑水肿征象;了解病人及家属的心理状况，是否焦虑和恐惧;既往有无类似病史及住院经历;家庭经济状况。

2、学习要求 了解病人、家属的文化程度和实际学习思维、判断能力，以及对中暑的认识程度，是否了解中暑的临床表现、治疗目的、现场急救方法及注意事项、预防措施、自我护理及保健的方法。

【与教育有关的护理问题】

1、体温过高：与高温环境下作业、体温调节中枢功能障碍，产热过多，散热障碍导致体内过多热能蓄积以及对有效降温方法缺乏认识有关。

36

2、体液不足：与高热状态下体液丢失过多、液体摄人量不足以及对有效防治方法缺乏认识有关。

3、焦虑：与家属、病人担心疾病是否会引起生命危险，预后是否良好有关。

4、知识缺乏：与缺乏预防中暑的知识有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1、描述中暑的有关症状以及相对应的处理措施。

2、描述中暑现场的初步急救方法。

3、描述预防中暑的有效措施。

4、保持稳定的情绪，并主动配合治疗。 【教育内容】

1、疾病简介：中暑是由于在高温环境或受到烈日暴晒而引起人体体温调节紊乱的疾病。正常人的体温一般恒定在37℃左右，是通过下丘脑体温调节中枢的作用，使体内产热和散热处于动态平衡。在通常室温下，人体散热主要靠辐射、其次为蒸发和对流，少量为传导。当环境温度较高，特别在潮湿，空气流通不畅的条件下，肌体不能通过以上方式散热，造成热量在体内聚积而引起中暑。中暑可分为：以高热、无汗和意识障礴为特征的热射病;以低血容量、低钠血症和虚脱为主要表现的热衰竭;以大量出汗使水和盐丢失过多，出现肌肉痉挛为特征的热痉挛。

2、心理指导：热痉挛的肌肉痉挛和疼痛，热射病的高热、剧烈头痛、呕吐常使病人出现精神紧张、烦躁不安。周围循环衰竭、脑水肿发生后，病人出现意识模糊、嗜睡、对周围环境表现冷漠、反应迟钝，其家属会出现紧张和忧虑的心理，护士除了给病人以舒适的护理外，如让病室保持安静，阴凉通风.为散热、解暑，提供良好的环境。

3、饮食指导：宜进食高热量、高维生素、宜消化的流质饮食，如清凉饮料，鼓励病人多饮水。热痉挛者宜进食糖盐饮料;意识障碍24h未清醒者应鼻饲流食。

4、作息指导：急性期应卧床休息，尽量减少活动，以免引起耗氧量增加，导致重要器官缺氧，恢复期可适当活动，以不感疲劳为宜。

5、用药指导：

(1)冬眠疗法：目的是让体温降低，一般和物理降温同时进行效果比较好。用药过程中，每小时测量血压、体温并记录体温降至38℃以下应停止滴人冬眠药物。

(2)补充液体：目的是纠正纳、氯，钾过低及酸碱紊乱。 有代谢性酸中毒的病人，可按医嘱给予5%碳酸氢钠液200ml静脉滴注。

(3)日射病药物治疗：当病人中枢神经系统损害严重时，可出现脑水肿征象和抽搐发作，应及时迅速遵医嘱应用脱水剂及解痉药物。

6、特殊指导： 急救护理方法指导：

(1)迅速脱离高温环境至阴凉通风处，松开或脱去外衣;可采用空调、电扇吹风散热，室温调至22一25℃，应低于皮肤温度，以便辐射散热。

(2)头戴冰帽，颈部、腋窝、腹股沟等大动脉处放臵冰袋，电扇吹风，加速散热。也可用酒精擦浴，使皮肤呈潮红，进散热。降温过程中应不断按摩病人四肢和躯干，防止皮管 37 收缩和血液淤滞，并可促使血液循环，加速散热。

(3)热射病高热可给冰水浸浴：将病人浸在4℃浴水中，卧位使水面与病人乳头平，并按摩四肢皮肤，以防止肌肉，使皮肤血管扩张和加速血液循环，促使散热。每浸泡10-15min应测肛温一次，如肛温降至38.5℃时，应即停止浸浴，擦干全身，穿衣保暖，转移至室温25℃以下的环境中继续观察。如体温回升至39℃以上，可再次浸浴。

7.行为指导：

(1)对老年体弱者，静脉输液要控制滴数，不可过多过快;降温措施宜缓和，速度不宜过快，也不宜用冰水沐浴，以防发生心力衰竭。

(2)对意识障碍或抽搐发作者应作好防护措施(如加床栏、约束四肢)，以免发生意外伤害。

(3)对处于昏迷状态或冬眠治疗中的病人，必须保持床铺干燥平整、定时翻身，对皮肤受压部位进行按摩，以预防压疮的发生。

8、 病情观察指导：病人及家属应配合做好如下病情观察：

(1)严密观察病人呼吸、脉搏、心率、血压。降温治疗中每10～15min测肛温1次;热衰竭者每15一30min测血压l次，以便指导治疗。

(2)注意呼吸型态的变化及有无紫绀现象出现，若病人出现呼吸困难，两肺布满水泡音为肺水肿的先兆症状，应立即报告医护人员并做好配合抢救工作。

(3)通过观察皮肤粘膜的弹性、周围血管的充盈度及末梢循环情况，监测体温、脉搏、血压和尿量，判断体液与电解质平衡情况。

9、出院指导：

(1)在高温环境下操作时，要及早识别中暑的早期症状，如头昏、心悸、胸闷、恶心、四肢乏力等。

(2)改善劳动和居住条件，加强隔热、通风、遮阴、降温等措施，合理调整夏季作息时间。高温作业人员每天应摄取含盐的清凉饮料。

(3)在烈日下行走或劳作须戴凉帽，穿宽松透气浅色的衣服，配备防暑药品。老年人、孕妇或患有慢性疾病者，在高温季节更应注意个人防护。

【教育评价】

病人及家属能复述中暑的有关症状以及相对应的处理措施;能陈述现场初步急救方法以及预防中暑的有效措施;病人及家属能保持稳定的情绪，并能主动配合治疗。

第四节 溺水

【教育评估】

1、身心评估 了解病人是否出现神志模糊、昏迷、抽搐，以及气促、发给、肺部锣音、心跳微弱、或呼吸、心跳停止、肢体冰冷，口鼻有无充满血性泡沫、粘液或淤泥，有无胃部扩张，腹部膨隆，以及有无合并骨折等其他神经、泌尿、循环系统受累的临床表现;了解病人及家属的心理状况，是否焦虑和恐惧以及既往有无类似病史及住院经历，家庭经济状况，社会关系，生活方式。

2、学习需求 了解病人家属的文化程度和实际学习思维、判断能力;是否了解有关溺 38 水的基本知识;是否清楚溺水的急救处理及防治方法;是否掌握自我护理的技能。

【与教育有关的护理问题】

1、焦虑与恐惧：与病人的现状，如刚经历过死亡的威胁，对周围环境的陌生等因素及不确定的预后有关。

2、低效性呼吸形态：与病人溺水导致不良呼吸，使用呼吸机辅助呼吸，或病人疲乏无力，未掌握有效呼吸，依赖呼吸机有关。

3、有自我概念紊乱的危险：与感到或实际的角色变化有

4、潜在并发症：心律失常。

5、个人应对无效：与病人不能正确处理来自婚姻、家庭，事业等方面的压力有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1、描述溺水的治疗及康复方法。

2、描述溺水自救及他救的方法。

3、描述心肺复苏的基本方法。

4、描述溺水的预防方法。 【教育内容】

1、疾病简介：淹溺是指人淹没于水中，呼吸道进水、杂草、污泥等、或反射性喉头、支气管痉挛而引起窒息缺氧，或因大量液体灌人肺泡而阻断气体交换。轻者表现神志模糊、呼吸表浅，肺部闻及湿罗音，重者抽搐、昏迷、呼吸停止、心跳微弱或停止、发绀、肢体冰冷、口鼻充满血性泡沫、粘液等以及胃明显扩张、腹部膨隆，同时尿呈橘红色，可有少尿或无尿。溺水时间超过lmin，可出现呼吸停止，呼吸停止超过3min，心跳骤停随之发生。在复苏过程中病人可出现心率紊乱、室颤以及肺水肿，24一48h后出现脑水肿、成人呼吸窘迫综合症、溶血性贫血、急性肾衰及肺水肿。

2、心理指导：因本病发生突然，来诊时病人多已神志不清或昏迷，重者呼吸心跳停止，所以家属多产生焦虑、紧张等情绪。护士首先要镇静从容地接诊病人及家属，迅速进行抢救，以亲切的语言，精湛的技术取得家属的信任。选择适当的时机安慰病人及家属，在抢救的过程中，运用肢体语言，与家属和病人进行有效的沟通，及时告知病情，缓解其紧张情绪，使之积极配合治疗及护理。病人抢救成功后可能情绪极不稳定，可表现为急剧恐惧反应，如无判断力，行为反常，虽已脱险，但还认为身处险境;也可表现为压抑反应，如忽视周围事物，缺乏自制力，反应迟钝，有意溺水者压抑反应更为突出;还可表现为过度活跃反应，如情绪激动，注意力不集中。要求护士根据不同情况做出相应的心理指导。对无自制力者，适当约束，专人看护，切忌让其重人险境(江河、池塘);对过度恐惧者遵医嘱给予镇静剂，同时应指导家属帮助稳定病人情绪。如有自杀情绪的病人要重点巡视，尤其在夜间、凌晨、午睡等病房值班人员较少的时候，关注病人的行踪，要转移病人身边及周围的危险品，如刀剪、绳带、玻璃类等，给药时，必须看服到口，谨防藏药，免除自伤的危险因素。要最大限度地从精神上安慰、生活上照顾，设法增强病人的自我价值感。

3、饮食指导：溺水时胃大量积水，易致胃扩张，复苏后应禁食，必要时胃肠减压。待胃肠功能恢复后可酌情进易消化饮食，昏迷者应鼻饲。

4、功能锻炼指导：昏迷者可指导家属进行被动功能锻炼，四肢保持功能位;神志清醒 39 者，在不感疲劳的前提下，可指导适当进行床上活动;辅助呼吸的病人，训练呼吸肌功能，如扩胸、深呼吸等。

5、用药指导：

(1)肺水肿者可吸人含25%一35%酒精湿化的氧气，并应用西地兰、地塞米松等。脑水肿者、可交替使用甘露醇、吠塞米等。

(2)用5 %碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，大剂量联合应用抗生素以防继发感染。

6、特殊指导：掌握现场急救的方法，这是现场救治的关键，即使淹溺的时间较长，仍有抢救的可能，不可轻易放弃抢救。

(1)保证呼吸道通畅：立即清除口鼻中泥沙污物，用包纱布的手指将舌头拉出口外。 (2)紧急倒水法：急救者取半跪位，将溺水者的腹部放在膝盖上，使头部下垂，并用手平压背部。

(3)抢救的同时应迅速除去病人全身的湿衣物，注意保暖和升高体温，温水袋内水温通常45℃左右。

7、行为指导：

(1)立即配合接受吸氧，作气管插管或气管切开，接呼吸机辅助呼吸，以迅速改善病人的缺氧状态。

(2)头部放冰袋，以降低头部温度，预防脑水肿。

(3)保证氧气的有效浓度，以达到改善缺氧状态的效果，并注意用氧安全。 (4)自主呼吸恢复者，可活动四肢，并做向心性四肢按摩，进热饮以促进血液循环的恢复。

8、病情观察指导：病人及家属应配合如下病情的观察：定时测生命体征，定期采血以观察电解质变化情况。记录尿量、颜色的变化，防止肾功解损害。观察口唇， 指甲有无青紫及血氧饱和度以判断缺氧情况，同时观察皮肤粘膜情况，防止出现溶血及弥漫性血管内凝血。

9、出院指导：

(1)游泳时最好有同行者，不要去禁止游泳的场所以及偏僻的场所游泳。

(2)游泳前要做适当的热身运动，不要在过于冰冷的水中游泳，游泳时间不宜过长。 (3)有心、脑血管等疾病者，不宜游泳。

(4)游泳时一旦出现痉挛，不熟悉水性者，落水后不要惊慌，采取仰面位，头顶向后，口向上方，则能让身体浮出水面，等待他人救援。不可手上举或挣扎，举手反而容易使人下沉;会游泳者，此时深吸一口气，把脸浸人水中，将痉挛下肢的拇指用力向前上方拉，使之跷起，持续用力，至剧痛，痉挛也就停止。为防止同一部位再次痉挛，应充分按摩疼痛处，慢慢向岸边游去，上岸后按摩热敷患处。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸.并采取仰面位：以两足游泳。

【教育评价】

病人和家属能复述溺水现场的自救及他救方法;能复述溺水的治疗以及溺水的预防方法。

第二章 神经内科疾病健康教育程序

40

第一节 脑出血

【教育评估】

1、身心状况 了解病人有无头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、偏头痛、失语、大小便失禁等症状和体征;有无发热、咳嗽、咳痰、心跳过速，以及循环系统、消化系统、内分泌系统受累的临床表现;了解病人及家属的心理状况，有无焦虑和恐惧;病人既往有无住院的经历，家庭经济情况如何。

2、学习需求 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识胆度;是否了解疾病的原因、表现、预后、主要治疗方法及预防、控制并发症的重要性;是否掌握生活护理及身体功能康复训练的方法。

【与教育有关的护理问题】

1、疼痛：与脑出血引起的脑水肿及颅内高压有关。

2、有体液不足的危险：与颅内压增高引起的呕吐、应用脱求剂降颅压有效体液丧失有关。

3、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物多、未能掌握有效的咳嗽、排痰方法有关。

4、有低效性呼吸型态的危险：与肌肉神经支配障碍引起舌体松弛及堵塞致呼吸困难有关。

5、躯体移动障碍：与由上位运动神经细胞受损引起的运动降低有关。

6、语言沟通障碍：与发音困难以及失语症有关。

7、有受伤的危险：与视野、运动及知觉缺失有关。

8、完全性尿失禁：与膀胱张力、括约肌控制力的缺失或不能接受膀胱暗示有关。

9、有皮肤完整性受损的危险：与不能活动、长期卧床有关。

10、便秘：与长期卧床、肠蠕动减少有关。

11、知识缺乏：与对护理知识缺乏、焦虑及担心预后有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1、简述脑出血及其治疗、护理方法。

2、主动配合治疗、护理。

3、简述饮食要求及合理饮食的重要性。

4、演示自我护理技能，如穿衣、进食、康复运动等。

5、复述出院后注意事项。 【教育内容】

1、疾病简介：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，以50岁以上的高血压、动脉硬化病人多见。有少数因先天性脑血管畸形、动脉瘤破裂所致。主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍、大小便失禁、血压升高，根据出血部位不同，临床表现各异。局灶症状：如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。

2、心理指导：因本病起病急，症状明显，病人可出现烦躁不安或焦虑情绪，其家属亦担心预后产生焦虑、紧张情绪。护士首先要安慰、关心病人及家属，详细介绍治疗及康复训 41 练，合理的安排陪护及探视，保持病室环境安静，减少一切不良刺激，并以亲切语言、精湛技术，取得病人及家属的信任，消除其紧张、焦虑情绪，积极配合治疗及护理。

3、饮食指导：

(1)予高蛋白、高维生素、高热量、低脂、清淡饮食为宜，戒烟酒，多吃新鲜水果蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄人，每天1500一2000毫升，清晨起床后空腹喝一杯清水或淡盐水、蜂蜜水。

(2)多吃含胆固醇低的食物，如豆制品、牛奶、淡水鱼等。不宜吃含脂肪高的食物和动物内脏、鱼卵、肥肉;不吃油炸食物。

(3)限制钠盐摄人，每天宜少于3克，以免引起高血压，加重脑水肿。 (4)肥胖者应适当减轻体重，减少热量摄人，忌食纯糖。

4、作息指导：急性期应绝对卧床休息3一4周，使病人保持安静，保证充分的休息，恢复期逐渐恢复活动，避免过度劳累。

5、用药指导：

(1)调整血压：遵医嘱服用降压药，，不可骤停或自行更换和同时服用多种降压药，以免血压骤降致脑供血不足。

(2)脱水剂：根据医嘱应按时、按量使用，20%甘露醇滴注速度应在15一3Omin内滴完，注意药液勿外渗，以免造成组织坏死。

(3)改善循环：神经营养药。

(4)抗感染：合并感染者根据细菌培养药物敏感实验，选择有效抗生素。 (5)纠正酸碱失调，维持体液平衡。

(6)营养支持治疗：如白蛋白、多种氨基酸、血浆等。

(7)在输液过程中，应由医护人员控制点滴速度，切忌心急而随意加快输液速度。 (8)合并消化道出血时，应遵医嘱给予止血剂和抗凝血药，如口服或鼻饲氢氧化铝、冰盐水、凝血酶等。密切观察胃内容物、呕吐物的颜色、性质、量，以了解出血和用药的疗效情况。

6、特殊指导：

(1)痰液较多时，要经常更换体位，同时可采用自下而上，从外向中间拍背方法，促进痰液排出。翻身时注意保护头部，动作轻柔，以免加重出血。

(2)高热时可行温水浴、冰敷、用20 %一30 %酒精擦拭及使用冰毯降温，必要时用药物降温及亚低温疗法。退热期往往出汗多，要及时补充水分，防止虚脱，及时更换湿衣服，防止受凉感冒。

(3)吸氧时，要保持氧气吸人的有效浓度，以达到改善缺氧状态的效果，同时注意用氧安全。

(4)保持呼吸道通畅，取下活动假牙，舌根后坠明显时可在舌与软腭之间插人舌咽通气管，必要时气管插管或切开。

(5)必要时行血肿清除术或血肿碎吸术，以清除血肿，降低颅内压。 (6)预防褥疮，保持皮肤清洁，按摩骨突及受压处，以改善血液循环。 (7)神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。

7、行为指导：

42 (1)瘫痪肢体使用热水袋时注意水温应低于50℃，外包毛巾，防止烫伤。 (2)眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，并盖湿纱布以保护角膜，防止角膜溃疡。 (3)指导训练膀胧功能，有意识地收缩膀胧及尿道括约肌，试行自行排尿。 (4)卧床病人腹部按摩、提肛收缩运动，训练定时排便习惯，避免大便过度用力。 (5)翻身时注意保护头部，动作轻柔，以免加重出血。

(6)进食时应暂停吸氧，掌握喂食的速度，不宜过急，遇呕吐或返流呛咳时应暂停进食，以防窒息和吸人性肺炎。

(7)留臵胃管者，不能从口腔喂食，宜鼻饲流质饮食，为防食物返流，可抬高床头30度。

(8)恢复期病人应确保情绪稳定，进行循序渐进、持之以恒的功能锻炼。

8、病情观察指导：密切观察意识变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔变化，注意有无头痛、呕吐、消化道出血，，有无局灶体征，注意肢体活动情况及有无瘫痪。

9、出院指导：

(1)保持居室通风良好，空气新鲜。

(2)加强营养，合理的饮食，增强身体抵抗力。 (3)生活要有规律，适当参加体育活动，劳逸结合。 (4)卧床者，协助翻身拍背，预防并发症。

(5)保持良好情绪，避免精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。

(6)遵医嘱用药，勿擅自更改或停药，尤其是降压药，以免引起降压停药综合征，如血压急骤升高，出现头痛、头晕、乏力、出汗等。

(7)定时复诊，如突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适时，应急来医院就诊，以免耽误病情。

(8)按计划进行康复训练，做主动和被动运动。 【教育评价】

病人及家属能简述脑出血及其治疗、护理的方法;能配合治疗、护理，并掌握一定的自我护理技能;出院后能清楚疾病的预防方法。

第二节 脑梗死

【教育评估】

1、身心状况了解病人有无眩晕、头晕、头痛、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、发音困难、肢体麻木、动作失调、痴呆、偏瘫、失语、抽搐、意识障碍等症状和体征;有无发热、咳嗽、咳痰、心跳过速、肺部罗音，以及循环系统、消化系统、内分泌系统受累的临床表现;了解病人及家属的心理情况，有无焦虑和恐惧，病人既往有无住院的经历，家庭经济情况如何。

2、学习要求 了解病人、家属的学习能力及对脑梗死的认识程度;是否了解疾病的原因、表现、预后及溶栓等治疗的目的和注意要点、是否清楚病情观察的要点;是否掌握有效排痰、物理降温、皮肤护理及肢体功能康复训练的方法。

【与教育有关的护理问题】

43

1、躯体移动障碍：与由上位运动神经细胞受损引起的运动功能降低有关。

2、组织灌注量的改变：与脑组织缺血、缺氧引起的脑水肿有关。

3、自理能力缺陷综合征：与机体协调能力降低未掌握有效体位改变、偏瘫等因素有。

4、营养失调：低于机体需要量：与脑梗死引起的机体摄人食物困难，未掌握正确的进食方法及合理饮食有关。

5、语言沟通障碍：与脑梗死引起的失语及构音不清有关。

6、记忆受损：与脑梗死引起的急性或慢性缺氧神经性紊乱有关。

7、功能性尿失禁：与环境的改变，感知、认知及移动能力或行为动机降低引起的如厕困难有关。

8、完全性尿失禁：与神经功能紊乱引起的无法预测的排尿有关。

9、有废用综合症的危险：与偏瘫及缺乏有效的康复功能训练有关。

10、有组织完整性受损的危险：与偏瘫不能活动、长期卧床有关。

11、有社交障碍的危险：与自我概念紊乱，躯体活动受限有关。

12、自我形象紊乱：与丧失机体功能所致的外表改变有关 【教育目标】 教育对象能够：

1.简述脑梗死及其预防、治疗、护理方法。 2.主动配合治疗、护理。

3.演示自我护理技能，如穿衣、进食、康复训练运动等。 4.复述出院后注意事项。 【教育内容】

1、病简介：脑梗死是指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言，又称缺血性脑卒中，临床上常见的有脑血栓形成，脑栓塞，腔隙性脑梗死。

(1)脑血栓其病因以动脉粥样硬化最常见。临床表现有眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等症状。常伴有高血压，糖尿病或心脏病史。

(2)脑栓塞是指各种栓子随血流进人动脉造成血流阻塞引起相应供血区脑组织缺血、缺氧、坏死、出现脑功能障碍。发病急骤，中青年为多，静态和活动时均可发病。临床表现常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲。有些还可出现精神异常、烦躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。

(3)腔隙性脑梗死：是指直径在1一1.5cm以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。临床表现为头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、构音障碍一手笨拙综合症。

2、心理指导：因起病急，症状明显，突然出现意识障碍、瘫痪、失语等症状。故病人易产生焦虑、抑郁、悲观等情绪，所以护士应关心、体贴病人，帮助病人尽快适应住院生活，耐心向病人及家属解释所患疾病的性质、治疗、护理、预防的方法。鼓励病人积极参与康复训练，经常与病人交谈，了解其心理动态，鼓励家属多探视，体验享受亲情的快乐，帮助病人减轻或解脱消极的情绪。

3、指导饮食

(1)低脂、低胆固醇、低盐(高血压者)、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。 (2)饮食有规律，不暴饮暴食或过度饥饿;控制总热量。多吃瘦肉，鱼虾，豆制品， 44 新鲜蔬菜水果、含碘食物，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏、糖果、甜食等;忌食辛辣、戒烟酒。

(3)适当饮茶，茶中含儿茶酚胺，茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。

(4)起病2一3天仍不能自主进食或进食呛咳明显、吞咽困难者应及时插胃管鼻饲饮食。

(5)对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送食物者适宜进食流质或糊状食物。

4、作息指导：

(1)急性期卧床休息，取平卧位头侧一边或侧卧位，注意保持肢体功能位臵。 (2)神志不清、躁动、有精神症状者，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤，伤人或自伤。

(3)病情稳定后，可行床上、床边及离床活动，主动运动和被动运动相结合。

5、用药指导

(1)溶栓治疗：适用于超早期(发病6h 以内)及进展型。如东菱克栓酶、尿激酶、链激酶、蛇毒制剂。用药前应检查病人的凝血机制，使用过程中定期查血象，发现皮疹、皮下淤斑等应及时处理。

(2)调整血压：定时服药，注意血压保持稳定，不能骤升骤降，最好不超过140/9OmmHg。 (3)抗凝治疗及血管扩张剂：如低分子右旋糖酐、阿司匹林、可降低血液粘稠度，改善血流循环。阿司匹林宜在饭后或与碳酸钙等制酸剂同时服用，应注意观察有无胃肠道反应、溃疡、出血倾向，如皮肤淤斑、牙龈出血等。

(4)脱水、利尿剂：防治脑水肿，应按量准时使用，注意观察尿量。 (5)抗感染：合并感染者根据病原菌药物敏感试验，选择有效抗生素。 (6)纠正酸碱失衡。

(7)营养支持疗法：如白蛋白，氨基酸等。

(8)便秘时：予轻泻药导泻或胃肠道润滑剂，如石蜡油、开塞露等。

6、特殊指导

(1)痰液较多时，要经常更换体位，同时采取从下至上，从外向中间拍背部的方法，促进痰液排出，必要时可用吸引器协助排痰。

(2)高热时采取降温措施，可行温水浴，冰敷及用25 % - 35 %酒精擦拭，冰毯降温，必要时可用药物降温。退热期出汗较多，要及时补充水分，防止虚脱，及时更换衣服，防止受凉感冒。

(3)接受氧气吸人时，要保证氧气吸人的有效浓度以达到改善缺氧状态的效果，同时注意用氧安全。

(4)预防褥疮，保持皮肤清洁，按摩骨突及受压处，以改善血液循环。

(5)高压氧治疗：①注意防火防爆，禁止携带易燃易爆物品。②准备添加衣物：因加压和减压过程中，舱内有一定的温度变化，以防受凉。③加压时应捏鼻、鼓气或做吞咽动作，亦可多饮水或嚼糖果，以减轻耳部不适或疼痛。加压过程中应注意观察脉搏、呼吸变化。④饱餐、酒后、过度疲劳、妇女月经期应暂停洽疗，因为上述因素可导致氧中毒，如恶心、呕吐、面色苍白、头痛、头晕、咳嗽、胸闷、呼吸困难等。

45

7、行为指导：

(1)在输液过程中，切忌随意加快输液速度。

(2)吞咽困难病人应取坐位或头高侧卧位(健侧在下方), 缓慢喂食为宜。对能咀嚼但舌头活动不灵者应用汤匙每次将少量食物送至舌根处，让病人吞咽。

(3)预防肢体肿胀的方法：运动和按摩，坐位时，要用支架或其他支撑物将前臂抬高或放于椅子扶手上;卧位时，患侧下肢应垫高10一20cm，以促进静脉血回流，减少患肢肿胀。

(4)保持患肢功能位臵，防止足下垂。

(5)恢复期按摩指导：用手揉拿、捻揉、揉按等方法按摩患肢，每次按摩一般持续20一30min，每日2一3次，15天为一个疗程。

8、病情观察指导：观察意识的变化，监测生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压、以及肌体的活动情况;病情恶化时，可出现潮式呼吸，双吸气呼吸，多因呼吸中枢受累所致。应及时做好各项抢救措施。

9、出院指导：

(1)保持居室通风良好，空气新鲜，预防感染。 (2)生活要有规律，按时作息，避免劳累。 (3)卧床者，应协助翻身、拍背，预防并发症。

(4)加强营养：合理饮食，肥胖者应减轻体重，控制脂肪食物，予清淡饮食，戒烟、酒。

(5)保持乐观态度和良好情绪。

(6)适当参加体育运动，加强语言及瘫痪肢体的功能锻炼。 (7)注意定期复查血压、血糖、血脂、学会自测血压的方法。

(8)定期复诊，如血压突然改变升高或降低、肢体无力加重、手指麻木无力、短暂的失语或说话困难、眩晕、步态不稳等，应即来医院就诊，以免耽误诊疗。

【教育评价】

病人及家属能简述脑梗塞及其治疗、护理的方法，能配合治疗、护理;并能演示一定的自我护理技能;出院后能清楚疾病的预防、饮食的调理、功能训练等方法。

第三节 蛛网膜下腔出血

【教育评估】

1、身心状况 了解病人有无剧烈头痛、呕吐、颈项强直、烦躁不安、谵妄、幻觉、抽搐、昏迷等症状和体征;了解病人及家属的心理状况，有无精神困扰及焦虑和恐惧;家庭经济状况如何。

2、学习要求 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识程度;是否了解疾病的原因、诱发因素、主要治疗的方法及腰椎穿刺术的目的;是否清楚发病的先兆表现;是否掌握合理作息、避免再出血或加重出血的措施及其他自我护理的技能。

【与教育有关的护理问题】

1.疼痛：与血管痉挛及颅内高压有关。

2.有体液不足的危险：低于机体需要量：与颅内高压引起的呕吐、应用脱水剂降颅内 46 压有关。

3.自理能力缺陷综合征：与机体协调能力降低，未掌握有效体位改变，偏瘫等因素有关。

4.焦虑：与对疾病和治疗护理知识缺乏认识，担心疾病预后有关。 5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1.简述蛛网膜下腔出血的病因及治疗、护理的方法。 2.简述预防再出血的方法。 3.主动配合治疗、护理。 4.演示自我护理技能。 5.复述出院后预防保健方法。 【教育内容】

1、疾病简介：蛛网膜下腔出血是指各种原因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液流人蛛网膜下腔。一般是指原发性蛛网膜下腔出血，多见于40一70岁，发病突然，可有情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。最常见的;原因是先天性动脉瘤(50%一80%)，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、颈项强直。部分病人可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。脑脊液压力多增高，外观呈均匀血性。

2、心理指导：

(1)本病起病急，常因剧烈的头痛而烦躁不安，护士应多，关心、体贴病人，向病人说明引起头痛的原因及头痛持续时间等，鼓励病人保持稳定的情绪，避免劳累及情绪波动。并教病人采用缓慢而有节律的深呼吸或用分散注意力的方法，消除紧张心理，增强对疼痛的耐受力，减轻疼痛。

(2)对病人因担心腰穿术是否出现不良反应而出现惧怕的心理，护士应对病人充分理解，同情和安慰，避免语言、行为方面对病人的刺激，耐心向病人解释、说明腰穿目的、方法。医生对此项操作的熟练程度，取得病人的理解，配合检查。3 、饮食指导：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食为宜，多吃纤维丰富的食物，如芹菜、菠菜、白菜;多吃新鲜水果，戒烟、酒;忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可乐、浓茶、烈酒等。

4、作息指导：

(1)绝对卧床休息4一6周，避免搬动或过早离床活动，尤其是出血后的第2一3周为再次出血的高峰，避免震动其头部。

(2)保持室内安静，减少探访。头痛、烦躁、兴奋时及时给予镇静止痛剂，保证休息的质量。

(3)定时作息，恢复期逐渐恢复活动。

5、用药指导：

(1)止血剂：6一胺基已酸。能阻止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。用药过程中注意有无低血压、心动过缓、胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等。

(2)钙通道阻滞剂：如尼膜通，能改善脑血管供血。用药过程中应注意有无发热、头 47 晕、头痛、胃肠不适、心动过缓、过速、失眠、激动等症状。

(3)抗生素：按医嘱应用。

(4)脱水剂：20%甘露醇、速尿、布瑞得(甘油果糖)。甘群醇应保证在15一30分钟内快速滴完，以达到脱水降压的目的。注意观察意识，准确记录出人水量，以了解脱水效果。

(5)镇痛剂：头痛剧烈、烦躁不安者，可用脱水剂和镇静止痛剂。慎用冬眠灵，禁用吗啡与哌替啶。

6、特殊指导：

(1)配合接受腰椎穿刺术。指导训练病人腰穿术的体位，手术前后注意事项：穿刺前排空大小便，穿刺后去枕平卧6h,防止出现低压性头痛，如出现头痛、呕吐、眩晕等低颅压症状，可适当多饮水，严重者遵医嘱静脉滴注生理盐水。

(2)控制好血压，一般保持在平时水平，最好不超过140/90mmHg，但不能太低，以防脑供血不足。

(3)保持情绪稳定，避免过于激动和悲伤。

7、行为指导：

(1)避免用力咳嗽、喷嚏，必要时用镇咳药;翻身时避免震动头部。

(2)保持大小便通畅，避免过度用力排便，以致腹压升高→颅内压升高→血压急剧升高→脑出血。

(3)恢复期逐渐恢复活动，避免激烈的运动。

8、病情观察指导：密切观察病人的意识、瞳孔、有无头痛、呕吐、肢体疼痛及脑疝的先兆。监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

9、出院指导：

(1)按医嘱服药。勿擅自更改或停药，尤其是降压药，以免引起降压停药综合征，如血压急剧升高，头痛、头晕、乏力、出汗等。

(2)保持居室通风良好，空气新鲜。

(3)加强营养，合理的饮食，生活要有规律，适当参加体育活动，劳逸结合， 增强身体抵抗力。

(4)卧床者，协助翻身拍背，预防并发症。

(5)保持乐观的情绪，避免精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。

(6)定时复诊，如突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适时，应急来医院就诊，以免耽误病情。

(7)按计划进行康复训练，做主动和被动运动。 【教育评价】

病人及家属能简述蛛网膜下腔出血的病因及其治疗、护理的方法;主动配合治疗、护理，能陈述疾病的预防方法、用药方法。

第四节 重症肌无力

【教育评估】

1、身体状况 了解病人有无饮水呛咳、肌肉萎缩、吞咽困难及呼吸困难;了解病人及 48 家属的心理情况，有无焦虑和恐惧;了解病人既往有无住院的经历、家庭经济情况如何。

2、学习要求 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识程度;是否了解疾病的原因、诱因、发病特点及发生危象的严重后果;是否清楚主要治疗药物的作用及用药的注意事项，是否掌握病情观察要点、进食技巧及安全防护措施。

【与教育有关的护理问题】

1、低效性呼吸形态：与呼吸肌麻痹致呼吸障碍有关

2、有误吸的危险：与呼吸肌麻痹、咳嗽反射和呕吐反射减弱、吞咽障碍有关

3、不能维持自主呼吸：与呼吸肌疲劳有关

4、营养失调：低于机体需要量，与脑神经受损引起的吞咽/咀嚼困难有关

5、语言沟通障碍：与言语肌肉的运动失调引起发音不良有关

6、焦虑/恐惧：与知识缺乏，担心疾病的预后有关

7、活动无耐力：与神经肌肉疾病引起的肌无力、全身疲乏，用力后不适或呼吸困难有关。

8、功能障碍性撤离呼吸机反应：与病人缺乏有关撤机过程的知识、信心不足有关。 【教育目标】 教育对象能够：

1、简述重症肌无力的表现及治疗、护理的方法。

2、主动配合治疗、护理。

3、演示自我护理技能。

4、复述出院后注意事项。 【教育内容】

1、疾病简介：重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍的得性自身免疫性疾病。本病多数病人伴有胸腺增生或胸腺肿瘤，感染、精神创伤、过度劳累、妊娠分娩可诱发或加重病情，临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻，晨轻幕重，最常见的首发症状为眼外肌不同程度乏力，其他如咀嚼肌、咽喉舌肌，面肌，四肢肌肉也可受累，分别出现上睑下垂、复视、吞咽困难、发音困难、四肢无力等，如侵犯呼吸肌则出现呼吸困难，称为重症肌无力危象，是致死的主要原因，心肌也可受累，可引起突然死亡。

2、心理指导：本疾病起病隐袭，症状明显，影响日常活动，严重时被迫卧床，因而病人易产生恐惧、焦虑、紧张等悄绪、护士应关心体贴病人、协助生活护理、多与其交谈，向病人和家属讲述本病的起因、过程，鼓励其保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

3、饮食指导：

(1)给予低盐饮食(每日摄盐量应<5克，含钠多的食品、饮料如发面食品、腌制食品、罐头、香肠、味精、碳酸饮料等也应限制=，进食高蛋白(瘦肉、鱼肉、鸡肉)、富含钾(菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、猕猴桃等)、钙(豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等)的饮食。

(2)咀嚼无力或吞咽困难者，在药物生效后进食，以软食、半流、糊状物或流质如肉汤、鸡汤、牛奶为宜。

(3)吞咽困难、呛咳明显者，切勿勉强进食，予插胃管鼻饲流食，以免发生呛咳，引起吸人性肺炎或窒息。

49

4、作息指导

(1)有规律的生活，保证充足的休息，尤其是午后、妇女经期和孕妇休息应充分保证。 (2)症状较轻者可做一些办所能及的家务和体育锻炼，如散步、打太极拳等。症状明显者应限制室内活动及卧床休息。

5、用药指导：根据病情选用药物，调整剂量、给药次数和时间。

(1)抗胆碱脂酶药：常用新斯的明、吡啶斯的明。应遵医嘱从小剂量递增，剂量不足时，应缓慢加量，切勿擅自更改剂量、用法或停药，以免药量不足而导致重症肌无力危象发生或药物过量而导致胆碱能危象发生。如出现腹痛、腹泻、唾液增多等副作用时，可用阿托品对抗。

(2)肾上腺皮质激素和促皮质激素：醋酸强的松、甲基强的松。应用强的松大剂量冲击疗法，须在早饭后服药。可减轻药物的副作用。副作用多在用药1周之内出现，持续3一4天表现为一过性症状加重，如肌无力症状加重和消化道出血等，应注意观察大便情况。

(3)免疫抑制剂：如环磷酰胺，硫唑嘌呤。注意有无白细胞减少、贫血等，随时检查血象，并注意对肝、肾功能的损害。

(4)辅助药：10 %氯化钾，麻黄素。

(5)禁用对神经一肌肉传递阻滞的药物：奎宁、利多卡因、巴比妥、安定、氯丙嗪、氨基甙类抗生素(新霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素等)麻醉剂、止痛剂如吗啡等。慎用利尿剂及清洁灌肠。

6、特殊指导

(1)吞咽困难时，注意严格掌握在口服抗胆碱酯药物后30分钟，或注射后15分钟进食，如注射后进食过早或药效消失后进食，易发生呛咳造成窒息或吸人性肺炎。

(2)皮肤护理：重症长期卧床的病人，应注意翻身拍背、预防褥疮的发生。 (3)吸氧：注意用氧安全。

(4)日常生活中要定时作息，勿疲劳过度，以免加重病情。

7、行为指导

(1)口腔护理，因病人口腔分泌物多，应保持口腔清洁，防口腔炎。

(2)眼睑下垂、复视并妨碍日常生活时，可左右眼交替戴上眼罩.以防双眼疲劳而影响日常活动。

(3)注意保暖，适当添加衣服，勿受凉、感冒。

(4)生活有规律，保持良好的生活习惯，女性病人应避孕，以免加重病史。 8.病情观察指导：密切观察生命体征，尤其应注意有无呼吸功能障碍、肌无力危象及胆碱能危象的发生。

(1)重症肌无力危象：表现为全身无力、烦躁不安、呼吸困难、咳嗽无力、呼吸肌麻痹、语音低微等，为病情恶化，抗胆碱醋酶药物用量不足所致。

(2)胆碱能危象：病人表现呼吸、吞咽及咳嗽困难、瞳孔缩小、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、肌肉爬颤、心率缓慢、呼吸肌麻痹、分泌物增多，为胆碱酯酶药物过量所致。

(3)呼吸功能障碍：病人呼吸困难，口唇、四肢末梢紫绀及鼻翼煽动、血氧饱和度、血气分析异常;呼吸道分泌物多而粘稠，严重影响通气。出现上述症状时应立即吸氧、吸痰、 50

第四篇：ICU疾病护理常规详解

加强治疗科护理常规

加强治疗科的基础护理常规

加强治疗科(简称ICU)是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然发生改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ICU护士的筛选时十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。 1. 护理工作应分工明确，互相协作。

2. 护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。

3. 做好所有病人的护理记录。

4. 危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。 5. 危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。

6. 每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。

7. 保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口洁、头发、手足、会阴、床单位的清洁整齐。

8. q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。 9. 做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。

10. 每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。 11. 在病人病情允许的条件下，每周五为病人洗头。

12. 所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。

13. 凡有气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。 14. 保持输液管及引流管的通畅。

15. 静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。

16. 必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时按抢救工作制度执行)。使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。 17. 正确处理医嘱。

18. 每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。 19. 每日进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。 20. 熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。

21. 护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。

中心静脉插管护理

一、目的

中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的经脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。

二、护理措施

(一)置管前护理

(1) 用物准备：治疗车、安尔碘、治疗车、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、注射器(5ml2个)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。

(2) 患者的心理准备：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。

(3) 患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮;②颈内静脉置管的体内:去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕;③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕;④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放;⑤患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。

(二)置管后护理

(1) 严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。 (2) 妥善固定中心静脉插管，预防高管脱脱出。

(3) 应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。

(4) 床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。

(5) 每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，预防接头松脱漏血或形成血栓。

(6) 每4小时用稀释肝素盐水(12.5U/ml)2~5ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。

(7) 除紧急情况(如抢救)，中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。

(8) 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。

(9) 拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3~5分钟，有凝血障碍的患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。

人工气道护理

一、 目的

做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。

二、 护理措施

(一) 预防人工气道的意外拔管

(1) 正确的固定器官插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。

(2) 气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。

(3) 保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 (4) 每日检查气管插管的深度。

(5) 对于烦躁或者意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。

(6) 呼吸机管道部宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉面脱出。

(二) 预防下呼吸道的细菌污染

(1) 与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。

(2) 要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 (3) 正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片;②应用机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气1~2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症;③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体;⑤放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，将吸痰管360°旋转上提吸痰;⑥吸痰管在气道内的时间不应超过15秒;⑦吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰;⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内的分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物;⑨痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。

(4) 为防止气道分泌物潴留。促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。

(5) 预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用;②呼吸治疗使用灭菌蒸馏水;③每次添加湿化器及雾化器时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水;④呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒;⑤呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，，保持密闭性及外层的清洁。

(6) 加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，时吸入的气体适度保持在34~36C，注意及时添加无菌蒸馏水;②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等，利于痰液排除和降低气道阻力;③吸痰前向气道内注入10ml生理盐水，也可以持续响气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml. (7) 护理人员应加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感;②护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中;③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适;④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。

(8) 拔除气管插管前后的护理：①拔除前应让病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作;②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg;③充分湿化气道，扣背，充分吸引气道内及鼻腔分泌物;④提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备;⑤将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管;⑥采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出;⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。

(9) 拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道内分泌物;拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口;切口每日换药1次，直至愈合。

机械通气护理

一、

二、 概念

是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。

护理目标

(一) 增进通气效果。

(二) 增进供氧效果。

(三) 减低呼吸工。

三、护理措施

1.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15Kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。

2.呼吸机在使用前用检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。

3.呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接呼吸机。

如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。

4.如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性。以取得病人的配合。 5..根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。

6.调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。

7.使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。

8.护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。

9.使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。

10.保持病人呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。 11.监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和Spo2的变化。

12..报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医师及时处理。 13.呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。 14.除.病房内应随时备用1台呼吸机，以备急用。

15.吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。

16.护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。

肠内营养护理

一、概念

消化道是维持机体营养的生理途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止菌群失调;刺激免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白，SigA)以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。同时肠内营养刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血液，减少淤胆及胆石的发生。

二、护理问题

(一)营养失调：与无法摄取、消化、吸收营养有关。

(二)有误吸的危险：与延迟胃排空时间有关。

(三)腹泻：与乳糖不耐受、灌输速度有关。

(四)有体液不足的危险：与身体的调空机制失常有关。

(五)有感染的危险：与过多侵入性措施及营养不良有关。

三、专科评估

肠道功能

四、护理措施

(一)给予肠内营养前应保证鼻饲管的位置正确。

(二)肠内营养液要随用随配，1次配量不能超过500ml。

(三)从药房或营养房领取的营养液要注意保存条件。

(四)冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。

(五)鼻饲时，床头应抬高30°左右，防止误吸。

(六)不使用胃肠营养泵，给予肠内营养液时也要尽量保证匀速注入。

(七)在两组营养液之间要检查胃潴留情况(夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物)，回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于100ml停止注入(或请示主管医师)。

(八)每次鼻饲营养液后要用温开水或生理盐水15~20ml冲洗鼻饲管。

(九)胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染随时更换。

昏迷病人护理

一、概念

昏迷是因脑功能严重障碍引起，表现为病人意识丧失，感觉运动和反射功能消失，不能被任何刺激唤醒

二、临床特点

(一)病情重而复杂，变化快。

(二)分为浅昏迷和深昏迷。

三、医疗目标

(一)维持并促进神经系统功能的改善。

(二)维持血流动力学稳定。

四、护理目标

(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。

(二)保持皮肤完整。

(三)维持生命体征稳定

五、护理问题

(一)低效性呼吸形态：与中枢神经系统功能障碍有关。

(二)清理呼吸道无效：与意识状态不清无法自行咳痰有关。

(三)皮肤完整性受损的危险：与病人无法自行翻身有关。

六、专科评估

(一)病人意识障碍程度。

(二)每4小时呼吸音的改变。

七、护理措施

1. 病室环境干静，整洁，温度、湿度适宜，空气清新。

2. 绝对卧床，取侧卧位，头部抬高15~30°，每2小时为病人翻身1次，以50%的酒精按摩受压骨突处，观察受压皮肤变化，预防压疮的发生。

3. 保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养及鼻饲的护理。

4. 保证呼吸道通畅，及时清理病人口腔分泌物及痰液，预防误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、拍背、体位引流，防止坠积性肺炎。有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。

5. 根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。

6. 每日为病人梳理头发，每周1次床上洗头，保持头发清洁，无污垢，预防寄生虫。 7. 每日2次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。 8. 保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睛不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。

9. 加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。

10. 保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防垂足，待生命体征平稳后尽早开始肢体按摩和被动活动。

11. 严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水、电解质平衡。

12. 行Glasgow评分并记录，观察有无脑膜炎刺激征和颅压升高的表现，备好各种密切观察病人病情变化，专人看护，及时记录各项生命体征数值，每4小时观察瞳孔及抢救药品

和用物，配合医师进行治疗和抢救。

13. 保持尿便通畅，必要时可留置尿管，尿管每周更换，注意观察尿量、尿色、性状等。保证每日正常排便，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察粪便的颜色和性状。

八、健康宣教

(一)告诉患者家属有关病情变化和治疗计划，使其有心理准备。

休克病人的护理

一、概念

休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合征。

二、临床特点

机体处于细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍的状态。

三、医疗目标

(一)恢复有效循环血量。

(二)纠正微循环障碍。

(三)恢复正常代谢。

四、护理目标

(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。

(二)维持循环功能、防止失血。

(三)确定及根治病因，防止感染。

(四)及时发现患者变化、减轻患者及家人的焦虑。

五、护理问题

(一)循环血容量减少：与体液丢失或血液流失有关。

(二)心排出量减少：与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关

(三)组织灌流不足：心脏、脑组织、周围组织，与心排出量有关。

(四)体温过高：与感染有关。

(五)气体交换受损：与心排出量减少导致携氧量减少有关。

六、专科评估

(一)“看” 观察意识、呼吸、肤色。

(二)“摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度和湿度。

(三)“查” 检查受伤部位、数目、大小、出血情况。

(四)“测” 测量血压、尿量。

七、护理措施

1. 卧位 取平卧位或中凹体位，即头偏向一侧，抬高头胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。 保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动别人。

2. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理。

3. 病室环境安静、温湿度适宜，加强对病人的保温。体温过高应采取适当降温措施。

4. 迅速建立2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物，注意配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。

5. 创伤及大出血的病人应尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品。

6. 保持静脉通路和各种管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期病人躁动而意外拔管。 7. 备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。

8. 观察病人神志变化，监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心律、微循环及其他脏器功能，发现异常时及时通知医师。

9. 遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及血生化指标。

10. 遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物，使用过程中注意病人的反应，防止补液过快发生心衰或液体漏至皮下造成下组织坏死。

11. 加强生活护理，定时翻身、拍背，防止各种并发症的发生。

八、健康宣教

(一)向患者或家人说明使用各种治疗的重要性。消除其恐惧心理。

(二)告诉患者和家属有关病情变化和计划，使其有心理准备。

(三)鼓励患者家属在病床边对患者加以安慰。

中心静脉压监测护理

一、 概念

中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力,通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右房压。

一、 临床特点

观察血液动力学的主要指标之一,

二、 医疗目标

了解有效血容量，心功能及周围循环阻力的综合情况。

三、护理措施

(一)备齐药物，连接测压管道系统，并保证连接紧密。将测压管道系统与稀释肝素盐水(12.5U/ml)相连接，冲洗管腔。

(二)向病人解释，以取得病人的配合。

(三)协助患者取平卧位，将压力传感器置于与心房同一水平处。

(四)用稀释肝素盐水(12.5U/ml)冲洗管腔，调零点(使测压管道系统与大气相通)后开始测压。

(五)测量过程中保证无菌操作、无气栓进入。

(六)测量完毕后及时记录。

(七)协助患者取舒适体位。

第五篇：肝胆外科疾病护理常规

肝胆外科一般护理常规

(一)按入院患者一般护理常规及手术前护理常规。 (二)患者入院后，接待安置，立即通知医生。 (三)按医嘱给予饮食。

(四)急腹症患者禁食。在未明确诊断前，禁用镇痛药物。禁止灌肠，以免误诊或加重病情。 (五)禁食、昏迷、高热、鼻饲患者应作口腔护理。

(六)做好患者心理护理。配合医生向患者介绍手术的必要性及注意事项，解除患者焦虑、紧张等到不 良心理状态。

(七)严密观察急腹症患者的临床表现及生命体征的变化。

(八)如有伤口，及时换药，妥善包扎，保持无菌。

(九)观察术后肠功能的恢复情况及时发现术后并发症。

(十)保持患者有足够的睡眠，必要时给予镇静药物。

胆囊结石护理常规

(一)定义

胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与 急性胆囊炎并存，其主要表现为右上腹疼痛，成年人多见。单纯胆囊结石约30%患者终身无症状，有的仅有轻微的消化道症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时则出现胆绞痛、墨菲氏征阳性、右上腹局部压痛和肌紧张。

(二)术前护理

1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2.饮食护理

指导患者选用低脂、高蛋白饮食，适当增加纤维素的含量，少食多餐。

3.病情观察

对于胆囊结石伴胆囊炎急性发作的患者，观察其体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的 部位、性质及程度;评价止痛的效果，行胃肠减压者注意观察胃液的颜色、性质和量;注意患者皮肤有无 黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。及时发现有无感染性休克征兆。

(三)术前健康指导

1.手术前禁食胆固醇含量较高的食物(如肥肉、动物内脏、蛋黄等)以及产气食物(如牛奶、豆制品等)。 术前常规10～12h禁食，4～6h禁水。

2.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。

3.手术晨嘱患者更换病员服，取下活动假牙、眼镜、贵重物品交家属保管。

(四)术后护理

1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2.病情观察

密切监测生命体征变化，观察有无上呼吸道感染及术后切口感染。

3.术后卧位及呼吸道护理

全麻未完全清醒患者应去枕平卧位，头偏向一侧。禁食水，术后6h可鼓励

患者轻声咳嗽和多做深呼吸运动，定时协助翻身、叩背，鼓励有效咳嗽时按压切口避免腹壁震动引起切口 疼痛，痰液难以咳出可给予雾化吸入，2次/日。

4.引流管的护理

保持腹腔引流管引流通畅，注意观察并记录引流液的颜色、性质和量。妥善固定，防扭曲，防脱落。

5.饮食护理

禁食期间给予口腔护理3次/日，术后第1天，可试进食少许温开水，如无腹胀或肛门已排气，则可进食少许低脂流质饮食(如米汤、果汁等)逐渐向普食过渡，以高蛋白、高热量、高维生素、 低脂肪为主，适当增加纤维素的含量。

6.活动指导

应尽早下床活动，以避免下肢静脉血栓形成。

(五)术后健康指导

1.帮助忠者了解急性胆囊炎及胆囊结石的知识，给予患者心理支持和生活照顾。

2.术后患者给予低脂低胆固醇、清淡饮食;选用含植物纤维高及有降低胆固醇作用的食物，如：绿叶 蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮、香菇、木耳等。

3.术后1个月内避免剧烈活动、重体力劳动。适当体育锻炼，提高机体抵抗力。

4.加强自我护理能力，保持局部伤口清洁、干燥，定期复查B超，如出现腹痛、黄疸、发热等症状应 立即复诊。

胆管结石护理常规

(一)定义

胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石。分为：原发性胆管结石和继发性胆管结石;根据结石所在的部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。临床表现主要取决于胆道有无梗阻、感染及其程度，当结石阻塞胆道并继发感染时可表现为典型的夏柯氏Charcot三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。

(二)术前护理

1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2.疼痛期间注意卧床休息，高热时注意监测体温。

3.心理护理

关心、安慰、帮助患者，帮助患者了解胆管结石的知识，解除患者忧虑，增强治疗信心。

4.饮食护理

对梗阻未解除的禁食患者，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

5.口腔护理

保持口腔清洁，行口腔护理3次/日。

6.病情观察

(1)观察腹痛的部位、性质、程度。

(2)观察有无寒战高热，及降温效果。

(3)观察胃肠减压引流情况，注意胃液的颜色性质和量。

(4)注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。 (三)术前健康指导

1.讲解疾病相关知识，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。

2.胆道结石患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3.指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

4.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。

5.做好各项胆道特殊检查知识宣教，如腹部B超、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)等，以了解胆囊、胆管、胰管的形态及结石的部位、大小等，便于手术顺利进行。

(四)术后护理

1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2.病情观察

密切观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀，若患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生。

3.引流管的护理

密切观察腹腔引流管、T型管、胃管、尿管引流液的颜色性质和量。

(1)术后早期若患者腹腔引流管内血性液增多，每小时l00ml，持续3h以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血;

(2)术后24h内T型管引流胆汁量300—500ml。恢复进食后，每日可600—700ml，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理;若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。若引流出胆汁呈深绿色则提示胆道感染：胆汁稀薄提示肝功能较差或胆道炎症。

(3)定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。保持引流通畅：避免各管道扭曲、受压和滑脱，以免引流不畅而致并发症。

4.基础护理

(1)感染的预防

采取合适体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液和(或)胆汁逆流引起感染。卧床期间，加强翻身拍背，防止肺部感染。

(2)皮肤护理

及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤。卧床期间，加强翻身预防压疮。

(3)口腔护理

禁食期间每日行口腔护理3次/日。

(4)尿道口护理

保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次/日。

5.饮食护理

指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

6.心理护理

帮助患者了解胆管结石的知识，解除患者忧虑，增强治疗信心。

(五)术后健康指导

1.饮食指导

养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、少脂肪为宜，忌暴饮暴食。

2.T型管自我护理

(1)放置T型管患者应妥善固定，避免滑脱;活动时勿将管子拉脱，以免胆汁流入腹腔造成胆汁性膜炎。并保持在切口平面以下，防止胆汁逆流，引起胆道逆行感染。

(2)院外T型管自我护理:①带管时间较长，胆道有残余结石或泥沙样结石者，可每周到当地医院进行T管冲洗l～2次，并更换敷料。

②若发现胆汁引流量突然增多或减少，引流物浑浊或血性，伴有腹痛等，应及时到医院检查。 ③遵医嘱服用胆盐等药物。 3.遵医嘱定期复查。

门脉高压症护理常规

(一)定义

门静脉血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床表现有脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。正常门静脉压力约为1.27～2.35kpa(13-24cmH20)，门静脉高压症时，压力增至2.9-4.9kpa(30～50cmH20)。

(二)术前护理

1.按肝胆外科术前护理常规。

2.给以高糖、高维生素、低脂肪易消化饮食。禁食干硬、辛辣等刺激性食物：口服药物应研粉冲服。

3.有腹水者，控制钠和水的摄入。应用利尿药物时，记录出入量注意低钾血症。

4.卧床休息，充分睡眠，保持大便通畅，防止腹腔压力增高，而引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

5.积极配合保肝治疗。对有低蛋白血症者，应补充血浆或白蛋白。

6.肝硬化患者白细胞减少，机体抗感染能力低下，除按医嘱应用抗生素外，应加强患者的清洁护理，防止并发症。

7.对肝硬变晚期患者应密切观察肝昏迷早期症状。

8.严密观察病情。如患者出现烦躁、出冷汗、面色苍白、脉搏细速等症状，系提示有内出血征象，应立即备好抢救用物，配合处理。

(二)术前健康指导

1.因患者长期患有肝病，有时在并发急性大出血时，会失去战胜疾病的信心、故应帮助患者建立稳定的情绪，讲解疾病相关知识，充分调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心。

2.饮食指导

原则上饮食应注意多样化，以高热量、高蛋白，丰富维生素适量脂肪，少渣、无刺激性、易消化饮食为宜。有腹水者，应限制水、钠的摄入，水在1000ml每日左右，钠摄入量为每日1.2～2g。

3.活动、休息指导

保持心情舒畅和充分的睡眠，避免劳累，可适当做一些轻体力活动，保持大便通畅。

4.呼吸道的准备

吸烟者术前1～2周禁烟，注意保暖，预防感冒;指导患者深呼吸运动和有效地咳嗽排痰练习，以增加肺的通气量，预防术后肺部感染和肺不张。痰液粘稠者给予雾化吸入。

(三)术后护理

1.按肝胆外科术后护理常规、全麻术后护理常规。

2.病情观察

严密观察生命体征，若患者出现嗜睡、烦躁或谵妄等症状，提示肝昏迷应立即通知医生，及时检查处理。脾切除患者，若出现腹痛、腹胀、血便等情况，可能是肠系膜血管血栓形成;出现高热、恶心、呃逆等，提示为膈下脓肿，应立即与医生联系，对症处理。

3.引流管护理

保持腹腔引流管引流通畅。观察记录引流液的颜色、性质和量，如出现引流血性液不多，但患者主诉腹胀、面色苍白，脉搏细速等症状应立即通知医生，及时处理。

4.卧位与活动指导

按医嘱给予患者取卧位。分流术后48h内，患者应采取半卧位，避免过多活动，翻身要轻，防止血管吻合口破裂;一般需卧床休息1周，不宜过早下床活动。

5.饮食指导

肠功能恢复后，可进流质饮食。分流术后患者应限制蛋白质的摄入量，以减少肝性脑病的发生。

(五)术后健康指导

1.自我保健

按医嘱服用保肝药物，定期复查血常规、肝功和各项生化指标。养成良好的生活习惯，注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血;防外伤：保持大便通畅。

2.活动指导

向患者说明休息、饮食与本病的发病有密切关系，保证充足睡眠、休息;适当参加体能锻炼，避免劳累和较重的体力活动。

3.饮食指导

指导患者饮食，除禁酒和限制肉食外，不要吃粗糙和辛辣、温度很高的食物，以免损伤食管粘膜而诱发出血;限制咖啡、浓茶、肉类食物的摄入，迸食高蛋白食物后注意神志有无改变。

4.心理护理

指导患者适度调控情绪，保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。

外伤性肝、脾破裂护理常规

(一)定义

外伤性肝、脾破裂是腹部外伤的常见病之一，常发生于利器伤或挤压伤、碰撞等钝性暴力之后，腹部可无伤口，若出血量大可迅速发生休克，随时有生命危险。主要表现为腹腔内出血和出血性休克，肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，患者出现黑便和呕血。

(二)术前护理

1.肝胆外科患者术前护理常规护理。

2.察期应禁食。禁用止痛剂、禁止灌肠。

.

3.卧位与活动指导

绝对卧床休息，禁止随意搬动患者，避免过多活动，以防止肝、脾包膜下血肿破裂。协助患者取舒适卧位，有休克时取休克体位。

4.病情观察

密切观察和记录生命体征、神志、面色、尿量和末梢循环情况。

5.保持有效静脉通道，保证准确、及时给药，维持水、电解质平衡，准确记录出入量。

6.协助医生做好特殊检查。腹腔穿刺如抽到不凝血，提示腹腔内实质脏器破裂，应立即采取应急措施。

(三)术前健康指导

1.讲解疾病相关知识，减轻恐惧心理，应关心安慰患者.，耐心解释病情，消除对手术及愈后的恐惧感。

2.活动指导

应严格卧床休息，包括床上大、小便。

3.饮食指导

脾脏损伤较局限，表浅行保守治疗时，若病情允许，可进流质或半流质饮食。

(四)术后护理、

1.按肝胆外科术后护理常规、全麻术后护理常规。 2.病情观察

(1)出血

密切观察和记录生命体征、体温、神志、面色、尿量和末梢循环情况。若腹腔引流管持续引流出鲜红血液，同时出现烦躁、面色苍白、肢端湿度下降、呼吸及脉搏增快，血压不稳或下降等表现，常提示腹腔内活动性出血。

(2)感染

若患者体温持续不退，或下降后又升高，同时有腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状时，多提示腹腔脓肿形成。若腹腔引流出较多浑浊液体或有异味等提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。

3.继续保持有效静脉通道，根据医嘱给予补液，维持水电解质的平衡。 4.引流管护理

观察胃管及腹腔引流管引流液的颜色、性质和量。

5.饮食护理

术后恢复期给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养。

6.基础护理

(1)皮肤护理

卧床期间加强翻身叩背，防止压疮及肺部感染。 (2)口腔护理

保持口腔清洁，口腔护理3次/日。

7.心理护理

根据患者的性格、心理状态及病情发展情况选择适当时间讲解麻醉方式、手术大致过程与预后情况，帮助患者树立信心，消除对手术的恐惧。

(五)术后健康指导

1.术后患者给予低脂、清淡饮食;选用含植物纤维高的食物，如：绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮、香菇、木耳等。

2.术后避免剧烈活动、重体力劳动：注意安全，防止意外事故的发生。

3.定期复查B超，如出现腹痛、黄疸、发热等症状应立即就医。

4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹胀、腹痛，肛门停止排气排便等不适，应及时就医。

原发性肝癌护理常规

(一)定义

原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，好发于40～50岁年龄，男女比例为2：1，年死亡率居我国恶性肿瘤的第二位。常表现

为肝区疼痛、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等。晚期，体重成进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质现象。

(二)术前护理

1.按肝胆外科一般护理常规。

2.给以高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪、易消化的饮食。 3.按医嘱保肝治疗，应用抗生素及止血药物。

4.术前3天进行肠道准备，口服肠道抑菌药(链霉素、甲硝唑)，术前晚清洁灌肠，以减轻术后腹胀和减少氨的吸收和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。

(二)术前健康指导

1.讲解疾病相关知识及治疗，减轻恐惧、悲观心理。

2.做好各项特殊检查知识宣教，如腹部B超、CT和MRI、肝组织穿刺活检等，便于手术顺利进行。 3.进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。告之咸、热和刺激饮食对本病不利，忌酒、辣椒、芥末、咖啡、浓茶等，多吃新鲜水果、蔬菜。

4.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。 5.保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。

(三)术后护理

1.按肝胆外科术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2.病情观察

(1)密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，及时了解肝脏功能和各项生化指标。

(2)密切注意术后胆汁性腹膜炎、腹腔感染、膈下脓肿等症状，按医嘱应用广谱抗生素。

(3)伤口观察，术后患者腹水增加时，可能发生外渗，应及时更换敷料，保持切口清洁干燥，预防感染。

3.卧位与活动指导

术后6h给予半卧位，不能过早活动，避免肝断面术后出血。

4.管道护理

保持腹腔引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质和量。如引流的血性液体突然增加，患者烦躁、面色苍白、脉搏加快、血压下降等症状时，须立即通知医生，及时处理。

5.半肝以上切除术患者，需间歇吸氧3~4天，并配合其他保肝治疗，以保残肝功能。

6.对肝广泛切除的患者，应设专人护理。按医嘱静脉用药，并做好护理记录。

7.肝昏迷者，按肝昏迷护理常规。

8.饮食指导

胃肠功能恢复后，进清淡流质饮食，以后根据病情，给易消化、营养丰富的饮食。

9.疼痛护理

(1)评估患者疼痛的性质、部位、程度。

(2)指导患者采取舒适体位，术后6h，若病情允许，可采取半卧位，以降低切口张力。

(3)遵医嘱予以解痉、镇痛的药物。

(4)保持病区环境整洁、安静。

10.基础护理

做好口腔护理。协助患者有效的咳嗽，必要时雾化吸入，防止肺部感染，定时翻身，预防压疮。

(五)术后健康指导

1.健康行为指导

加强心理护理，告之患者乐观、开朗的心情有利于机体的恢复。向患者说明休息、饮食与本病的发病有密切关系，禁烟酒，保证充足睡眠、休息;适当参加体能锻炼，避免劳累和较重的体力活动。

2.用药指导

讲解使用药物的知识，按医嘱服用保肝药物，定期复查血常规、肝功和各项生化指标。 3.饮食指导

指导患者进食低脂、高糖、高维生素、适量蛋白质、易消化饮食。忌酒、少喝咖啡、浓茶，辣椒、芥末、咖啡、浓茶等。多吃新鲜蔬菜、水果。

4.自我保健指导

(1)教会患者自我观察，指导患者和家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向和黄疸等症状，定期随访。

(2)预防肝性脑病，肝功能失代偿者，可遵医嘱适量应用缓泻剂，保持大便通畅，避免肠腔内氨的吸收致使血氨升高。

(3)讲解肝癌预防保健知识，防治肝炎、不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者定期体格检查，作AFP测定，以早发现、早诊断、早治疗。

腹腔镜手术一般护理常规

(一)定义

腹腔镜手术是通过腹部微小创口将器械置入腹腔，通过电视屏幕对腹腔脏器进行观察，对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗的一种外科新技术。常用手术有腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜脾脏切除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术等。

(二)术前护理

1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2.心理护理

关心了解患者，讲解手术相关知识，消除患者恐惧、焦虑等。

3.消化道常规准备，手术前禁食产气食物，常规10～12h禁食，4～6h禁水，手术前30分钟置胃管，以开阔手术视野，防止术中、术后呕吐导致误吸。

4.呼吸道常规准备

手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。 5.皮肤准备：术前1日备皮(范围同剖腹手术)，注意：备皮时防止划伤皮肤，以酒精棉球或松节油清洗肚脐。

(三)术前健康指导

1.饮食指导

腹腔镜胆囊切除患者，手术前禁食胆固醇含量较高的食物(如肥肉、动物内脏、蛋黄等) 以及产气食物(如牛奶、豆制品等)。

2.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。 3.手术晨嘱患者更换病员服，取下活动假牙、眼镜、贵重物品交家属保管。 (四)术后护理

1.按全麻术后护理常规护理、肝胆外科患者术后护理常规护理。 2.病情观察

(1)严密观察生命体征变化，及时准确作好护理记录，发现异常及时报告医生，观察伤口情况，观察有无并发症的发生。

(2)保持腹腔引流管引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量。

(3)严密观察有无出血、胆漏、高碳酸血症、酸中毒、皮下气肿、肩部酸痛、下肢静脉炎等并发症发生。 3.术后卧位及呼吸道护理

全麻未完全清醒患者应去枕平卧位，头偏向一侧。术后6h给予半卧位，吸氧，鼓励患者做深呼吸运动，促进C02的排出。定时协助翻身、叩背，鼓励有效咳嗽，痰液难以咳出可给予雾化吸入，2次/日。

4.疼痛护理

参见疼痛护理常规

5.基础护理

禁食期间给予口腔护理3次/日，腹腔镜胆囊切除术后第一天，可试进食少许温开水，

如无腹胀或肛门已排气，则可进食少许低脂流质饮食(如米汤、果汁等)逐渐向普食过渡，以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪为主，适当增加纤维素的含量。应尽早下床活动，以避免下肢静脉血栓形成。腹腔镜脾脏切除术、腹腔镜肝叶切除术等术后应待肛门排气集拔除胃管后方可进食，进食原则同腹腔镜胆囊切除术。

(五)术后健康指导

1.活动与休息

胆囊切除术后第二天可下床活动，2周内避免剧烈活动，1月后可以做体力劳动。脾切除及肝叶切除术后避免过早活动。保持良好的作息时间，劳逸结合。

2.饮食指导

腹腔镜胆囊切除术后患者给予低脂低胆固醇、清淡饮食：选用含植物纤维高及有降低胆固醇作用的食物，如：绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮、香菇、木耳等。脾脏切除术后恢复期给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。肝叶切除患者给予给以高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪、易消化的饮食。

3.遵医嘱定期门诊随访，有腹痛、腹胀、黄疸等情况应及时就诊。保持伤口敷料清洁干燥，定时换药，术后7天拆线。

肝动脉化疗栓塞术护理常规

(一)定义

肝动脉化疗栓塞(简称TACE)是不能手术切除的中、晚期肝癌的首选方法，采用碘化油混合化疗药物经股动脉插管至肿瘤供血动脉，栓塞近端肝动脉，切断肿瘤组织的血供，达到杀死肿瘤细胞的作用。

(二)术前护理

1.介入治疗前1～2天进食易消化少渣食物，以防止术后便秘而用力排便导致穿刺处出血。术前禁食禁水4—6h，以防术中呕吐。

2.术前训练在床上排便，以适应卧床需要及肢体制动。 3.指导患者术前排空膀胱。

(三)术后护理

1.按肝胆外科患者术后护理常规护理。

2.病情观察

(1)密切注意生命体征变化，术后监测体温的变化。

(2)术侧肢体制动避免活动，保持术侧肢体伸直位。

(3)密切观察穿刺部位有无血肿或活动性出血致伤口敷料浸湿。

(4)观察穿刺侧远端肢体感觉有无异常;观察穿刺侧足背动脉搏动情况，若出现搏动减弱或消失，则提示有静脉血栓的发生。

(5)观察有无呕吐等药物反应。

(6)高热患者做好相应护理。

3.心理护理

关心、安慰患者，解除患者忧虑，增强治疗信心，以配合治疗和护理。

4.饮食护理

术后6h禁食，翌日进流质至半流质，第3天进食普食。

5.口腔护理

保持口腔清洁，行口腔护理3次/日。

(四)术后健康指导

1.注意休息，保持良好心态，避免重体力劳动和激烈活动。

2.饮食以营养丰富清淡易消化为宜，少食多餐，禁烟酒。

3.定时复查，按时服药，若有腹痛、腹胀等不适及时就诊。