电子病历管理工作方案

方案在我们工作与学习过程中起着重要的作用，对于我们进一步开展工作与学习，有着非常积极的意义。那么一份科学的方案是什么样的呢？以下是小编整理的《电子病历管理工作方案》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：电子病历管理工作方案

电子病历试点工作方案

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推进电子病历试点工作顺利实施，结合我国医疗机构电子病历发展实际情况，制定本方案。

一、指导思想

开展电子病历试点，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历试点工作坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，在“十二五”卫生信息化统一规划框架内，通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

二、工作目标

利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统;建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系;探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心;逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统;对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

三、组织管理

卫生部医政司负责组织和管理电子病历试点工作，包括确定试点方案并组织实施，确定试点医院和试点区域，并组织对试点工作开展情况进行指导、评估和监督。

卫生部电子病历试点工作办公室具体负责制订试点相关技术文件，对各试点医院工作进行专业指导，收集、分析试点医院试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评估工作方案并组织实施。试点工作办公室设在卫生部医院管理研究所。

各试点省份和试点区域卫生行政部门成立本级电子病历试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部医政司报告本辖区试点工作开展情况相关信息等。 各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。领导小组要根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制订试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，组织对相关医务人员进行培训，指导并监督试点工作开展，组织本院电子病历实施效果的评估与分析，定期向本省电子病历试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息等。

四、试点范围

在全国范围内至少遴选50家试点医院和3个试点区域，承担电子病历试点工作。

(一)试点医院和试点区域的遴选办法和遴选原则。

根据公立医院改革试点工作要求，按照统筹兼顾东、中、西部地区分布的原则，结合试点医院所在地区对试点工作的重视程度和积极性，以及当地医院前期基于电子病历的医院信息化管理工作开展情况，选取北京市、河北省、辽宁省、黑龙江省、上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区、四川省、贵州省、云南省、陕西省、青海省、新疆维吾尔自治区22个省(自治区、直辖市)作为指定试点省份，并指定了29家医院和3个区域作为卫生部电子病历试点单位和试点区域(见附件2)。原则上各指定试点省份省级卫生行政部门在我部指定的试点医院之外，结合医院主动申报的情况，再遴选本辖区部分三级医院(有条件的省份可遴选1-2家县级医院)作为卫生部电子病历试点医院，报卫生部审定(试点医院名额分配详见附件3)。本方案分配的试点医院名额为最低限额，各指定试点省份可结合本辖区实际情况适当增加试点医院数量。

(二)试点医院和试点区域遴选条件。 1.试点医院应具备以下条件：

(1)试点三级医院应为设区的市级及以上三级医院;有条件的省份可遴选1-2家县级医院;

(2)对于开展电子病历试点工作有较高积极性; (3)有较好的信息化管理基础，有电子病历实施经验; (4)医院管理水平较高，在当地综合实力较强且具有代表性; (5)满足承担试点工作所需的其他条件。 2.试点区域应具备以下条件：

(1)试点区域应为设区的市级及以上地区，辖区内至少有3家已实施电子病历的三级医院; (2)对于开展电子病历区域交换与共享试点工作有较高积极性; (3)卫生行政部门管理水平较高，区域综合实力较强; (4)满足承担试点工作所需的其他条件。

五、实施步骤

试点工作自2010年10月开始，至2011年10月结束。具体实施步骤如下：

(一)试点启动阶段(2010年10-12月)。 1.印发试点工作方案。

2.各试点省份省级卫生行政部门将本辖区试点医院和试点区域名单报卫生部审定。 3.卫生部召开电子病历试点工作会议和培训会。

4.各试点省份省级卫生行政部门、试点区域和试点医院制订具体试点实施方案。

(二)组织实施阶段(2011年1月-2011年10月)。

1.各试点省份省级卫生行政部门、试点区域和试点医院开展试点工作：

(1)试点医院：按照《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔2010〕24号)、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》(卫办发〔2009〕130号)和《卫生系统电子认证服务规范(试行)》等文件要求，建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系;建立健全基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式;探索医院现有医疗信息系统的集成方法;提高医疗机构信息化管理水平。

(2)试点区域：加强区域内试点医院信息化建设;逐步建立区域内安全共享的电子病历数据中心和信息管理体系。

2.各试点医院、试点区域每季度组织对本院、本区域电子病历试点工作开展情况进行分析评估。

3.各试点省级卫生行政部门每季度对辖区内各试点医院、试点区域试点工作开展情况进行分析评估，并向卫生部提交试点工作季度报告;定期召开本省(区、市)电子病历试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

4.卫生部适时组织召开电子病历试点现场工作会议及培训会议，推广试点工作经验;不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，每半年组织对各试点医院上报的试点工作开展情况等相关信息进行分析评估。

(三)实施中期评估(2011年5月-6月)。

1.各试点医院、试点区域对本医院、区域电子病历试点工作开展情况进行中期总结，并于2011年6月中旬将总结材料报省级卫生行政部门和卫生部。 2.各试点省级卫生行政部门召开本省(区、市)电子病历试点工作中期总结会，对本省(区、市)试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2011年6月底前将中期总结评估材料报卫生部。

3.卫生部组织对各试点省(区、市)、各区域及各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

(四)试点工作评估总结(2011年11月-12月)。

2011年12月31日前，卫生部对各试点单位电子病历工作开展情况进行综合分析评估和总结，形成总结评估报告;组织召开电子病历试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下一步电子病历相关工作。

六、工作要求

(一)统一思想，提高认识。

电子病历试点工作是公立医院改革的重要内容，是医疗机构实现信息化管理的基础，是兼顾医疗质量管理和效率管理的有效探索和有益实践。各试点省级卫生行政部门、试点区域和试点医院要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

(二)精心组织，务求实效。

各试点省级卫生行政部门要积极协助辖区内试点区域、试点医院开展本次试点工作。各试点区域、试点医院要紧密结合本地区医疗实际情况，认真组织调查研究，制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实责任，确保措施到位。认真组织开展对试点工作开展情况和效果的检查和评估工作，保证试点工作顺利开展，务求试点工作取得实效。各试点省级卫生行政部门要定期对辖区内各试点区域、试点医院试点工作开展情况进行评估和督导检查，卫生部医政司将适时组织对试点工作开展情况进行评估和督导检查。

(三)积极探索，总结提高。

各试点区域、试点医院要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立我国医院以电子病历为核心的信息化管理系统积累宝贵经验。(来源：卫生部网站)

附件：

1.

电子病历试点工作推荐试点医院名单

第二篇： 1 X XX 市电子病历信息化建设工作方案

依据《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20 号)和《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》(国卫办医函〔2018〕1079 号)，制定本方案。

一、指导思想

坚持以 XXX 新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的十 X 大精神，认真落实党中央、国务院和市委、市政府关于促进“互联网+医疗健康”和建立现代医院管理制度的决策部署，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化(以下简称电子病历信息化)建设，利用互联网、大数据等保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善群众就医体验，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。

二、工作目标

(一)电子病历应用水平

1.到 2019 年，我市三级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 3 级以上，即实现院内不同部门间数据交换。

2.到 2020 年，我市三级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 4 级以上，即院内实现全院信息共享，并具

2 备医疗决策支持功能;我市二级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 3 级以上，即实现院内不同部门间数据交换。

(二)信息化覆盖程度

到 2020 年，我市三级医疗机构要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

(三)医疗机构信息互联互通标准化成熟度

到 2020 年，我市三级医疗机构要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医疗机构信息互联互通标准化成熟度测评4 级水平，由院内任意部门任意终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。我市紧密型医联体应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。

三、主要任务

(一)建立健全电子病历信息化建设工作机制

电子病历信息化建设工作在市卫生健康委网络安全和信息化(智慧医疗)领导小组领导下开展。建立市卫生健康委电子病历信息化建设工作联席会议制度，市卫生健康委医政医管处、信息化管理处负责牵头组织，各有关单位和部门共同研究推动我市电子病历信息化建设工作。成立 XX 市电子病历信息化建设工作评价组，具体负责我市电子病历信息化建设工作的标准制定、培训指导、考核评价等工作，成员名单和工作职责另行发布。

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各区卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，相应建立组织机构、制定工作方案和任务分工，明确具体项目、时间节点和责任部门，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，持续深入推进有关工作。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构的主要负责同志是本单位电子病历信息化建设的第一责任人，医政医务部门是牵头部门，信息技术部门是技术支持和需求协调部门，临床、药学、护理、医技等业务科室和医政医务、质量控制、医疗安全、公共卫生等职能部门是需求提出和配合部门，形成合力开展以病人为中心、以服务临床为导向、能够不断改进和完善、保障医疗质量安全的电子病历信息化建设工作。

(二)不断加强电子病历信息化建设

1.实现诊疗服务环节全覆盖。医疗机构要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉、手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度，逐步实现诊疗服务环节全覆盖。

2.发挥临床诊疗决策支持功能。鼓励医疗机构在电子病历信息化建设工作中，将临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等嵌入信息系统，充分发挥临床诊疗决策支持功能，提高临床诊疗规范化水平。纳入的临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等，应当经医疗机构医疗质量管理委

4 员会审核同意。

3.推进系统整合和互联互通。医疗机构在进行电子病历信息化建设过程中，要注意顶层设计、统筹推进，加强医疗机构信息平台建设，使分布在不同部门的不同信息系统由分散到整合再到嵌合融合，逐步解决信息孤岛、信息烟囱问题，最终形成基于平台的整体统一的电子病历信息系统，逐步推进系统整合和互联互通。

4.加强电子病历系统应用水平分级评价。我市分层开展电子病历系统应用水平分级评价工作。市卫生健康委负责组织开展全市三级医疗机构电子病历应用水平分级评价工作，各区卫生健康委负责组织开展辖区内二级及以下医疗机构电子病历应用水平分级评价工作。XX 市电子病历信息化建设工作专家组在市卫生健康委组织管理下，为各级卫生健康行政部门提供技术支持。

我委将依据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)》适时制定我市分级评价工作实施细则。

(三)充分发挥电子病历信息化作用

1.促进医疗管理水平提高。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要积极运用信息化工具，通过对电子病历系统进行后台监控，开展诊疗行为监管、诊疗权限管理和质量控制评价，逐步实现全程、实时、全面的医疗管理。各级卫生健康行政部门、各级医疗质量控制(促进)组织应当充分利用信

5 息化手段，通过远程采集数据、分析评价，开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作，逐步实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。

2.改善医疗服务体验。医疗机构要积极运用互联网技术，为患者提供线上预约、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务，不断优化服务流程、提高服务效率、改善就医体验。要加强患者就诊信息的统计分析，通过运用门诊患者科室分布、就诊时间分布等大数据，优化科室布局、推进错峰诊疗，改善高峰时段拥挤和就诊“三长一短”现象。鼓励医疗机构按照《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》等要求，运用互联网技术拓展医疗服务空间和内容，提供安全适宜的医疗健康服务。

3.促进智慧医院发展。推动落实国家卫生健康委智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法。鼓励医疗机构将成熟的人工智能嵌入电子病历信息系统，发挥其在智能分诊导诊，辅助信息采集，辅助检验、病理、影像诊断，辅助诊疗决策支持，智能跟踪随访等方面的作用，提高医务人员工作效率，提升诊疗服务人性化程度，保障医疗质量与安全。

(四)确保电子病历信息化建设运行安全

医疗机构要严格落实信息安全管理制度，加强信息系

6 统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险。严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，严格管理患者信息、诊疗数据等，保护患者隐私，保障信息安全。患者信息等敏感数据要储存在境内。各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。

四、进度安排

(一)2018 年 12 月，举办 XX 市电子病历系统应用水平分级评价培训。

(二)2019 年 1 月，组织全市二级以上医疗机构开展电子病历系统应用水平分级评价在线填报工作。

(三)2019 年 2-4 月，制定并印发《XX 市电子病历信息化建设工作方案》，成立 XX 市电子病历信息化建设工作评价组。对 XX 市电子病历信息化建设工作评价组进行同质化培训。制定《XX 市电子病历系统应用水平分级评价管理实施细则(试行)》。

(四)按照国家卫生健康委统一部署，根据医疗机构申报情况，开展我市二级以上医疗机构电子病历应用水平分级评价 5 级以上省级初审和 4 级及以下评价工作。

(五)适时对我市本周期以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作进行总结，对下一周期工作进行部署。

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(六)2020 年全年，继续按照国家卫生健康委统一部署，开展我市以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作。

五、保障措施

(一)加强组织领导

开展以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，是推动建立现代医院管理制度的必需载体，是提升卫生健康领域服务效能的重要举措。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要充分认识该项工作的重要意义，切实加强组织领导，建立多部门协调推进机制，推动工作有序开展。

(二)加强工作考核

我市依据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)》(国卫办医函〔2018〕1079 号)、《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》(国卫办医函〔2018〕1079号)、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8 号)、《电子病历系统功能规范(试行)》(卫医政发〔2010〕114 号)、XX 市相关文件要求等，开展电子病历信息化建设工作。适时将电子病历系统应用水平分级评价工作纳入各区经济社会发展考评指标和公立医疗机构绩效考核指标。

(三)加强经费保障

各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构要按计划、分阶段安排本单位电子病历信息化建设工作经费，引导电子病历系统向功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展。要安排

8 好电子病历信息化建设日常性经费，为系统功能和信息安全运行维护提供资金保障。

第三篇：门诊电子病历解决方案

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1. 智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2. 结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3. 仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4. 通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5. 通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1. 通过唯一的 ID 号例如：条形码或 IC 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。 2. 通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3. 医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4. 医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5. 对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6. 能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7. 通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

门诊病历系统与 HIS 系统接口方案：

一、与门诊挂号系统的接口

当病人在挂号处挂完号以后， 门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口

当门诊医生开完处方和申请单以后， 门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。 门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口

当门诊医生开完处方以后， 门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。 门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统， 因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。 天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作， 积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护;系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证 1 小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在 12 小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够 7 天/24 小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务

只要是软件的错误引起的问题，我司永远提供免费的、无条件的错误更正服务。 收费维修服务

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。

第四篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第七条 (医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条 (医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条 (电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条 (认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条 (电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章 电子病历建立

第十二条 (建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条 (书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条 (病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。 (二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条 (完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章 电子病历修改

第十六条 (修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条 (修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条 (修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章 电子病历存储与保管

第十九条 (电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章 电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 (五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第二十六条 (法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条 (电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第五篇：电子病历使用管理制度

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范(专科篇)》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：电子住院病历建立

1.电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2.建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签;患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3.电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。 4.建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条：电子住院病历完成时限

1.电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成. 3.首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;转出记录在转科前完成(紧急情况可允许转入后6小时内完成)，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 4.出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 5.各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

第四条：电子住院病历格式要求

1.电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2.电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写;无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文;中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3.病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定;正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

4.电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。

5.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

6.病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

第五条：手术相关记录

1.非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2.麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3.急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4.术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5.手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点;术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6.各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

第六条：电子住院病历签名与修改

1.实习、进修医务人员(未取得我院处方权)、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。

2.电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

3.电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

4.各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

第七条：电子住院病历打印

1.电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

2.不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3.电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

4.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印;转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条：电子住院病历权限与维护

1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师(到医院实习的学生、进修医师)、住院医师级(包括有处方权的进修医师)、主治医师、主任医师(包括主任医师、副主任医师、教授、副教授)，权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3.教学科负责将新来院实习医师名单(含研究生及进修医师)、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

4.新获得本院处方权医师(包括进修医师、研究生、新入职员工)由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护;每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

6.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

7.调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第九条：电子住院病历保管

1.电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份;纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。

2.信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

3.电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 4.信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏;需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。

5.电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。

第十条：电子住院病历的查询、使用

1.我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。

2.各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历;严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。 3.电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

4.调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。

第十一条：电子住院病历系统修改与补充

1.各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。

2.信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。

3.各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

第十二条：罚则

1.非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。 2.严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。

3.违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。

4.私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。

第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

第十四条：本暂行规定由医务科负责解释。

第十五条：本规定自公布之日起施行。

医务科