儿科病例分析解析
第一篇：儿科病例分析解析
儿科典型病例分析
病例一 蛋白质-能量营养不良 病史
1. 病史摘要：
杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。
患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析：
(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量;分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量;询问饮食习惯，有无偏食挑食等;了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。
(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。
(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果：
T 36. 2℃，P 108次/分，R 28次/分，身高70cm，体重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷;头发稀少，干枯;双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音;腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析：
(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。
(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查
1. 结果：
实验室检查：血常规：WBC 5. 2×109/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L;大便常规：黄色稀便;血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L;肾功能正常;血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L;空腹血糖3. 5mmol/L;乙肝两对半：阴性。
2. 辅助检查分析：
患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L，呈轻度贫血;血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎;总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良;血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：
蛋白质-能量营养不良
2.诊断依据：
(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低>40%。
(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。
(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。
(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。
(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。
3.鉴别诊断：
(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.
(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血;常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。
4.营养不良的分度标准
(1)临床分度标准：
分 度
I 度
II 度
III 度
体重低于正常均值
15～25%
25～40%
>40
腹部皮下脂肪厚度
0. 8-0. 4cm
<0. 4cm
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨状
肌张力
基本正常
减低，肌肉松弛
肌肉松弛或萎缩
精神状态
基本正常
不稳定，易疲乏
萎靡，反应低下
皮肤弹性
正常
较差
极差
(2)分型标准：
1)体重低下(underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。
2)生长迟缓(stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
3)消瘦(wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。
该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。
治疗
治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。
病例二 维生素D缺乏性佝偻病
病史
1. 病史摘要：
张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻 3 次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。
2. 病史分析：
(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。
(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。
体格检查
1. 结果：
T 36.8℃,，P 116次/分，R 28次/分，身长70cm，体重8.5kg，头围44cm。
神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙;前囟2.5cm×2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙;胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常;腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及;无手镯及脚镯征。
2.体检分析：
(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除;囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。
(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。
辅助检查
1. 结果：
⑴实验室检查：血常规：WBC 10. 8×109/L,、N 0. 30、L 0. 69，Hb 128g/L;血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+2 1. 97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3. 9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl- 10lmmol/L。
(2) X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。
2. 辅助检查分析：
血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：维生素D缺乏性佝偻病
2. 诊断依据：
(1) 8个月为佝偻病的好发年龄。
(2) 临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。
(3) 体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。
(4) X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
3. 鉴别诊断：
(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等;但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。
(2)软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性改变可鉴别。患儿与之不符。
(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅CT及B超可确诊。该患儿可排除。
(4)低血磷性抗维生素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。
(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。
(6)维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷;两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。该患儿表现与之不符。
(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。
治疗
治疗原则：采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形。
病例三 新生儿肺透明膜病
病史
1. 病史摘要：
李×之子，9小时。主诉：呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。
患儿系第1胎第1产，孕32周，出生体重1600克，出生时1分钟Apgar评分9分，出生后5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。
2. 病史分析：
(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。
(3)病史特点为：①男婴，出生后9小时，早产儿，胎龄32周。②母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。③出生时正常，出生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。
体格检查
1. 结果：
T 36.2℃ ，P 162次/分，R 74次/分，体重1.5kg。
早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟;皮肤黏膜无黄染、出血点;前囟平、2cm×2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在;呼吸急促：74次/分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低;心率162次/分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音;腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及;颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。
2. 体检分析：
(1)查体特点为：①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规 WBC 9.5×109/L,、N 0. 48,、L 0.52,，Hb 161g/L;尿常规、大便常规无异常;肝肾功能正常;血电解质K
十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L;血气分析：pH 7.
23、 PaO2 4.1kPa、 PaCO2 9.3kPa、BE -11。
(2) 心电图：窦性心动过速。
(3)超声心动图：正常。
(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。
(5) 头颅B超正常。
(6) 胃液振荡试验阴性。
2. 辅助检查分析：
该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。
诊断和鉴别诊断
1. 诊断：新生儿肺透明膜病(HMD)
2. 诊断依据： (1)早产儿，孕32周，低体重儿，体重1. 5kga。
(2)出生时Apgar评分正常，4～6小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降低。
(3)血气分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE减少。
(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。
3.鉴别诊断：
(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透明膜病表现，故可排除。
(2)颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。
(3) B族β溶血性链球菌感染：本病极似肺透明膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物，即可发现链状排列的G+的球菌。该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。
(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。
治疗
治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。
病例四 过敏性紫癜
病史
1. 病史摘要：
顾××，男，9岁。主诉：两下肢紫癜 2 天，加重伴浮肿1天。
患儿家长 2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近 2 周无倦怠、乏力、低热等症状;1周前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。
2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性别：生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病;而原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病;伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减少性紫癜：瘀点稀少，伴发热，全身中毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎;紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形态不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜。该患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。
(3)病史特点：①9岁男孩，突然起病。②双下肢对称性紫癜。③伴浮肿、腹痛。④无机体其他出血的表现。
体格检查
1. 结果：
T 37℃，P 82次/分，R 28次/分，BP 100/65mmHg。
神志清楚，营养发育良好，无贫血貌;臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色;浅表淋巴结无肿大;双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血;颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心率82次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征(-);四肢活动正常，各关节无肿胀;生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征(-)，病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺乏;口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征;躯干特别是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应首先考虑过敏性紫癜;出血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病;自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病;脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。 (2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变;双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏损害。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0. 6
3、L 0. 37，Plt 174×109/L;大便常规：隐血(-);尿常规：蛋白(+) , RBC 5～6个/HP;肝肾功能正常;补体C
3、C
4、CH50正常;抗DNA、 RNA抗体(-)，ENA多肽抗体七项(-);IgA、IgG、IgM正常;出血和凝血时间正常、APTT正常。
(2) 腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。
(3) 心电图：窦性心律，正常心电图。
(4) 胸部 X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。
2. 辅助检查分析：
血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可排除血小板异常因素引起的原发性血小板减少性紫癜;尿常规蛋白(+)，红细胞5～.6个/HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度;大便隐血试验阴性排除消化系统出血。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：过敏性紫癜
2. 诊断依据：
(1) 皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。紫癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。
(2) 病程中出现血尿和(或)蛋白尿。
(3) 反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。
(4) 血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。
3. 鉴别诊断：
(1) 特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。
(2)外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛;出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。
(3)细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显，血培养阳性。该患儿的临床表现与此不符，可排除。
(4)急性肾小球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现出现较迟时，应与急性肾小球肾炎区别，后者血清补体降低，可与紫癜性肾炎区别。
治疗
治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。
病例五 肺炎合并心力衰竭
病史
1. 病史摘要：
患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽 3 天，加重半天。
患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。
2. 病史分析：
(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热(体温变化的特点、热型等)、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。
(2)围绕患儿咳嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等;心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现;肾脏疾病：注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。 (3)病史特点为：①男性，2岁，骤然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展迅速。②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。③伴烦躁，精神萎靡，气促。
体格检查
1. 结果：
T 39.5℃，P 182次/分，R 70次/分，BP 80/65mmHg;
神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促;唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染;前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大;颈软、无抵抗感;轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音;心率182次/分，可闻及奔马律，无杂音;腹软，肝右肋下3. 5 cm，质软，脾未触及;脊柱四肢无畸形;脑膜刺激征(-)，病理反射未引出。
2. 体检特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率182次/分，呼吸70次/分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。
辅助检查
1，结果：
(1)实验室检查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0. 6
5、L 0. 35;大便常规、尿常规无异常;CRP 45mg/L;病原学检查：抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性;动脉血气分析(在吸氧条件下)pH 7. 30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE -5mmol/L;生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。
(2) X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。
(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为(-);PPD(-)。
(4)心电图：窦性心动过速。
2. 辅助检查分析：
白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细菌感染;X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润;痰液培养肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确;血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgM, IgG均为阴性，PPD阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。
诊断和鉴别诊断
1. 诊断：
(1)肺炎链球菌肺炎
(2)心力衰竭
2. 诊断依据：
(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。
(2)患儿心率180次/分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。
(3)痰培养肺炎链球菌阳性;外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。
(4) X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。
3. 鉴别诊断：
(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。
(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。
(3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。
治疗
治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症(气胸、脓气胸)，及时给以适当处理。
病例六 大肠杆菌性肠炎
病史
1. 病史摘要：
患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。
患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39℃.0～40℃.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、2～3次/日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次/日、量中等，有里急后重感;患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。
2.病史分析：
(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热型的特点;伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度;出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度;还应询问患儿的精神状况、尿量等;病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。
(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐2～3次/日，腹泻10次左右/日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。
(3)病史特点：①男性，6岁。②发热二天，高热持续不退。③呕吐，2～3次/日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛;④病前有不洁饮食史。
体格检查
1. 结果：
T 39.5℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg，体重20kg;
神志清楚，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差;颈软，无抵抗;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心率120次/分，律齐，心音尚有力;腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进;病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)查体特点：①高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。②脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。③腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。 (2)本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情况。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：Hb 120g/L,，WBC 11. 0×109/L、N 0.
8、L 0. 2;CRP 40mg/L;尿常规正常;大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +， RBC +;大便培养：大肠杆菌生长;血Na+ 140mmol/L,、Cl- 102mmol/L、K+ 4. 6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L;动脉血气分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、 PaCO2 30mmol/L,、BE -5mmol/L。
(2)腹部平片：无异常。
2. 辅助检查分析：
(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP 40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +;大便培养：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。
(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范围内提示等渗性脱水。
(3)pH 7. 30、HCO一3 18mmol/L、BE -5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：
(1)大肠杆菌性肠炎
(2)中度脱水
(3)酸中毒
2. 诊断依据：
(1) 患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。
(2)体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差;腹软，肠鸣音亢进。
(3)辅助检查：血常规：WBC 11. 0×109 /L,、N 0. 8,、L 0. 2;CRP 40mg/L;大便常规：脓血便，WBC+++，RBC+;大便培养大肠杆菌生长。
(4) pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L;血Na+ 140mmol/L， 3. 鉴别诊断：
(1)细菌性痢疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显。病前有不洁饮食史;其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
(2)急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休克，腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。
(3)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便;大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。根据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
治疗
治疗原则：积极控制感染;调整饮食;纠正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡;加强监护;预防并发症。
病例七 房间隔缺损
病史
1. 病史摘要：
黄××，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。
患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转;平时易患急性上呼吸道感染和肺炎;其母亲发现患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫;在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史;出生体重为3. 8kg，母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。
2. 病史分析：
(1)病史特点：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫。
(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情况，以初步判断属何种分流的先天性心脏病;并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。
(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。
体格检查
1. 结果：
T 37.0℃，P 104次/分，R 28次/分，BP 100/60mmHg，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦。
全身皮肤未见青紫;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2～3肋间可闻及III级收缩期喷射状杂音，P2亢进、固定分裂;肝脾肋下未触及;全身各部位未见畸形。
2. 体检分析：
(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫;心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大;胸骨左缘2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致;P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。
(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指(趾)畸形等，因此在体检中应加以注意。
辅助检查
1. 结果：
(1) 实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。
(2) X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心;肺野充血。
(3)心电图：电轴右偏，Rv1=1. 8mV，Vl导联R/S= 2. 1，Sv5 =1. 2mV，Vl导联室壁激动时间=0.04秒，aVR导联R/Q>l，提示右心室肥大;不完全性右束支传导阻滞。
(4) 超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向;彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。
(5)右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%;导管可由右心房进人左心房;右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。 2. 辅助检查分析：
X 线检查提示右心房、右心室扩大;肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多;心电图提示右心室肥大;彩色超声心动图提示房间隔中断;血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液;心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：房间隔缺损(ASD)，心功能II级
2. 诊断依据：
(1)患儿在体检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。
(2) X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完全性右束支传导阻滞。
(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。
(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心室与右心房之比为11%，均较正常增高;导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正常;符合房间隔缺损的特征。
(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判;患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能Ⅱ级。
3. 鉴别诊断：
(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第3～4肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大;心电图提示左、右心室肥大;超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高，P2亢进、固定分裂;X线检查右房、右室增大;心电图检查右心室肥大;超声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。
(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点;超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。
(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音，P2减低;X线胸片表现为肺纹理减少、肺野清晰，肺动脉段多平直;超声心动图：如中度以上的肺动脉狭窄可见肺动脉瓣于收缩期提前开放;心导管检查：肺动脉与右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢进，X线胸片表现为肺血增多，右心导管未见肺动脉和右心室压力阶差，可排除该病。
治疗
治疗原则：手术修补缺损。
病例八 急性肾小球肾炎
病史
1. 病史摘要：
姜××，男，7岁。主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。
患儿于5天前出现尿量减少，每日2-3次、每次约“100m1”，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身;2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性;半月前患儿曾出现发热(体温不详)3～4天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。
2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量，最好记录每天24小时的出人量，以了解患儿是否出现了少尿;应询问尿色，以了解有无血尿;还应询问浮肿发生的部位、顺序及伴随症状;询问有无失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难史等。通过对病史的详细了解，大致可以推断少尿的原因。
(2)少尿的伴随症状对病因分析也很重要，少尿可分为：①肾前性少尿：是由于各种原因引起肾脏灌注不足，肾小球滤过率急剧下降引起，常有明确的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②肾性少尿：无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等均可引起肾实质损害，引起少尿或无尿;药物过敏如青霉素、磺胺药物、氨基贰类抗生素等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改变及浮肿等症状。③肾后性少尿：儿童较少见，常由肾结石等因素引起，除少尿外，往往伴有绞痛。结合该患儿的表现，考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。
(3)病史特点：①男性，学龄期儿童，急性起病。②少尿明显，小便颜色改变、水肿，继之出现气促、烦躁。③半月前患儿有发热。④症状进行性加剧，全身症状明显。
体格检查 1. 结果：
T 37. 4℃，P 140次/分，R 40次/分，BP 140/85mmHg。
神志清楚，精神疲倦，反应差，端坐位;颜面及下肢非凹陷性水肿;全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点;全身浅表淋巴结未触及;口唇轻度发绀;颈软，颈静脉怒张;心率140次/分，律齐，心音低钝，无杂音;双肺闻及中小水泡音;腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音(-);四肢肌力、肌张力大致正常;生殖器无畸形，阴囊轻度水肿;克氏征和布氏征(-)，病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)查体特点为：①眼睑及双下肢浮肿，阴囊轻度水肿，浮肿非凹陷性。②血压140/85mmHg，明显升高。③颈静脉怒张，心率140次/分，心音低钝，双肺闻及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或体循环淤血。④皮肤粘膜未见出血点、紫癜及黄染。
(2)本病的阳性体征主要表现为水肿，心率快，血压高，肝脏大，考虑肾脏疾病可能性大，但心脏疾病不能排除。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 94g/L，WBC 8. 8×109 /L、N 0. 7
2、L 0. 28.，Plt 219×109 /L;大便常规无异常;尿常规：蛋白
(十)，红细胞(十十十)，颗粒管型
(十)，尿比重1. 015;血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L;BUN 7. 5mmol/L，Cr 92. 8μmol/L;ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L;C3 0. 32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L;ASO 1200U;ESR79mm/h;24小时尿蛋白定量0. 46g;两对半阴性;血Na+130. Ommol/L、Ca+2 l.95mmol/L、血K+、Cl一在正常范围;IgA、IgG、IgM在正常范围，ENA多肽抗体七项(-)。
(2 )B超：双侧肾脏轻度肿大，肾内弥漫病变。 (3)心电图：窦性心律。
(4)胸部X线片：双肺纹理增粗，心影丰满。 2. 辅助检查分析：
(1)本患儿尿常规红细胞(十十)、颗粒管型
(十)，24小时尿蛋白定量稍升高，ASO升高，补体降低，B超双侧肾脏肿大及弥漫病变，这些检查均提示该患儿系肾脏疾病，急性肾小球肾炎可能;总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步排除肾病综合征。 (2)患儿心电图及心肌酶谱基本正常，可排除心脏疾病。 诊断与鉴别诊断
1. 诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎 2. 诊断依据：
(1)急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。
(2)尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿;离心尿沉淀红细胞>5个/HP、不离心尿红细胞>2～3个/HP，白细胞(WBC)
(4)起病6～8周内血清补体降低;有链球菌感染的血清学证据、如ASO升高。 (5)颈静脉怒张，心率140次/分，心音低钝，肝右肋下2cm提示体循环淤血。 具有上述表现的前4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 3. 鉴别诊断：
(1)其他病原所致的急性感染后肾炎：细菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等，肺炎支原体等也可导致急性肾炎。本病例有前驱症状及链球菌感染的血清学证据如ASO升高可资鉴别。
(2)急进性肾炎：起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程2～4周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。 (3)肾炎型肾病：它具有肾病四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三醋正常可排除肾病综合征。
(4)慢性肾炎急性发作：既往多有肾脏病史，常在感染后1-2日出现急性肾炎表现，贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。
(5) IgA肾病：在上呼吸道感染等后1～5日内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续1～5日，如此反复发作;有的病例起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常，可与本病例鉴别。 治疗
治疗原则：主要是对症支持治疗为主，包括：①休息：急性期应卧床休息，低盐饮食，适当摄人蛋白质。②适当使用抗生素。③对症治疗：利尿和(或)降压治疗。 病例九 营养性缺铁性贫血 病史
1. 病史摘要：
张××，男性，11月。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。
近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中，以皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第1产，32周早产，出生体重1500克，出生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添加其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。 2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问出生史、喂养史，寄生虫感染史，服药史如氯霉素、细胞毒性药物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可诱发G-6-PD缺陷症的患儿发生急性溶血;是否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、风湿病等。有否存在胃肠道潜在出血的疾病，如消化性溃疡、肠息肉、麦克尔憩室等引起的慢性出血性贫血。
(2)体格检查及辅助检查应主要侧重于与贫血的鉴别：患儿的全身皮肤粘膜、口唇及甲床苍白，多考虑营养性贫血，指甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一;如皮肤出现瘀点、瘀斑常提示血小板减少性紫癜、再障、白血病等;贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤，急慢性淋巴细胞性白血病，恶性组织细胞增多症等。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，无其他出血表现，伴易疲乏，食欲差，烦躁不安和注意力不集中，首先考虑营养性缺铁性贫血可能性大。
(3)病史特点：①11个月男孩，皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。②早产、低出生体重儿。③有喂养不当史。④无其他出血的临床表现。 体格检查 1. 结果：
T 36.5℃ , P 128次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，体重7kg，身高65cm。
神清，精神欠佳，前囟1. 2cm×1. 2cm;双颈后各触及三枚0. 4cm×0. 4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛;皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心率128次/分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音;双肺未闻干湿啰音;轻度舟状腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、质软，脾肋下1. 5cm，质软，神经系统检查未发现异常。 2. 体检分析：
(1)要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等部位。贫血外貌伴特殊面容，如额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，肝脾明显增大，应考虑蛋白生成障碍性贫血;早期即出现进行性苍白、虚弱无力，伴发热、鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜、出血点，肝脾淋巴结肿大，要考虑急性白血病;贫血伴有神经系统症状要考虑营养性巨幼细胞贫血;单纯表现为皮肤粘膜苍白，肝脾、淋巴结轻度肿大者首先考虑营养性缺铁性贫血。
(2)本病例的阳性体征主要表现为生长发育迟缓，精神欠佳，皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，窦性心动过速，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音，肝脾、淋巴结轻度肿大。 辅助检查 1. 结果：
(1)血常规：RBC 2. 68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5. 5×109 /L,，Plt 196×109 /L，红细胞平均体积(MCV) 72fl (正常值 82～98 fl)，红细胞平均血红蛋白含量(MCH) 23pg (正常值27～34pg)，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC 0. 27(0.32～0.36)。
(2)外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。
(3) 骨髓象：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，血红蛋白含量极少，未见原始及幼稚细胞。
(4)血生化：血清铁蛋白(SF) 10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清铁(SI) 7. 8mmol/L(正常值12. 8～31. 3mmol/L)，总铁结合力(TIBC) 70. 8mmol/L (正常值<62. 7mmol/L)，转铁蛋白饱和度(TS)0. 13(正常值>0. 15)，红细胞游离原卟啉(FEP) 1. 1mmol/L (正常值< 0. 9mmol/L)，血清谷丙转氨酶(ALT) 11. 7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草转氨酶(AST) 12. 5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝两对半阴性，血清总蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L) (5) 尿常规(-)、大便常规(-)、大便隐血(-)、大便查虫卵(-)。 (6) X线胸片正常。 2. 辅助检查分析：
(1) 骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主;未见原始及幼稚细胞，可排除再生障碍性贫血和急慢性白血病。
(2) 大便常规及OB(-)可排除消化道慢性出血性疾病所引起的贫血。 (3) 大便查虫卵(-)可初步排除寄生虫感染。 诊断与鉴别诊断
1. 诊断：营养性缺铁性贫血 2. 诊断依据：
(1) 患儿早产，出生体重低，人工喂养、未及时添加辅助食品，早期表现为烦躁不安和注意力不集中，易疲乏，不爱活动，食欲差;生长发育落后，精神欠佳，皮肤粘膜苍白，心率偏快，心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝脾淋巴结轻度肿大。
(2) RBC、Hb明显下降，以Hb下降更甚;MCV、MCH 、MCHC均下降，外周血涂片显示小细胞低色素;血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高;骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，Hb含量极少。 3. 鉴别诊断：
(1) 铁粒幼红细胞贫血：表现为皮肤粘膜不同程度的苍白或轻度黄疸，可伴轻度肝脾肿大，实验室检查可见小细胞低色素性贫血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出现大量环形铁粒幼红细胞。该患儿SI、SF、TS下降;骨髓片未见环形铁粒幼红细胞，故不符合该诊断。
(2) 铅中毒性贫血：为小细胞低色素贫血，红细胞中可见嗜碱性点彩，铅对机体的毒性作用涉及机体的多个系统和器官而出现多系统的临床表现。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，易疲劳，不爱活动，食欲差等，神经系统、消化系统、泌尿系统等其他系统的异常表现，如需进一步鉴别，必要时应检查血清铅及摄X线长骨片加以鉴别。
(3) 肺含铁血黄素沉着症：常表现为反复咳嗽，发作性苍白、乏力，伴咯血、呕血、痰中带血;外周血象显示小细胞低色素性贫血;X线胸片肺部可见网点状阴影，痰液或胃液中可发现含铁血黄素细胞。该患儿无上述临床表现，X线胸片正常，故不符合该诊断，必要时应进行痰液检查明确有无含铁血黄素细胞，进一步加以鉴别。
(4) 蛋白生成障碍性贫血：有家族史，特殊面容、如额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距增宽，X线颅骨摄片可见颅骨内外板变薄，板障增宽;肝脾明显增大;血涂片可见红细胞大小不等、形状不
一、可见靶形红细胞和有核红细胞;HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。该患儿虽皮肤粘膜苍白，但无以上特殊面容，肝脾仅轻度肿大，无贫血家族史，外周血涂片未见靶形红细胞，故可排除该诊断。
(5) 急性白血病：早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血加重，可出现活动后气促，虚弱无力等症状，半数以上的患者可有发热、鼻出血、牙眼出血和皮肤紫斑或淤点，大多数患儿有肝脾淋巴结肿大;血象可见较多原始及幼稚细胞，骨髓象可见白血病细胞极度增生。该患儿虽有贫血的临床表现，但无发热、鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜或瘀点，血象未见原始及幼稚细胞，骨髓象未见白血病细胞，故可基本排除白血病。 治疗
治疗原则：去除病因;补充铁剂。
第二篇：儿科病例讨论制度
1.疑难病例讨论制度：
1.1入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。
1.2疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论;仍不能控制的，八日内完成全院讨论。
1.3门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，报门诊部并组织相关科室进行讨论。
1.4危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能控制的要求提请医务科组织全院会诊，医务科组织在24小时内完成院级讨论。 2.死亡病例讨论制度：
2.1凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后一周内进行讨论。
2.2死亡病例讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
2.3死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
2.4如死亡病例为传染病病例，要在法定的时限内上报院防保科、医务科，一类传染病还要上报院部领导。
3. 凡上述需讨论的病例讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
4.讨论记录由科主任审签归入病历存档，并在讨论记录本备份备查。
第三篇：儿科护理病案与解析
新生儿及新生儿疾病 病案一：
张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。
血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(-)， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：
1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸? 2.最可能的病因是什么? 3.主要护理诊断是什么? 4.主要护理措施.是什么? 解析:
1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为：
(1)皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 (2)潜在并发症 胆红素脑病 4.主要护理措施.：
(1)做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。
(2)遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。
(3)严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二：
患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。
体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。
辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L ,
PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L， TCO24.7mmol/L。胸片(仰卧)示双肺纹理稍增多。问：
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2.主要护理诊断是：
(1)清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 (2)气体交换受阻 与肺部炎症有关 (3)潜在并发症 心力衰竭 3.护理要点是：
(1)保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 (2)合理用氧
(3)遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 (4)密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三：
患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 辅助检查：血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。
根据背景资料讨论：
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2.主要护理诊断是：
(1)气体交换受阻 与窒息有关
(2)有感染的危险 与免疫功能低下有关 (3)潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3.护理要点：
(1)建立呼吸，保持呼吸道通畅。 (2)维持有效循环 (3)预防交叉感染
(4)严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案四：
患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。
根据背景资料讨论：
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。
2.主要护理诊断是： (1)体温调节无效 与感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与脐炎等有关
(3)营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关 (4)潜在并发症 化脓性脑膜炎 3.护理要点 (1)维持体温稳定 (2)控制感染 (3)保证营养供给
(4)严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 病案五：
患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。
根据背景资料讨论：
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。
2.主要护理诊断是：
(1)体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与环境温度过低有关
(3)营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关 (4)有感染的危险 与免疫力低下有关 (5)潜在并发症 DIC 3.护理要点 (1)正确复温 (2)合理喂养 (3)预防感染 (4)观察病情变化，及时发现和处理并发症。 病案六：
患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：P140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹(-)，前囟软，四肢肌张力正常。
辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24， PaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。
问题：
1.请作出初步诊断
2.说明该病的发病机制
3.说明主要处理措施
解析: 1.初步诊断为肺透明膜病
2.发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。
3.主要处理措施
①加强护理;②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸;③肺表面活性物质替代疗法;④关闭动脉导管;⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七：
王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低;精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是营养不良。 2.主要护理诊断是
(1)营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关 (2)有感染的危险 与与免疫力低下有关 (3)潜在并发症 低血糖、维生素
(4)知识缺乏(家长) 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3.护理要点
(1)调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 (2)避免感染
(3)观察病情，预防并发症：①预防低血糖;②预防维生素A缺乏;③预防酸中毒;④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：
患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。
既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。 护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：
1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析: 1.该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。
2.首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。
3.主要护理措施有：
(1)调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物;选用体积大的食物(如芹菜、黄瓜、苹果);保证维生素及矿物质的供给;培养良好的饮食习惯。
(2)增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九：
患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(-)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出： 1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析:
1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足;②生长发育快;③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。
2.首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关
3.针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息;保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志;②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性;③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10%水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十：
患儿 男 9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：
1.列出该患儿的临床诊断。
2.列出本病例主要护理诊断(至少5个). 3.列出主要护理措施. 解析：
1.该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2.主要护理诊断：
(1)体液不足 与丢失体液过多有关 (2)腹泻 与喂养不当有关
(3)有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 (4)体温改变 与感染有关 (5)潜在并发症 酸中毒 3.主要护理措施 (1)液体疗法的护理
1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2)做好口服补液及静脉补液的护理 (2)控制腹泻、防止继续失水 1)调整饮食 2)严格做好消毒隔离 3)遵医嘱给予抗生素，控制感染 (3)保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理
(4)严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一：
患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。
根据背景资料讨论：
1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:
1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：①立即松解盖被、衣服，以利散热;保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度保持在 50%～60%;②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上; ③必要时按医嘱给予退热药或25%安乃近溶液滴鼻;④每4h测体温l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录;⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜;⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁;⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。 病案十二：
谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39 ℃。咽部充血，扁桃体IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：
1.该患儿最可能的诊断是什么? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施? 解析:
1.该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥
2.该患儿现存的主要护理诊断是：①有窒息的危险 与惊厥有关;②有受伤的危险 与抽搐有关;③体温过高 与感染有关。
3. 护理措施: (1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等;使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。
(2)防止窒息受伤。 (3)吸氧。
(4)作好高热的护理 。 病案十三：
陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿;HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：
1.临床诊断为何种疾病(包括合并症)? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1. 临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2.该患儿现存的主要诊断为： (1)气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 (2)体温过高 与肺部感染有关 (3)有受伤的危险 与抽搐有关
(4)潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3.主要护理措施有： (1)保持呼吸道通畅 1)保持室内适当的温度和温度，勤开窗户，使室内空气流通，阳光充足，以减少空气中的致病细菌，阳光中的紫外线有杀菌作用。
2)严格遵医嘱用药，不要给小儿滥用抗生素类药物，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原体等病原体引起的，滥用抗生素类药物不但达不到治疗效果，还会引起其他不良反应。
3)置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，让其安静以减轻呼吸困难，减少氧的消耗，应每隔2～3h轻轻地为患儿翻身1次，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，有利于排痰及炎症吸收
4)患儿的衣物被褥不要太厚，过热会使患儿烦躁，诱发呼吸急促，加重呼吸困难。
5)鼓励患儿多饮水，根据患儿的年龄、特点给予营养丰富、易于消化的流食、半流质食物，吃奶的患儿以乳类为主。
(2)维持正常体温 体温过高应给予降温措施，及时控制感染。 (3)控制惊厥
1)针刺人中、合谷、百会、涌泉等。 2)遵医嘱给予抗惊厥药物。
(4)密切观察病情 及时发现并发症，报告医师共同处理。 1)严格监测体温、脉搏、呼吸。
2)若体温超过38.5℃时，给予物理降温或按医嘱给解热药，预防高热惊厥，并观察记录用药效果，出汗后及时给患儿擦干汗液，更换衣服;若发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，咳出大量脓痰，多提示并发肺脓肿;若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理;若突然病情加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。
(5)做好健康指导 出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。 循环系统疾病 病案十四：
吴××，男，7.5岁，因活动后气促、哭后发绀7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发绀, l岁后常于活动后发绀明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽,并因肺炎住院5次; 患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.2℃， P80次/分， R24次/分BP98/40mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发绀，全身浅淋巴结不大, 颈静脉不充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及, 肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大, 肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。 心电图: 左、右室电压增高.以左室肥大为主。1.临床诊断为何种疾病?
2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1.临床诊断为动脉导管未闭。
2.该患儿现存的主要护理诊断：活动无耐力 与心排血量减少，氧供给不足有关。
3.对该患儿应采取的主要护理措施：①保持适度的活动量：安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，减少心脏负担;根据病情适当安排活动量，避免情绪激动和大哭大闹，多给予安抚，各项护理操作应集中进行;②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的小儿要有耐心，应少量多餐用小匙或选择合适奶孔喂哺，避免呛咳和呼吸困难，住院患儿可在喂奶前后间歇给氧，减少呛咳、呼吸困难和缺氧。有水肿者根据病情采用无盐或低盐饮食。多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保证大便通畅。 病案二五：
李某，男，1岁8个月，平日哭闹、屏气后会出现口周青紫。因发热、咳嗽、
请问： 气促3天入院。体检：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，两肺下部可闻及细湿啰音，心音低钝，胸骨左缘3～4 肋间可闻及Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，并广泛传导，可于杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，肝肋下3.0cm。初步诊断为：室间隔缺损合并支气管肺炎、心力衰竭。
1.列出该患儿的主要护理诊断。 2.针对该患儿的主要护理措施有哪些? 解析：
1.该患儿的主要护理诊断有：①心排出量减少;②气体交换受损;③潜在并发症：强心苷中毒
2.主要护理措施：①让患儿卧床休息，避免哭闹，取半坐位或侧卧位;②给予低盐饮食，少食多餐，防止过饱;③吸氧;④限制输液速度和输液量，以每小时<5ml/kg为宜;⑤及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;⑥应用强心苷制剂时应注意给药方法，仔细核对剂量、密切观察强心苷的中毒症状。 病案十六：
王××，女，2岁半。自幼口唇发绀，易感冒，生长发育落后于同龄儿，活动后喜蹲踞。因腹痛、腹泻半天入院。体检：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，体重10kg，身高78cm。心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，杵状指。初步诊断为：①先天性心脏病(法洛四联症);②小儿肠炎。
1.写出一份针对患儿患有法洛四联症的护理计划。
2.患儿入院后2小时，哭闹后突然出现呼吸困难，继而出现抽搐、昏厥，此时对患儿应如何护理?
解析：
1.对法洛四联症患儿的护理计划如下：①进一步评估患儿及家长的心理-社会状况，分析辅助检查结果;②列出护理诊断：活动无耐力 、营养失调(低于机体需要量)、潜在并发症(充血性心力衰竭、脑血栓、感染性心内膜炎)、焦虑;③提出预期目标：患儿活动量能得到适当的限制，获得充足的营养，患儿及家长能获得本病的有关知识和心理支持;④制定相应的护理措施：控制患儿活动量，减少心脏负担;保证营养需要，少量多餐，在喂奶前后间歇给氧，多饮水;观察病情，防止并发症发生;关心、爱护患儿，做好心理护理;⑤健康指导：指导家长合理安排患儿的饮食、生活，学会评估患儿活动耐受力的方法，教会家长观察心力衰竭、脑缺氧发作的表现。
2.立即将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，通知医生并备好吗啡、心得安等急救物品。 泌尿系统疾病 病案十七：
李某，6岁男孩，2天来出现眼睑浮肿，逐渐加重，尿少来诊。查体：眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性;血压15.0KPa/10.8KPa 。尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞15 个/HP，可见红细胞管型。ASO增高，C3下降。问题：
1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?提出诊断依据?
2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估? 3.该患儿的主要护理问题是什么? 4.护士应该给患儿及家庭提供哪些帮助? 解析：
1.该患儿最可能的医疗诊断是急性肾小球肾炎。诊断依据：①身体状况：浮肿、少尿，高血压;②辅助检查：镜下血尿，ASO增高，C3下降。
2.应注意评估患儿①健康史：了解患儿有无近期链球菌感染史如咽峡炎、脓疱病、猩红热等;以往有无类似疾病的发生;患儿的用药史及疗效;②身体状况：评估患儿的浮肿程度、尿量、尿色、测患儿体重;测量生命体证;观察患儿有无循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭等表现。③辅助检查：评估患儿的尿常规和血液检查;④心理社会状况：评估家长、患儿对急性肾炎的了解程度、心理承受能力、能否正确处理疾病所带来的压力，需要提供哪些帮助。
3.主要护理问题：
(1)体液过多 与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关 (2)营养失调：低于机体需要量 与水肿、低盐饮食有关 (3)活动无耐力 与肾炎致水肿、高血压有关
(4)潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭 4. 护士应该给患儿及家庭提供如下健康指导
(1)用患儿和家长能理解得语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。防治感染是预防急性肾炎的根本。
(2)使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。
(3)本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。
(4) 告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。 (5) 解释出院后定期复查的重要性和出现哪些情况需及时就诊。 病案十八：
王×，男孩，10岁，因进行性水肿14天，尿少，头痛6天，全身抽搐3小时，急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温 36.8℃， 脉搏72次/分，呼吸 22次/分，血压160/112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻罗音，心界不扩大，心音强，心率72次/分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。实验室检查：尿常规：深红色，比重1.020，pH5.6，蛋白(++)，糖(-)。镜检：红细胞(+/HP)，白细胞(0～1/HP)，颗粒管型(2～10)/LP。
请问：该患儿高血压的原因是什么?为什么抽搐?如何处理? 解析：
1.该患儿高血压的原因是：急性肾小球肾炎病理改变使肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加等所致。
2.该患儿出现抽搐是因为合并了高血压脑病。
3.处理原则：①选用降压效力强而迅速的药物：首选硝普钠;②控制惊厥：可用地西泮止痉等;③利尿消肿。 病案十九：
患儿，男，7岁，全身浮肿一周入院。一周前开始于眼睑出现浮肿，渐累及全身。查体：一般状态差，面色苍白，眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性;血压正常。辅助检查：尿蛋白(++++)，红细胞3个/HP，未见红细胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清总胆固醇11.45mmol/L。问题：
1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?提出诊断依据? 2.该患儿的主要护理问题是什么?
3.针对主要护理问题应采取哪些护理措施? 解析：
1.该患儿最可能的医疗诊断是肾病综合征。诊断依据：①身体状况：高度浮肿;②辅助检查：血浆总蛋白及白蛋白明显下降，血清血清总胆固醇升高，大量蛋白尿。
2.该患儿的主要护理问题：①体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关; ②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关;③有感染的危险 与免疫力低下有关;④潜在并发症 药物副作用;⑤焦虑 与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关。
3.应采取护理措施： (1)减少过多的体液
1)适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。
2)调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。
3)评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。 4)遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。 (2)保证患儿的营养供应
评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。
(3)预防感染
1)保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。
2)加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。抬高患儿头部，减轻水肿。每日用苏打水漱口2～3次。
3)监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。 (4)观察药物疗效及副作用
1)观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药;密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。遵医嘱及时补充维生素D和钙。注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。
2)观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。
3)观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。用药期间监测白细胞变化;注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离;观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂;观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生;免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。
4)抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。
(5)心理护理：关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。帮助患儿适应体像的改变。适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。 血液系统疾病 病案二十：
10个月男孩，母乳和牛乳混合喂养，未添加其他辅食。近日时而哭闹烦躁，不爱吃奶，邻居阿姨发现患儿面色逐渐发白，提醒家长带患儿到医院检查。医生发现患儿口唇、结膜苍白，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余检查未见异常。血常规检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞及血小板正常，初步诊断为营养性缺铁性贫血。你在进行护理评估时应重点询问哪些健康史?通过你的评估发现该患儿可能存在哪些护理问题?
解析：
1.应注意评估患儿母亲孕期及哺乳期有无缺铁性贫血的病史;患儿是否及时添加含铁丰富的食物;患儿有无慢性腹泻、消化道畸形及慢性小量肠出血性等疾病。
2.主要护理问题
营养失调(铁缺乏)：低于机体需要量 与铁储备及摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关
活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 有感染的危险 与机体免疫功能下降有关 潜在并发症：心力衰竭 病案二十一：
吴×，男，l岁，该患儿出生后.一直母乳喂养,未添加任何辅食，近四个月来,面色逐渐显蜡黄样，近三天来发现手足颤抖。7个月左右会独坐, 会爬, 现坐不稳, 不会爬。尚不会叫妈妈。体查：脸色蜡黄，无出血点，全身多处淋巴结蚕豆大小，唇苍白，双肺无啰音，心率130次/分，心音可，律齐，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，质中。血常规：血红蛋白58g/L, 红细胞1.55×1012/L，白细胞6.0×109/L, 血小板170×l09/L。请问：
1.该患儿贫血的原因是什么? 2.贫血的程度如何? 3.还应进一步作什么检查? 4.该患儿主要的护理诊断是什么? 解析：
1.该患儿贫血的原因是维生素B12缺乏。
2.结合贫血诊断标准、分度标准该患儿属重度贫血。
3.还应进一步作如下检查：①血细胞形态学检查：观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象;②骨髓检查：观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞;③有条件者做血清维生素B12含量的检查。
4.该患儿主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与维生素B12摄入不足、需要量增加、吸收、转运和代谢障碍有关;②有受伤的危险(risk for injury) 与患儿肢体或全身震颤有关;③有感染的危险(risk for infection) 与机体免疫功能下降有关。 病案二十二：
患儿，男，6岁，因近4个月面色苍白且间断发热、腿痛1个月来就诊。入院时护理查体发现T38.5℃，P120次/分，R28次/分， 体重20kg。面色苍白，精神尚可，头颈部及双下肢可见散在出血点。颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛。心肺未见异常。腹部平软，肝肋下3cm，脾肋下6cm，质中等硬度，有轻压痛。双下肢胫骨有压痛，神经系统未见异常。医生初步诊断为急性白血病。
问题：①该患儿符合急性白血病的身体状况有哪些?
②患儿此时最主要的心理反应是什么?
③列出患儿现存的护理问题?
解析：
1.该患儿符合急性白血病的身体状况有发热T38.5℃、面色苍白、头颈部及 双下肢可见散在出血点;颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛;肝、脾肿大;双下肢胫骨有压痛等。
2.患儿的心理反应与其年龄、性格及对白血病的了解程度、家长的情绪有 关。6岁的患儿在患病初期因对本病的片面了解，家长、亲友的倍加关注而表现紧张、恐惧;因住院长时间离开伙伴和家长，正常学习娱乐环境改变，而产生分离性焦虑;惧怕各种检查、治疗的痛苦而使患儿悲伤、胆怯。
3.现存的护理问题包括：①体温升高(与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关);②有感染的危险(与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关);③潜在并发症：出血;④恐惧(与诊断、治疗、预后差有关)。 其他系统： 病案二十三：
男孩，3岁，父母发现该儿童最近三个月以来，对他人呼唤名字不予理睬。情绪喜怒无常，经常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿与小伙伴一起玩耍，只喜欢一人独自玩玩具，玩时自言自语。经常不停地转圈。问题：
1、该儿童是否存在心理行为问题?
2、何种心理行为问题?
3、病因是什么?
4、目前如何治疗?
5、请提供护理措施。
解析：①该儿童存在心理行为问题;②该儿童患有儿童孤独症;③病因目前尚不清楚,根据近年研究发现可能与遗传、孕产期不利因素、脑器质性因素、家庭环境等因素有关;④目前,儿童孤独症尚无比较满意的治疗方法, 现多采用综合措施：主要有非药物治疗(行为训练、心理教育、感觉统合疗法、家庭治疗、音乐治疗、放松疗法等)和药物治疗。在治疗机构中最有效的方法被认为是行为训练，家庭治疗最常用的方法是游戏疗法，药物治疗主要目的是改善相应症状，不能改变孤独症的病程。治疗的关键在于能否真正针对每个孩子的特殊情况来做,对孤独症儿童的训练将是终身性的;⑤对于孤独症的患儿我们应该加强护理，具体护理措施有患儿及家庭的教育训练、提供照顾支持、保持安全的环境以及情感支持等。 病案二十四：
患儿，女，8个月，因发热、呕吐3天，抽搐1次入院。抽搐时体温38.5℃，神志不清、双眼凝视、面肌抽动、前囟隆起、颈部有抵抗。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心、腹未见异常。初步诊断为化脓性脑膜炎。 通过评估你认为患儿现存哪些护理问题?首优的护理诊断是什么?针对此护理诊断如何实施护理措施?患儿抽搐停止后，你将如何安抚家长和患儿?
解析：
1.现存的护理问题主要有：
潜在并发症：惊厥(医护合作性问题) 潜在并发症：颅内压增高(医护合作性问题)
体温过高 与细菌感染有关
营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 2.首优的护理诊断是：潜在并发症：惊厥
3.实施的护理措施是：控制抽搐，防止受伤。①对于正在发生惊厥的患儿就地进行救治如按压或针刺人中、合谷穴等控制惊厥，并避免因躁动不安或惊厥发生坠床、受伤;②解开衣领，头侧位平卧，呕吐后要及时清除呕吐物，避免误吸引起窒息;③用手绢包裹筷子或压舌板，将其置于上下牙间或放置牙垫，防止舌咬伤;④切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免造成患儿骨折或脱臼等伤害;⑤必要时按医嘱应用镇静剂。
4.安抚家长和患儿应做到：在非常紧急的情况下，护士要保持沉着从容的态度，以平静而镇定的语句与患儿及家属交流，让家属看到医护人员有充分的自信、能力和专业技术来救治他们的孩子，调整他们的情绪，使他们也处于平静的状态;尽可能让父母陪伴在患儿身边，可使其平静，给予其心理支持;诚实、坦白地告诉家长患儿疾病的病情，说明诊治可能给患儿带来的痛苦，让他们有心理准备去面对困难和考验。 病案二十五：
患儿，男，5岁，因高烧3-4天，头痛、咳嗽、流涕而入院。查体：患儿畏光流泪、结膜充血、颊粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、颈部开始出疹，为红色斑丘疹，疹间皮肤不充血。
1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?
2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估? 3.该患儿的主要护理问题是什么? 4.叙述护理措施。 解析：
1.该患儿最可能的医疗诊断是麻疹。
2.应注意评估患儿：①健康史：询问患儿有无麻疹接触史、麻疹疫苗接种史，既往有无麻疹病史。询问出疹的时间、顺序，是否用过可致过敏的药物、食物。②身体状况：评估患儿的发热程度、上呼吸道症状、眼部症状和有无麻疹粘膜斑。评估皮疹的形状。③辅助检查：评估患儿的血常规和血清特异性抗体检查;④心理社会状况：评估家长、患儿对麻疹的了解程度、心理承受能力、有无恐惧、焦虑情绪、能否正确处理疾病所带来的压力，评估患儿家庭是否掌握正确的隔离和护理方法，需要提供哪些帮助。
3.主要护理问题：
(1)体温过高 与麻疹病毒感染或/和继发细菌感染有关 (2)皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染出现皮疹有关
(3)营养失调：低于机体需要量 与高热和消化功能紊乱有关 (4)有传播感染的危险 与麻疹呼吸道传染有关 (5)潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎等 4.护理措施
(1) 维持正常体温 监测体温变化，高热时可减少盖被，温水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退热药，以免影响透疹而加重病情。保持室内空气新鲜，每日通风2次。室温18℃～22℃为宜，适度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及时更换衣被。
(2)保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥，每日用温水擦浴一次(不用肥皂)。勤剪指甲，防止抓伤或挠伤皮肤而导致继发感染。及时评估患儿的出疹情况，如透疹不畅，可用中药煎服或擦身，使皮疹出齐出透。患儿的眼部症状明显，室内光线宜柔和，常用生理盐水清洗双眼，并可应用抗生素眼药水或眼膏，加服维生素A可预防干眼病。及时清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加强口腔护理，协助患儿刷牙、漱口。
(3) 保证营养素供应 发热期间给予清淡易消化的流食或软食，少量多餐，食物品种多样化，色、香、味俱全，提高患儿的食欲;鼓励患儿多饮水，利于排毒、退热和透疹。恢复期给患儿高蛋白、高维生素的饮食，无需忌口。 (4)密切观察病情变化 如患儿出现咳嗽加剧、持续高热、喘憋、发绀、肺部湿罗音增多，为并发肺炎的表现;当患儿出现声音嘶哑、频咳、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，提示并发了喉炎;如患儿嗜睡、惊厥、昏迷应警惕脑炎的发生;麻疹还能使结核病复发和恶化。一旦出现上述表现，要及时给予相应的护理，同时通知医生，协助救治。
(5)预防感染传播
①严格管理传染源：麻疹患儿要进行呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天，接触麻疹的易感儿应隔离观察21天。
②切断传播途径：病室每日通风换气、空气消毒。患儿衣被、书本、玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。麻疹流行期间不带易感儿到公共场所，托幼机构暂不接纳新生。
③保护易感儿：麻疹减毒活疫苗预防接种，易感者接触病人后2天内接种疫苗也可以防止发病或减轻病情。易感儿接触麻疹后5天内注射免疫血清球蛋白也能防止发病。
(6)健康指导 指导患儿家长有关麻疹的隔离、发热的护理、皮肤粘膜护理、病情观察等知识。讲解协助透疹的方法和空气清新、流通的重要性。 病案二十六：
患儿，女，5岁，双下肢在偶然的事故中烫伤，刚刚收住入院。女孩一直哭叫着“我要回家，我不要在这儿”，并拒绝任何食物和玩具。她的妈妈也在门外哭泣，并重复着“都是我的错”。根据母女二人对住院的反应，你如何护理她们?
解答：患儿因刚来到陌生的医院，产生了分离性焦虑，母亲出现了内疚和罪恶感。首先是护理小孩，由于她已经5岁，能用言语与医务人员沟通，应主动、热情地去与该小孩交流并与她交朋友，取得她的信任，用她能理解的语言说明住院的原因，给她讲故事、看画书及做游戏等，对她的每一个小小的进步都给予称赞和夸奖，使她保持愉快的心情，鼓励她树立信心。对母亲要安慰，并给她宣泄的机会，让她说出她的想法，情绪平稳后可介绍小孩的病情及配合护理的相关知识，鼓励她参与小孩的护理，特别要告诫她不能在小孩面前哭泣，以使她能从母亲那里得到心理支持和增强信心。 病案二十七：
张某，女，8岁。因反复低热、四肢关节疼痛半个月入院。患儿于1个月前曾患“感冒”，在家自服“感冒药”后痊愈，半个月前开始出现反复低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，并觉四肢关节疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘关节为明显。查双侧膝关节有红肿，且活动受限。门诊查血沉增快、抗链球菌溶血素“O”增高。初步诊断为风湿热。问题：
(1)对该患儿及家长进行心理评估，并进行心理护理。
(2)列出主要的护理诊断。
(3)对该患儿及家长进行健康指导
解析：
(1)患儿及家长会因疾病反复发作，需住院较长时间，给家庭带来较重的经济负担，因而产生焦虑、悲观等心理反应。患儿会因疼痛而感到痛苦，会因环境陌生、脱离学校而感到孤独。护士应多关心患儿，耐心向患儿及家长解释本病的病因和预后，让其明确本病是可治愈的，帮助其树立战胜疾病的信心。还可联系患儿的同学来探望并安慰她。
(2)主要的护理诊断有：①疼痛 与关节受累有关;②焦虑 与疾病的威胁有关;③潜在并发症：肾上腺糖皮质激素和阿斯匹林治疗的副作用。
(3)健康指导：向患儿及家长讲解风湿热的有关知识，指导家长学会观察病情，发现异常及时报告;合理调配饮食，给予易消化、高蛋白、高维生素食物;教会患儿及家长观察用药后可能出现的副作用，以及缓解关节疼痛的方法。防止受凉、避免去公共场所、避免参加剧烈活动等，以防出现并发症。 病案二十八：
3岁小儿因上肢和腿部皮肤生疮被带到诊所，母亲述患儿有多处昆虫叮咬伤和搔抓现象。目前皮损处有蜜黄色渗出物，患儿无发热，生命体征平稳。问题：
1.该患儿最可能的疾病是什么?
2.做出该患儿首优的护理诊断并列出护理措施。 解析：
1.该患儿最可能的疾病是脓疱疮。 2.首优的护理诊断：皮肤完整性受损 3.护理措施：硬痂先用20%布罗溶液湿敷，变软后轻轻移去，再涂抗生素软膏如莫匹罗星或地衣杆菌素5～7天。将患儿指甲剪短并保持清洁以防因搔抓而引起感染播散。告诉家长观察所有密切接触患儿者及家族成员是否出现皮损。提醒家长，患儿不能与其它人共用毛巾或化妆品等，患儿用过的所有床单、衣物应单独用洗涤剂和热水清洗。 病案二十九：
×，男，3岁, 因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg, 发育营养欠佳，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等, 表面光滑, 活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 阳性。PPG皮试17×18mm(第3 天)，16×16mm(第5天)。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：
1.该患儿最可能的疾病是什么? 2.列出主要的护理诊断。
3.对该患儿及家长进行健康指导
解析：
1.该患儿最可能的疾病是原发性肺结核。
2.主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消耗增加有关;②疲乏 与结核菌感染有关。
3.健康指导：多数患儿在家接受治疗和护理，指导患儿及家长正确服药，并能观察药物的疗效和副作用;向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法;告知家长定期复查。 病案三十：
陈××，男，1岁，因发热18天，抽搐1次入院。患儿于18天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、 头痛，出现呕吐4-5次/日, 为胃内容物, 呈喷射性, 入院当日突然四肢抽搐，双目凝视, 牙关紧闭, 持续2～3分钟, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健, 无传染病接触史, 无耳流脓史, 出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84/58mmHg, 发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 张力高, 口唇轻度发绀，咽稍红, 颈抗(十)，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心无异常，腹软, 布氏征(十)，双侧克氏征(十)，巴氏征(十)，双侧踝阵挛(十)。实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85， L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，外观呈毛玻璃样，白细胞数500×106/L，以淋巴细胞为主;糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。涂片检查检出结核杆菌。
胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问： 1.该患儿最可能的疾病是什么? 2.列出主要的护理诊断。
3.列出主要护理措施。
解析：
1. 该患儿最可能的疾病是结核性脑膜炎。
2.主要的护理诊断：①有受伤的危险 与频繁惊厥有关;②营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关;③皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关;④潜在并发症 颅内压增高、脑疝。
3.主要护理措施：
(1)保护患儿安全 患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时，立即松解衣领，牙齿间放置牙垫，防止舌咬伤。及时清除口鼻分泌物及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅，舌钳将舌拉出，以防舌后坠堵塞气道引起窒息。
(2)保证营养供应 评估患儿的营养和进食情况。昏迷患儿可行鼻饲或静脉营养，维持水、电解质和酸碱平衡。患儿能自行进食时，为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素的食物，但宜少量多餐，逐渐适应。
(3)保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥;患儿大小便后及时更换尿布并清洗臀部;呕吐物及时清除;为昏迷及瘫痪患儿每2小时翻身一次，骨突出处垫棉圈或气圈气垫，防止局部长期受压而发生褥疮;眼睑不能闭合者，涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜;每日口腔护理2～3次。
(4)心理护理 结脑病程长，症状重，患儿及家长的压力较大。关怀体贴患儿及家长，耐心解释疾病的进展情况，提供疏泄情绪的机会，减轻其焦虑和恐惧。
(5)监测生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、惊厥发作情况，备好抢救物品，一旦出现颅内压增高、脑疝征兆，立即配合医生抢救。
(6)健康指导
1)向患儿及家长讲解正规治疗的重要性，使其有长期治疗的准备，坚持全程、合理用药，不能私自停药或换药，以防耐药菌株的产生。
2)向家长解释随访的时间和治愈的标准。停药后随访3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，才能认为治愈。
3)建立合理的生活制度 室内空气新鲜，阳光充足，鼓励患儿进行力所能及的体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。
4)避免接触开放性结核病人，减少再度感染的机会。
5)向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法。
6)指导家长认真观察疗效和抗结核药物可能出现的副作用，定期门诊复查。 7)遗留后遗症的患儿，要指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如瘫痪肢体的被动运动与按摩、失语患儿进行语言训练等。 病案三十一：
谭某，女，1岁半，3天来精神萎靡，无力，头竖不直，36小时前面色转灰白，双吸气，曾因周佘来咳喘，按肺炎诊治，用过青霉素，庆大霉素，静脉输入葡萄糖和氢化考的松等，尿量较多，因治疗无效住院。患儿自幼体弱多泻，全用米糕及奶糕喂养，体检：37.5℃，P80次/分细弱，R25-30次/分，不整，发育营养均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下颌呼吸，心音低钝，律齐，双肺少量中小湿罗音，腹胀，腹壁皮下脂肪约0.3厘米，肝肋下2厘米，肌张力低下，膝腱反射未引出，痛觉存在，肢体末端发凉，脑膜刺激征。问题：
1.该患儿最可能的疾病是什么?当时危及生命的诊断是什么? 2.主要的护理诊断是什么?
3.应做哪些检查?急救治疗的原则是什么? 解析：
1.该患儿最可能的疾病是支气管炎、营养不良、低钾危象。 2.当时危及生命的诊断是低钾危象。
3.主要的护理诊断：不能维持自主呼吸 与呼吸肌麻痹有关。 4.应做心电图、血尿钾测定、血气分析等检查。
5.急救治疗的原则：迅速提高血钾浓度，停用激素及有关药物，加强支持疗法，控制感染等。 病案三十二：
患儿，男，现3个月，单纯牛乳喂养，未加辅食。因喂养困难，哭声弱、体重增长不明显而就诊。查体：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，体重4Kg,反应迟钝，尚不能抬头，舌大而伸出口外，可见脐疝。患儿出生3天，曾经足跟采血检查，随后欲抽血做进一步检查遭家长拒绝。化验血清T
4、T3降低，TSH增高。诊断：“先天性甲状腺功能减低症”。
根据背景资料讨论：
1.该患儿的主要护理问题/护理诊断是什么? 2.如何指导患儿应用甲状腺素片? 解析：
1.该患儿的主要护理问题/护理诊断是： (1)体温过低 与代谢率低有关
(2)生长发育的改变 与甲状腺素合成不足有关
(3)营养失调 低于机体需要量：与喂养困难、食欲差有关
2.首先使家长明确已经确诊，应立即给予甲状腺素片治疗，而且及早治疗和精心护理可避免患儿遗留神经系统功能损害，对儿童健康成长及智能改善有重要意义，并要坚持终身治疗;其次用药剂量随小儿年龄的加大而增加，因此，要坚持底气随访 ;第三甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力，故注意喂药方法，保证药物剂量，喂服到口;第四服药后要密切观察患儿食欲、活动量及排便情况，注意观察药物的反应;第五服药后要定期测体温、脉搏、体重、身高;定期监测血清 T
3、T4和 TSH的变化。当血T
3、T4和 TSH恢复正常后每3个月随访1次，2岁后6个月1次。 病案三十三：
陈×，男，8岁，6小时前不慎从高处跌倒，右上肢伸直位手掌着地，感右肘部剧痛，不敢活动肘关节。检查见右肘部肿胀、畸形，右肘半屈曲位，活动肘部时有骨擦感。辅助检查：右肘关节正侧位X线片示右肱骨髁上骨折，远端向后上移位，近端向前移位。根据背景资料讨论：
1.现存的首要护理诊断是什么?
2.针对该护理诊断应采取的主要护理措施有哪些? 3.如何进行健康指导? 解析：
1.现存的首要护理诊断是：疼痛 与骨折有关 2.针对疼痛应采取的主要护理措施：减轻疼痛
(1)评估疼痛的性质，明确引起疼痛的原因：该患儿疼痛由外伤后骨折引起。
(2)针对引起疼痛的原因对症处理：对损伤引起的反应性疼痛按医嘱给予止痛药;受伤后24h内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛;24h后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛;告之患儿家长，如疼痛持续，经上述治疗不能缓解或肢体有异常感觉，应及时报告医护人员。
(3)护理操作要规范:在进行检查或护理操作时，动作要轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦，以鼓励形式取得患儿配合。
3.健康指导
(1)教育患儿保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。家长要经常检查患儿局部固定有无松脱现象,以免旋转错位而发生畸形愈合。
(2)鼓励患儿最大限度的自理，教会或协助患儿寻找合理利用健侧肢体完成日常生活活动的方法。
(3)做好出院指导：①带石膏出院的患儿，向家属讲明有关石膏护理的知识，以及可能发生的问题，如一旦发现石膏变软、松动、裂开，石膏下有恶臭味，有异物进入石膏内，出现疼痛，患肢疼痛加重、肿胀，及骨折远端肢体发凉、感觉异常等，均应立即来医院复查;②教会家长正确功能锻炼方法，告知家长患儿出院后要督促小儿坚持肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。
(4)向患儿及家属讲解有关骨折的知识，教育患儿注意安全。加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当的补充钙剂，预防骨质疏松，减少骨折发生的可能性。 案例三十四：
女孩，6个月，第一胎，足月顺产，生后状况良好，人工喂养; 4个月时看见母亲会微笑，5个月时会有意识地伸手取物;现体重8kg，出2颗牙，能独坐片刻，已接种了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、脊髓灰质炎疫苗。问题：
1.该婴儿发育是否正常?
2.该婴儿每日的喂奶量是多少?需要添加的辅食有哪些? 3.按计划免疫程序预防接种，该婴儿目前应接种哪种疫苗? 4.对该婴儿体格锻炼和教育的内容主要有哪些? 5.该婴儿较易发生的意外伤害是什么? 解析：
1.该婴儿发育正常. 2.该婴儿每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml;需要添加的辅食主要有鲜果汁、青菜汤、鱼肝油制剂、米糊、乳儿糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黄、鱼泥、动物血等。
3.该婴儿目前暂不接种，到8个月时接种麻疹疫苗。
4.该婴儿已6个月，体格锻炼的内容主要有婴儿抚触、空气浴、日光浴、温水浴、被动体操及练习独坐;教育的内容主要是用各种玩具逗引婴儿看、听、摸、拿、敲、咬等，训练其注意力;观察各种事物，接受图像和声音的同步刺激，促进感觉统合功能的发展;训练对简单言语做出动作反应，发展言语的理解能力;培养良好的习惯。
5.6个月婴儿较易发生的意外伤害主要有误吸致窒息、摔伤、取暖器及喂食时烫伤等。
第四篇：血气分析病例
拿到一个病例，怎样分析?我想我们应着重关注以下几个方面：
一、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病;主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关;拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。
二、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有的，而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征;肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的;心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的;血压很低，说明有休克的存在;实验室检查WBC增高说明有感染;凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。
三、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。
四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析
这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛?提示肺部有感染性炎症;为什么会咳铁锈色痰?是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致;病人心慌可能是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。
示范病例一：
病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
实验室检查：白细胞11×109/L(正常4000-10000/mm3)，中性粒细胞0.83(正常0.70)，淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 52mmHg，PaCO2 64.8mmHg，BE —2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm(正常值：<15mm)，心影大小正常。心电图：右心室肥大。
(摘自戚晓红主编《病理生理学》)
对每个病例，我们都要求从病理过程、发病机制和防治原则三个方面来进行讨论，重点是说明有哪些病理过程?发病机制怎样?各病理过程和发病机制之间有什么联系?
一、病理过程：
1、呼吸功能不全：慢性支气管炎病史、新近感染(发热、脓痰等)、R↑、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaO2↓ PaCO2↑，属于Ⅱ型呼衰。
2、心功能不全：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸困难，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流(+)剑突下可见搏动、心率↑、双下肢水肿，心电图：右心室肥大。
3、水肿：心性水肿
4、缺氧：氧分压↓(低张性缺氧)
5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常(未给出AB，不计算)。
6、发热：感染史、37.8℃、血象↑。
二、发病机制：
三、防治原则：
吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心
示范病例二：
女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%(Ⅲ度占60%)，并有严重呼吸道烧伤。
入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。
实验室检查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO2 55mmHg, PaO2 50mmHg， [K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。
立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。
入院第28天发生创面感染(绿脓杆菌)，血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。
(摘自“病理生理学实验教程”)
一、 病理过程：
1、呼吸功能不全，呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。
2、休克(低血容量性休克→败血症休克)：入院时Bp 75/55 mmHg 死亡前Bp 70/50 mmHg
3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿
4、水电解质平衡紊乱：高血钾(组织坏死、酸中毒)
5、酸碱平衡紊乱：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑(酸中毒、表情淡漠) 那么，怎样分析一个酸碱失衡病例?理论课上老师讲了“几看”的方法。但在实际计算时，也有人按另外的思路进行：即先算AG，再判断原发继发。不管哪种方法，我认为都是对的。重要的是，要根据病史和H-H公式来确定原发或继发。同时，不要忘了AG增高型代酸要对HCO3-补偿，即△AG↑=△HCO3-↓，也就是说缓冲前的HCO3-应加上△HCO3-↓的部分，才是真正实际HCO3-的值。下面我还是按理论课讲的几看方法先来分析这个病例。
这个病例的酸碱失衡，有个动态变化过程：入院时的异常情况，经治疗后好转恢复，再继发感染在死亡前的异常情况。
我们先分析入院时的异常情况： 一看pH：7.312偏酸、有酸中毒。
二看病史：有呼吸道烧伤和休克，呼吸道烧伤为主为先。所以，PaCO2↑为原发，HCO3-↓为继发。
三看原发改变：定代谢性或呼吸性酸碱失衡。该病例PaCO2↑为原发，初步判断为呼酸，但这个病例，根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特点，二个因素都可看成原发(就是双发)，即既有呼酸也有代酸的同时存在。
四看AG：AG=135-(101+15.1)=18.9>16 判断有高AG型代酸
△AG=18.9-12=6.9 则缓冲前HCO3-=AB+△AG=15.1+6.9=22正常无代碱
△AG ↑=△HCO3-↓ 五看预测代偿公式：
用呼酸代偿公式计算: 预测HCO3- =24+0.4×(55-40)±3=24+6±3=30±3 实测HCO3- =15.1+6.9=22<27,说明合并有代酸(当然，具体到这个例题，这一步可以省去，不必计算)
入院时的情况是呼酸+代酸，经治疗后好转恢复。
再看死亡前的情况: 一看PH为7.088↓，严重酸中毒。 二看病史，发生了改变，严重的败血症休克是主要因素，因此，HCO3-↓为原发改变→代酸，PaCO2↓为继发。
根据H-H公式也能说明，HCO3-↓为原发→代酸。
三看AG，AG=132-(102+9.8)=20.2>16判断有高AG代酸
△AG=20.2-12=8.2 则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，无代碱 四看代偿公式：
用代酸代偿公式计算：预测PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2 实测PaCO2=33.4>24.7 说明体内CO2潴留，合并有呼酸。
所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸，尽管病人较入院时PaCO2明显下降了，但仍大于代偿范围。
以上五点是该病例的主要病理过程，那么他们的发病机制怎么?
二、 发病机制：
三、 防治原则：
1、改善通气：气管切开，人工通气。
2、抢救休克：补充血容量，提高血压。
3、抗感染
4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
病例3代谢性酸中毒
一位有10年糖尿病史的45岁男性，因昏迷状态入院，体检血压12/5.3kPa，脉搏101次/min，呼吸28次/min。检验结果：
血球分析：MCV75fL、HCT0.65L/L，其他未见异常
生化检验：血糖10.1mmol/l、β-羟丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/L;pH7.1
36、PCO230.45mmHg、PO274.33 mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L;尿：酮体(+++)，糖(+++)，酸性;脑脊液常规检查未见异常。
根据检验结果报告及有关临床症状体征诊断为糖尿病昏迷和代谢性酸中毒。经静脉滴注等渗盐水，以低渗盐水灌胃，静脉滴注胰岛素等抢救措施，6小时后，病人呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目测定，除血K+为3.4mmol/L偏低外，其它项目均接近正常，临床以慎重地补钾，并适当减用胰岛素继续治疗。数月后，病人病情得到控制。
病案分析
患者因患糖尿病所致脂代谢障碍，酮体大量堆积或酮血症、酮尿症，血中大量乙酰乙酸及β-羟丁酸经血中HCO3-/H2CO3缓冲，使HCO3-减少致使HCO3-/H2CO3比值为<20/1，血pH<7.35(7.111)。机体通过肺加快呼吸，多排出缓冲酮体酸所产生的CO2，肾脏加快排出酮体酸盐，增加HCO3-的重吸收，尽管如此，病人仍出现失代偿型代谢性酸中毒，并因血糖未能及时进入细胞而堆积于血中，形成细胞外液的高渗状态，引起细胞内脱水尤以脑细胞脱水为重，外加PO2偏低，从而造成神经症状乃致昏迷。经抢救治疗，补充液体(含低渗液)及胰岛素，促使糖进入细胞代谢，减少脂肪动员，酮体产生减少，加上血、肺及肾的调节缓冲作用，使病人酸碱平衡紊乱得以恢复。
病例4脱水
女性，62岁，因进食即呕吐10天而入院。近20天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。体检：发育正常，营养差，精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷;呈重度脱水征。呼吸17次/min，血压16/9.3kPa，诊断为幽门梗阻。检验结果：
血球分析：MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。
血液生化检验：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO259.4 mmHg、PCO250.25 mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L。
病案分析
患者系慢性十二指肠球部溃疡所致的幽门梗阻。呕吐未及一周，即出现严重的缺盐性脱水和低血氨性碱中毒。患者是幽门梗阻，频繁呕吐，丢失胃液并丧失胃酸，十二指肠液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量增加，造成代谢性碱中毒，又因血pH值高出正常范围，因此可以诊断为失代偿型代谢性碱中毒。由于长时间不能进食进水，还有胃液的丢失，从而导致严重脱水。血渗量摩尔高于正常，呈高渗性脱水，进一步使细胞脱水(MCV变小)，尤其是脑细胞脱水，从而出现精神症状。
病例5代谢性碱中毒
男性，46岁，因满腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析粪常规、血气分析、肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致，手术中切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后，又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸28次/分钟。化验检查血pH7.
54、PCO248.30 mmHg、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。诊断为低血钾性酸中毒。经补钾、生理盐水及多次补充新鲜血浆，症状明显好转，再次检验：血pH7.
44、PCO2为42.75 mmHg、BE+3.0HCO3-28mmol/LK+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。
病案分析
+该病人因较长时间减压，胃肠液丢失，尤其是K的丢失过多，肾小管分泌K+减少，即K+-Na+交换减弱，而H+-Na+交换占优势，排H+过多，使血pH升高。同时又造成NaHCO3在血中增加，另外，该病人也有HCO3-的丢失，而K+的丢失更为严重，泌K+减少而泌H+增加，造成低血K+碱中毒，尿液呈酸性。胃肠减压停止，++++++由于K的补充，使血K得到补充，肾脏的K-Na交换和K-Na交换恢复到正常，从而使病人酸碱平衡恢复到正常状态，病情逐渐好转。
病例6呼吸性酸中毒
男性，65岁，因呼吸困难处于昏迷状态入院。病人有30年抽烟史，有慢性支气管炎，近五年病情逐渐加剧，实验室检验结果为：血生化检查，pH7.
24、PCO264.50 mmHg、PO245.0 mmHg、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmol/L、K+、Na+和Cl-分别为3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。肾功能正常，尿液偏碱性。
病案分析
病人因为慢性支气管炎，近月病情加重，呼吸困难，表现为通气不足，O2进量减少，CO2无法排出，积压于体内，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不断扩散入肾小管细胞，导致CO2+H2O→H2CO3→HCO3-+H+，使H+升高进行H+-Na+交换，消除CO2的同时肾小管回吸收的HCO3-增加，从而导致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因为代偿作用，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范围。该病人因呼吸困难，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加强，血乳酸增多，因此还可能伴有代谢性酸中毒。
病例7呼吸性碱中毒
男性，56岁，因小肠克隆病入院。后于硬膜外麻醉作肠切除术。术中病人紧张、呼吸加快，出现手足轻度发麻现象，临床诊断为呼吸性碱中毒。血液有关项目检验结果是：pH7.
52、PCO230.0 mmHg、PO2 57.0 mmHg、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及肾的肌酐清除率均在正常范围。
手术毕，经输液及维持能量需要，眼镇痛药，解除病人顾虑，症状逐渐好转，呼吸功能正常，伤口达一期愈合，病人逐渐好转，血液酸平衡指标，几乎都恢复正常。
病案分析
病人因呼吸过快，排出过多的CO2，使血中CO2减少。此时肾的代偿性调节起重要作用。肾小管产生H+减少，H+-Na+交换减弱，HCO3-的回吸收减少而排出增多，肾保留较多的Cl-，以填充较少的HCO3-在阴离子平衡中的位置;氨排泌减少，尿酸度降低，代偿结果使CO2保留于体内，血HCO3-相应减少，使HCO3-/H2CO3-的比值尽量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。尽管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其为失代偿型代谢性碱中毒，血HCO3-降低属继发性的代偿的结果。手术完毕，病人情绪稳定，呼吸功能恢复到正常，有关血气分析指标已完全恢复正常。神志清楚，手脚麻木的感觉消失。
第五篇：病例分析2
病例分析2 编号：001 病例摘要：
患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分)
一、 诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致
3分 2.月经过多原因待查
2分 (二) 诊断依据：
1.月经过多
1分 2.化验：小细胞低色素性贫血 1分 3.血清铁低
1分
二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血
2分 2.海洋性贫血
1.5分 3.铁幼粒细胞贫血
1.5分
三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色
1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
1分
四、 治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病
1.5分 2.补充铁剂
1.5分 编号：002 病例摘要：
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅
表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分 2.溶血性黄疸 1.5分 3.肝外阻塞性黄疸 1.5分
三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素) 2分 2.肝炎病毒学指标 1分
3.腹部B超
1分
四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
1分 3.护肝药物
0.5分 4.中医药
0.5分
编号：003 病例摘要：
男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大
4分 (二) 诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数 1分
2.口服庆大霉素好转
1分 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
1分 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾
2分 2.溃疡性结肠炎
1.5分 3.直肠结肠癌
1.5分
三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验
2分 2.肛门指诊
1分 3.纤维肠镜检查
1分
四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保留灌肠
2分
2.对症治疗
1分 编号：004 病例摘要：
男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
4分
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校 有类似病人)
1分 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血 点和脑膜刺激征
2分
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
1分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2分 2.结核性脑膜炎
2分 3.病毒性脑膜炎
1分
三、进一步检查(4分)
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检 查(培养和涂片)
1分
2.血培养或皮肤瘀点涂片
1分 3.胸片除外肺炎和结核
1分
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌 药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分
编号：005 病例摘要：
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)
3分
2.糖尿病2型
1分 (二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月 来加重伴咯血，血沉快 2分
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正 常，尿糖(++)
1分
二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分 2.肺脓肿 2分 3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 1分
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜 取分泌物找结核菌，支气管内膜活检， 血清结核抗体检测 2分
4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分
四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足 疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分 编号：006 病例摘要：
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右 侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分 (二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性 胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻， ESR快 2分
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移， 右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至 消失 2分
二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液 2分 2.心力衰竭致胸腔积液 1分 3.低蛋白血症致胸腔积液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分
三、进一步检查(4分) 1.胸片 1分
2.胸部B超胸水定位 1分
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、 病理学检查 1分
4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分
四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：抗结核药 2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分
编号：007 病例摘要：
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分 3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 2分 2.痰培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分) 1.抗感染：抗生素 2分 2.对症治疗 1分 编号：008 病例摘要：
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100
次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收缩 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ级 0.5分
(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2分 3.急性心包炎 1分
三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分 2.化验心肌酶谱 1分
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治疗 0.5分
四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食， 保持大便通畅 1分
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌 证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗： 溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消 除心律失常：利多卡因 0.5分 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分
编号：009 病例摘要：
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿 病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平
软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、 诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2分 2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组) 1分 3.糖尿病2型 1分
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音 2分
3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2分 2.高血压心脏病 2分 3.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2分 2.床旁胸片、超声心动图 1分
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分
四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分 2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、 利尿剂、血管扩张剂 1分 3.溶栓和抗凝治疗 0.5分 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分 编号：010 病例摘要：
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时 亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食 好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg， 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组) 2分 (二)诊断依据 1.冠心病
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)
血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分
四、治疗原则(3分) 1.休息，心电监护 1分
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分