质量管理部岗位职责
第一篇：11质量管理部岗位职责
2011年质量管理部工作总结11
质量管理部2011年工作总结
2011年是公司精细化管理年，****质量管理部和质检中心全体员工在公司正确领导下，积极参与精细化管理工作，响应公司管理办法，在人员配置紧缺的情况下努力完成各项本职工作，保证公司生产、探矿以及外销工作顺利进行的同时，提升部室管理工作效率及工作业务水平。现将有关2011年度部门工作总结汇报如下：
一、2011年质量管理部主要完成以下工作内容：
1、申请化验室国家CNAS国家能力认可工作，在北****咨询公司的配合指导下，建立健全化验室认可管理体系，根据国家化验室认可要求制定管理程序30个，完善各种原始记录台账60多种，在体系试运行阶段进行监督控制，通过内部审核、管理评审不断发现问题，解决问题。
2、完成本职内的质量计量及检验工作，全年完成各种计量数据117160余个，化验检测元素60000余个，各种数据都及时报送，样品制备细度准确度合符要求，化验分析外检合格率达到96%以上。
3、全年组织化验室认可及内部培训20余次，系统的了解化验室国家认可的意义、组织过程及体系建设方面的知识;内部培训主要从理论知识、现场规范操作及安全知识培训，提升业务及职业素质。
4、将质量检验工作的取样自动化及分析仪器化提上日程，自动取样机试运行6个多月，取样的代表性和准确性都符合要求，给质检中心
取样工作提供了一个新的模式;计划年底进行光谱仪的仪器及厂家学习考察工作，争取尽早应用到化验室的现场工作中，为分析检测工作的准确性提供保障，更多的从人力物力上为公司节约成本。
5、认真组织开展2011年“质量月”的相关活动。组织了化验员检测技术、浮选工目测精矿品位、质量月征文等常规质量比赛活动，新增加磨浮车间原矿浓度细度比赛、原矿石品位目测比赛、全站仪对中整平比赛、水电站仪器操作大比武等质量比赛活动;进行了质量信息反馈、完善质量台账建设，活动争取全员参与，通过质量知识学习等多种活动共同提升质量认识，认真总结分析，及时向公司领导以及*****汇报。
6、在企业文化建设和部门班组团队建设方面，2011年公司在企业文化建设上都在不断改进，进行了企业文化宣讲活动、班组建设宣讲、内控等活动，也达到了一定的目的。质量管理部及质检中心组织员工认真学习领会，强调团队建设的重要性，在同事配合协作等方面都有大的提高，员工不断的加深对企业文化的认识和理解，努力把自己的愿望及公司的愿望统一。
二、工作中的问题不足及建议：
1、质量管理工作与质量检验工作权责划分不清楚。在公司层面上的对质量管理理念的认识及质量体系建设工作基本处于空白阶段，公司要求的质量管理工作基本定位在质量检验工作上。
2、在化验室国家认可过程中，记录、程序等文字多，但细节还有很多不规范的地方，执行力不强，试运行阶段问题较多，硬件软件上都
必须加强，如化验室现场环境、温度、电压的控制，如化验室分析技术老化、仪器不准确性，如化验室人员技术水平偏低，满足不了化验室认可要求，如化验室对玻璃器皿的校准基本空白等等诸多问题都急需解决。
3、质量管理及质量检验日常工作中，由于员工责任心和自律性不强，现场工作中计量和取制样班组都出现了不遵守工作纪律的现象，如睡岗、脱岗等，虽然经过严肃处理，但力度不强，起不到监督和改进的目的。如何提升员工的主人翁意识，让员工把公司当成自己的家，把企业当成自己的企业，在工作中有效的行使自己的监督管理能力，都是日常工作中基层管理者应该提升和加强的地方。
4、针对外销分析检测部分，由于矿山与**两地办公，给管理带来诸多问题，上下化验室分析数据比对不及时，人员流动、技术力量分散等，质检中心管理者长时间呆在青龙化验室，管理不统一，现场关注不够，建议撤销青龙化验室分析部分，给公司节约人力物力，也更好的促进质量管理部和质检中心配合管理工作的开展。
5、质量管理部和质检中心培训工作计划的较多，开展的次数也很多，但培训效果不佳，原因第一是化验室技术力量薄弱，理论知识不足引起的;其次是培训开展的系统性不足，师资力量薄弱造成培训很多地方都涉及不到，造成培训片面，知识掌握的不全面，不能很到的达到全面提升的目的;第三外部培训少，质量管理部及质检中心员工基本没有外部资质培训的机会，接触外界先进的分析技术和先进的仪器机会少，眼界不开阔，信息不流通;第四是员工上进的动力和压力缺失，
奖惩措施缺乏，造成学了没用，混日子的思想。
6、在企业文化建设和部门班组团队建设方面，部门内部涉及到企业文化建设方面的活动太少，缺少一些创造性的沟通措施，对员工的愿望与困难关注的较少，如何让员工在这艰苦地区感受到家的温暖，团队的合作是管理者应该多思考的问题，努力做好公司与员工沟通的桥梁，在为公司生产发展做好本职工作的同时，为公司培养一批爱公司，能战斗、能吃苦的团队。
********质量管理部2011年10月24日
第二篇：质量管理期中考试卷(11工业)
KS002-1
班 级_________________姓 名_________________学 号_________________ ……………………………………………装订线……………………………………………………
常州工学院试卷
卷共 3 页第 1 页
第三篇：《医疗质量管理办法》.国家卫计委.2016.11.1
两天后，国家卫计委《医疗质量管理办法》将正式施行
两天后，11月1日，国家卫计委10月对外公布的《医疗质量管理办法》将正式施行。办法要求，建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量(安全)不良事件，促进信息共享和持续改进。
办法要求，建立国家医疗质量管理相关制度，明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。办法明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。
办法进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。
国家卫计委《医疗质量管理办法》的官方解读
《医疗质量管理办法》的主要内容是什么?18项医疗质量安全核心制度分别是什么?医疗质量管理工具包括哪些?国家卫计委给出答案!
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一、为什么要制定《医疗质量管理办法》?
医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。
多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生计生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。
为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益，保障医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《医疗质量管理办法》，并于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过颁布，自2016年11月1日起施行。
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二、《医疗质量管理办法》主要内容是什么?
《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计：
(一)建立国家医疗质量管理相关制度。
一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量(安全)不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
(二)明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点
3 部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。
(三)强化监督管理和法律责任。进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。
三、18项医疗质量安全核心制度分别是什么?医疗质量管理工具包括哪些?
医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA
4 循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
医疗质量管理办法
第一章
总
则
第一条
为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
5 第四条
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章
组织机构和职责
第六条
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
6 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条
医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构(以下称二级以上医院)应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、
7 医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
(一)按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施;
(二)组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息;
(三)制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施;
(四)制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;
(五)建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施;
(六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
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第十二条
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
(一)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度;
(二)制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作;
(三)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施;
(四)定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施;
(五)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;
(六)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
9 第十三条
各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条
医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条
医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条
医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
10 医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
第十七条
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条
医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条
医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南;加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
第二十条
医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
11 第二十一条
医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条
医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条
医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条
医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条
医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
12 第二十六条
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条
医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条
医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
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第二十九条
医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条
医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
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第三十二条
医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
第三十三条
医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条
国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
15 第三十五条
医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条
医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条
县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。
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县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条
国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条
各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
第四十一条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈;对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。
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第四十二条
各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条
医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条
医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
(一)未建立医疗质量管理部门或者未指定专(兼)职人员负责医疗质量管理工作的;
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(二)未建立医疗质量管理相关规章制度的;
(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的;
(四)发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的;
(五)未按照规定报送医疗质量安全相关信息的;
(六)其他违反本办法规定的行为。
第四十五条
医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的;
(二)由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的;
(三)未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的;
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(四)泄露患者隐私，造成严重后果的;
(五)开展医疗活动未遵守知情同意原则的;
(六)违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;
(七)其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条
县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条
本办法下列用语的含义：
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(一)医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
(二)医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
(三)医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
(四)医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条
本办法自2016年11月1日起施行。
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第四篇：2.11重症监护室护理质量管理标准
考核标准
考核内容
分值
扣分标准
责任人
扣分
扣罚
扣分扣罚原因
2.11.1科室护理管理
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1.护理质量安全管理组织有工作计划，检查记录及时。每月召开护理质量分析会，对存在问题进行讨论、分析，制定整改措施。
2
第1、2条款项不符合扣分并扣罚50元
2.工作人员知晓相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。
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3.按护理人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。对护理人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理人员与床位比例2.5-3：1。
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4.护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上。按护士长工作质量管理标准要求做好科室护理管理工作。
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5.护理员、保洁员经过相关知培训考核后上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证护理人员技术能力，呈持续提高状态。
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2.11.2病区管理
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6.科室设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本要求。病区布局合理、流程符合合理。
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第8、10条款项不符合扣分并扣罚50元
7.护士着装符合要求，服务主动、热情，保护患者隐私。
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8.探视人员严格执行探视制度。进入监护室更换衣帽、鞋，戴口罩。
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9.床单位清洁、整齐。
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10.病区危险物品有警示标识(氧气、电源等)。患者各种管路、药物过敏、床旁隔离、同名同姓等标识醒目、清晰、齐全。
2
2.11.3科室质量管理
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11、加强危重病人管理：
(1)护士掌握危重病人病情，基础护理及安全防范措施落实到位。危重患者护理记录单护士长每日审核并签字。
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第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21条款项不符合扣分并扣罚50元
(2)对危重病人护理常规、技术规范、工作流程、风险评估安全护理制度落实到位，护士长每日检查，做好危重患者的护理指导。
2
(3)科室使用恰当的护理质量指标实施监测，改进危重病人护理质量，有实例可查。
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12、护士严格执行护理技术操作规范，执行有创护理技术操作时，做好操作前告知并签署“有创检查知情同意书”。使用约束前要向病人或家属履行知情告知。
2
13、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。对患者进行风险评估，预防患者跌倒、坠床发生的防范措施并落实到位，防止意外事件发生。
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14、护理人员执行压疮风险评估与报告制度，工作流程，诊疗与护理规范及预防压疮的操作规范，预防压疮发生的防范措施落实到位。无非预期压疮事件发生。对入院前发生压疮，严格按照压疮登记报告制度记录并上报，采取有效控制措施并做好相关记录。
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15、护理人员掌握管路滑脱风险评估与报告制度、工作规范、流程、护理规范，防范措施落实到位，预防患者非计划拔管事件发生。对管路滑脱案例有分析及改进措施。
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16.严格执行交接班制度，监护室与急
诊、手术室、病房之间交接规范有记录。健全转科交接登记制度。危重患者外出检查应有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。
2
17、落实安全输血规范及《护理安全输血管理制度》，遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
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18、有患者腕带识别与管理制度，完善关键流程的患者识别措施，患者佩戴腕带。
2
19、按医嘱为病人吸氧，氧气流量与医嘱相符。静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求,避光药物输入符合要求(由瓶到针头)。
2
20、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3
21、护理人员知晓“危急值”报告制度和处理流程。危急值记录内容包括患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，护士复述无误后及时向值班医生报告，记录规范、完整、准确、及时。
1
22、科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查，有检查记录，存在问题有改进措施。
2
2.11.4药物物品设备管理
13
23、执行《护理查对制度》，遵医嘱为病人提供正确的治疗、给药服务.
(1)急救药品名称及数量固定，摆放有序，班班交接并记录。同一药品批号不一致有标识，用后及时补充。护士熟练掌握抢救药品的使用。
2
第23(1)(2)(3)(4)(5)24、条款项不符合扣分并扣罚50元
(2)急救药品及物品用后及时补充齐全，药品无过期变质(抢救车内药品有效期不少于一个月)，班班交接，护士长每周检查并签字。护士长每周检查交接记录并签字。
2
(3)内服药、外用药、消毒剂、注射药分开放置，标识明确，无过期变质。高危药品单独存放，标识醒目。储备药品管理规范。
2
(4)高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的单独存放，标识醒目，有贮存方法的规定，贮存方法符合规定。
2
(5)
静脉用药现配现用，每组液体须注明配液者、配液时间、输注时间、滴数(特殊用药)、执行者，输液速度与使用要求相符。
2
24、急救设备、物品定点放置、专人保管、定期消毒、检查、维修、保养，随时处于备用状态，定期维护保养并记录。
2
25、各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整齐有序。一次性医用耗材按使用规范与流程管理。
1
2.11.5专科护理
11
26、护理人员经过专业培训，掌握重症医学科的基本技能要求，具备独立工作能力。护理人员熟练掌握各类仪器的性能及操作规程，并能熟练使用。
2
第26、27、28、29条款项不符合扣分并扣罚50元
27、责任护士对病人做到“八掌握”。
2
28、各种引流管护理符合要求，氧疗、气道护理及人工呼吸机使用护理落实到位，正确实施胸部物理治疗技术，无护理并发症。
4
29、熟练掌握各种急危重症护理抢救技术及护理要点。护理人员掌握各系统疾病重症患者的观察护理要点。
2
30、掌握循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质平衡的监测，掌握常用检验及血气分析报告。
1
2.11.6护理安全管理
7
31、护理人员知晓并掌握重点环节应急管理制度，有紧急意外情况应急预案、处理流程，联络渠道通畅，人员分工明确，全员知晓。对各类突发事件有抢救风险预案。
2
32.紧急意外情况的应急预案有演练，对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案，有培训、演练并体现持续改进要求全员知晓。
1
33、落实主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度，科室有相应记录与持续改进措施。
2
34、科室有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训，并进行安全警示教育。
2
2.11.7培训管理
3
35、按照《专科护理领域护士培训大纲》要求，有重症医学科护理人员培训方案和培训计划。
1
36、有重症医学科各级各类人员相关培训，定时进行分层培训，有计划、有培训、有考核。包括专科技能，基本操作技能、心肺复苏技能等，并记录。
1
37、对新入科护士有培训、有考核。
1
2.11.9消毒隔离
18
38、落实消毒隔离相关法律、法规，医院感染预防与控制。有针对医院感染管理的规章和预防控制措施。执行消毒隔离规范，无过期药品、物品。
2
第38、40、41、44、45、条款项不符合扣分并扣罚50元
39、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。人流、物流进出符合规范。
1
40、有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染等相关制度及措施。
2
41、有消毒剂管理的相关制度，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
2
42、有医疗废物管理相关规定及措施。
1
43、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控方案并实施。多重耐药菌医院感染控制措施落实到位。
2
44、护理人员正确实施标准预防，无菌物品管理符合要求。
2
45、对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置单间病房进行隔离治疗。感染患者与非感染患者分室收治，特殊感染患者必须进行隔离，标识清晰，隔离措施到位。
2
46、具备良好的通风、采光条件;温度适宜;具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。
2
47、按《医院感染监测规范》开展目标性监测，有持续质量改进措施。
2
第五篇：实验室质量体系程序文件之QSP11管理评审程序
XXXX公司实验室质量体系文件
XXXX-QSP11: 2008
程 序 文 件
管理评审程序
版 次：B/0页 次：1~
4编 制：日 期：2007-12-10审 核：日 期：2007-12-12批 准：日 期：2007-12-1
5受控印章：
持 有 人：
2008-01-01发布2008-01-01实施
XXXX公司实验室发布
1目的
为保持管理体系运行的持续适应性和有效性，满足评审准则和用户的要求，特编制本程序。
2适用范围
适用于本实验室管理层对管理体系适应性、有效性和检测活动有效性的评审，包括对质量目标的评审。
3职责和权限
3.1最高管理者：主持管理评审，批准管理评审计划、议定的纠正和预防措施及管理评审报告。
3.2质量主管：协助最高管理者制定管理评审计划，组织落实管理评审会议有关评审议题的报告，参加管理评审，负责向最高管理者报告内部审核结果和管理体系运行情况，提出改进建议，编写管理评审报告，负责组织落实管理评审议定改进措施的实施，并对其有效性进行跟踪验证。
3.3技术主管：参加管理评审，报告实验室间比对和能力验证结果、工作量和工作类型的变化和质量控制活动情况，报告实验室检测/校准能力和资源情况。 3.4相关部门负责人：按管理评审会议议题要求准备相应的报告。 3.5资料员：归档保存管理评审的记录。 3.6最高管理者应当维护本程序的有效性。
4工作程序
4.1管理评审计划
4.1.1实验室的管理评审通常每年进行一次(管理评审)，《管理评审计划》由质量主管协助最高管理者制订，经最高管理者批准。
4.1.2在下列情况下，最高管理者可适时安排专题管理评审：
-----实验室组织结构、检测/校准任务、资源发生重大变化与调整时; -----发生重大质量事故或相关方连续投诉时;
-----法律、法规、标准(包括技术标准/规范/规程)及其他外部要求发生变化时;
-----最高管理者认为有必要时，如实验室评审之前或之后、监督评审之前或之后等。 4.1.3管理评审计划应包括：
-----评审目的;
-----参加评审部门/人员; -----评审内容;
-----评审的准备工作要求; -----评审时间安排等。
附加管理评审计划可参照管理评审计划，但内容可列专题。 4.2管理评审的内容和议题
4.2.1最高管理者或授权管理者代表在每个里根据以下议题和时机对管理体系进行管理评审：
-----政策和程序的适用性;-----实验室的总体目标; -----管理和监督人员的报告;
-----管理体系文件的适用性，管理体系运行的有效性; -----近期内部审核结果;-----纠正和预防措施实施效果; -----外部机构进行评审的结果; -----实验室间比对或能力验证的结果; -----工作量和工作类型的变化; -----客户的反馈意见;
-----客户对服务和检测质量的投诉; -----改进的建议;
-----其他相关因素：如质量控制活动、资源以及员工培训; -----新增扩检测项目的准备情况; -----下一的质量目标和活动计划。 4.3管理评审准备工作
4.3.1质量主管和技术主管分别组织落实管理评审会议文件和报告。
4.3.2相关负责人准备并提交与本部门工作有关的管理评审所需资料。技术方面的材料要提供各种数据和分析，如：比对或能力验证数据，分析评价数据，质量控制水平，统计分析结果，培训人数，员工考核分数等;管理方面的材料应当有足够的客观证据和具体的行为对象，如涉及的文件、部门、事件、人员、设备、设施，包括员工的合理化建议等，并如实反映质量事故的严重程度和损失的数额等。
4.3.3最高管理者决定专题管理评审时，视评审内容责成质量主管或技术主管适时制定专题管理评审计划：
-----与技术运作有关的专题管理评审准备工作由技术主管负责，检测室配合; -----与质量管理和支持服务有关的专题管理评审准备工作由质量主管负责，综合业务室配合。
4.3.4评审计划由综合业务室通知到每一位与会者。与会者应根据管理评审的内容和要求认真准备与自己分管工作有关的会议文件，向管理评审会议做书面报告。 4.3.5与专题管理评审有关的人员收到专题管理评审计划后，按要求准备和提供专题管理评审所需资料。 4.4评审活动
4.4.1管理评审会议由最高管理者或授权管理者代表主持;管理评审通知召集的各部门负责人和有关人员参加并签到，指定人员做记录，并整理会议纪要。
4.4.2技术和质量主管应分别向管理评审会议书面报告上次评审以来管理体系运行和技术运作的总体情况，各有关部门按管理评审计划的要求作专项报告。 4.4.3会议按确定的评审内容进行逐项评审。
4.4.4最高管理者对所涉及的评审内容做出结论，对管理体系持续的适宜性、充分性和有效性做出评价。对评审后的改进活动提出相应的整改措施和要求。
4.4.5质量主管负责填写纠正和预防措施处理单，落实责任部门、限定完成日期。 4.5管理评审报告
4.5.1质量主管负责编制《管理评审报告》，经最高管理者批准后，分发到相关部门/人员。
4.5.2《管理评审报告》内容包括：评审日期、参加人员;评审目的;评审依据;评审内容;评审过程;评审结论;不符合项说明;不符合项整改措施具体建议;下一
的目标和活动计划等。
4.6整改措施的实施与跟踪验证
4.6.1综合业务室协助质量主管根据管理评审结果编制《纠正□/预防□措施要求通知单》，质量主管审核后报最高管理者批准。责任部门根据《纠正□/预防□措施要求通知单》的要求在规定的时间里完成。质量主管对整改措施的实施效果进行跟踪验证，当确认整改效果达到预期要求后即可关闭整改活动，并将改进实施效果向最高管理者报告。 4.6.2对于专题管理评审，如认监委现场评审后的附加管理评审，应就整改结果提出《管理评审整改报告》。《整改报告》的内容包括：整改计划、整改方案、整改结果、整改措施见证材料等。
4.6.3质量主管应将本次管理评审的文件归档。待下次管理评审时将上次评审的整改执行情况作为首项评审内容。 4.7文件归档保存
管理评审全部结束后，质量负责人应执行《记录管理程序》，收集管理评审相关的所有资料、文件和记录清单，并移交综合业务室归档保存，保存期限至少5年。由管理评审结果引起的体系文件更改执行《文件控制和维护程序》。 4.8预防措施
最高管理者应高度重视来自管理评审的信息，当发现管理体系屡次出现同一性质的问题时，应与技术和质量主管分析原因，采取积极、有效的预防措施，避免管理体系的运作发生偏离。
5相关文件和附表
a.XXXX-QSP03：2008文件控制和维护程序 b.XXXX-QSP09：2008记录管理程序
c.XXXX-QSP08：2008纠正和预防措施管理程序 d.XXXX-QRC11/01：2008管理评审计划 e.XXXX-QRC11/02：2008管理评审报告 f.XXXX-QRC11/03：2008部门工作报告 g.XXXX-QRC11/04：2008改进要求表