医院健康教育工作细则

第一篇：医院健康教育工作细则

医院健康教育创卫工作细则

• 主要工作任务和资料收集 •

(一)机构网络：

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1、有医院健康教育领导小组，由院领导担任组长，职能部门至少设置一名相对稳定的医院健康教育专(兼)干，负责本院的健康教育工作，资料收集整理归档(以文件为准)。 •

2、有院、科、病室三级健康教育网络(以网络图表和网络名册为准)。

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(二)主要工作内容：

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1、有年度工作计划、总结、效果评价;有工作记录(以文字资料为准)。

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2、对医护人员每年至少进行1次健康教育专业知识培训，培训成绩作为医护人员年度评比、考核的标准(资料包括：培训讲稿、签到名单、培训课程安排表、测试成绩单、培训小结[含效果评价])。

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3、有必要的健康教育设备，能为就诊者提供必要的健康服务设施和场所，如培训室、咨询室或心理门诊、闭路电视等(以实物为准)。

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4、候诊室有图文并茂的健康教育专栏，候诊室有健康教育咨询台，能为就诊者提供20种以上健康教育处方，备有5种以上可阅读的卫生知识读物(以实物为准)。

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5、成立控烟领导小组，有控烟制度和措施，创建无烟单位，积极开展吸烟有害健康宣传，会议室、电教室、候诊室和病房有禁烟标志(以文件等文字资料和实物为准)。

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6、病室对住院病人及陪员开展多种形式的健康教育活动，包括入院宣讲、床头宣讲、闭路电视及电子屏幕传播、健康教育专栏、工休会座谈、健康教育讲座、健康知识测试、康复指导、提供相对应的健康教育处方和宣传资料等，由各科室建立住院病人健康教育登记本，并及时记录完整，且在病历中整体护理页内有记录(以文字资料及照片为准)。

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7、每季对社区群众开展健康教育活动，其中要有1次为社区群众进行的健康知识讲座，要求资料完整(包括：活动内容(讲稿)，参加人员名单，接受咨询、义诊人数、讲座人员名单、活动照片、小结、效果评价等内容)。要求与社区资料一致。 •

8、医院健康教育档案资料保持完整。要求按年度分类收集归档整理，包括所有工作内容，由健教专(兼)干负责收集整理保存。

第二篇：2014年医院感染管理工作检查标准与评分细则

耒阳市中医医院(2014年)

医院感染管理工作检查标准与评分细则

3

扣分说明：上表所有内容按其每项平均所得分数扣，至少不低于1分。

重点部门(25分)

6

第三篇：清华大学玉泉医院职代会工作条例实施细则

(讨论稿)

第一章总则

第一条：根据《清华大学教职工代表大会条例》，我院建立党委领导下的职工代表大会制度，并结合我院实际情况制定本条例。

第二条：我院职工代表大会(以下简称职代会)是职工行使民主权利，实行民主管理、民主监督的重要组织形式。

第三条：职代会应以“三个代表”重要思想为指导，遵照党的路线、方针、政策和国家的法律、法令，在院党委的领导下行使职权。要正确处理国家、集体和职工个人三者关系，充分发挥职工的社会主义积极性和创造性，加强团结、群策群力，促进医院改革和建设，不断提高医疗质量和服务质量，救死扶伤，全心全意为患者服务。

第二章职权

第四条：在本院权限范围内行使下列职权

(一)听取、讨论院长工作报告，对医院工作提出意见和建议

1、职代会应对院长的工作报告的主要内容提出意见和建议。

2、职代会应对医院的年度计划、发展与基建规划、改革方案、财经情况、人才建设等重大问题提出意见和建议。

(二)审议通过与职工切身利益有关的基本规章制度，提交院长会决定

1、审议的内容：

⑴岗位责任制聘任办法及其他重要规章制度;

⑵职工守则奖惩办法;

⑶与职工切身利益有关的收费规定;

⑷调整工资方案及奖金分配办法，及劳动保护措施。

2.上述审议内容需在会前以书面形式发给代表组长。广泛征求代表的意见。

3.审议的结果，写成书面材料，报院长办公会研究决定。若院长办公会和审议意见有分歧时，需在代表会上做说明，进一步听取意见后再做决定。

(三)决定有关职工的集体福利事项

1、医院福利费管理使用原则和办法;

2、有关职工集体福利的重大事项。

(四)评议、监督医院各级领导干部

1、院两级党政主要干部在任职期间，职代会代表对他们进行民主评议1-2次。院级党政干部评议工作，协助校党委组织部办理。

2、院职代会可以对院两级干部进行表扬、批评，必要时可以建议上级机关给予嘉奖、晋升、或予处分、免职。

第五条：院长要定期向职代会报告工作，听取意见。医院各级领导和行政部门都应认真对待职代会的决议和提案，尊重和支持职代会行使民主管理的职权。

第六条：职代会要尊重和支持院长及行政系统行使指挥职权，教育职工严格遵守医院各项规章制度，“一切以病人为中心”为最高服务宗旨，以主人翁的责任感努力完成各项工作任务。

第七条：表决通过，以赞成票超过职代会代表总数一半为通过。

第三章 职工代表

第八条：职工代表以各部门为单位，由职工直接差额选举产生。凡我院职工均有选举权与被选举权(依照法律被剥夺政治权力者除外)。代表的构成，既要照顾到医院各方面人员，又要充分体现以医疗为主的特点，其中医、护人员代表应不少于代表总数的百分之六十。代表名额在会员人数的20%左右。代表实行常任制，任期三年，到期改选，可以连选连任。代表受原选举单位职工的监督，必要时原选举单位可以依照规定的程序撤销、更换或补选本单位的代表。

第九条：职工代表的条件

(一)以“三个代表”重要思想为指导，积极拥护和认真贯彻党的路线、方针、政策。

(二)主人翁责任感强，关心医院发展，有改革创新精神，有较好的医护行政管理知识并有参加民主管理的能力。

(三)密切联系群众，热心为群众服务，受到群众信任，能够反映职工的正确意见和要求有一定代表性。

(四)办事公道，主持正义，不谋私利，作风正派。

第十条：职工代表的权利

(一)在职代会上有选举权、被选举权，还有询问和表决权;

(二)按职代会规定程序提出意见、建议和提案;

(三)因行使正当民主权利而遭受打击报复时，有权向有关部门申诉、控告。

第十一条：职工代表的义务

(一)努力学习并模范地执行党的路线、方针、政策和国家的法律、法令，严格遵守劳动纪律和规章制度，不断提高业务水平和管理能力;

(二)认真做好本职工作，积极争先创优，在医院各项工作中起到带头作用。

(三)积极参加职代会的活动，认真贯彻职代会的决议，做好职代会交给的各项工作。

(四)密切联系群众，听取和反映群众的意见和建议，做好群众工作，发挥桥梁作用。

第十二条：根据需要，可邀请有关人员作为特邀代表或列席代表参加会议。

第四章组织制度

第十三条：职工代表大会每届任期三年，换届时选举大会主席团。

职代会每年召开一次，每次会议必须有三分之二以上代表出席，大会进行选举和做出决议、决定，必须有全体代表的半数以上通过方为有效。

如医院遇重大问题，经院长办公会、院工会或三分之一以上职工代表提议，可临时召开会议。

第十四条：职代会的议题，要以增强医院活力，促进发展、提高社会和经济效益为中心，针对经营管理和群众迫切关心的问题确定，广泛听取职工意见，经大会主席团审定。

第十五条：职代会主席团的职责及产生办法。

(一) 职代会主席团的职责

1. 决定召开职工代表大会，审议大会的议题，提请大会通过;

2. 对院长拟向职代会做的工作报告提出建议;

3. 确定大会筹备工作中的其他问题;

4. 主持职工代表大会。

(二) 职代会主席团构成及名额

1. 主席团构成：主席团成员由医院各方面人员的正式代表组成，其中包括党、政、工、团及民主党派主要负责人;

2. 主席团成员其名额为正式代表人数的5%左右，主席团成员和秘书长名单在代表大会预备会上由全体代表通过产生。

第十六条：职代会建立医疗、医技、管理(机关、后勤)若干个代表组，选举组长一名，副组长一名。职代会的工作应向职工公布，接受群众监督。全院职工对职代会通过的决定，应认真执行。

第十七条：职代会根据需要设立院务公开、提案审查、民主评议、职工生活福利等专门工作小组，其任务是对职代会要讨论的重大问题和代表提出的重要提案进行调查研究，提出建议;检查有关部门贯彻职代会决议和处理提案的情况，完成本专业小组任务以及大会交办的其他事项(各专门小组工作实施细则见附件)。

第五章工作机构

第十八条：医院工会委员会负责召集职工代表组组长和专门小组负责人联席会，协商处理问题并向下一届职代会报告工作予以确认。联席会根据会议内容邀请医院党政负责人或其他有关人员参加。

第十九条：医院工会委员会承担职代会工作机构的任务，在医院党委的领导下，会同有关部门做好下列工作：做好大会的筹备工作和会务工作，组织选举职工代表征集和整理提案，提出主席团人选的建议名单，经党委批准后召开大会。

(一)大会闭幕期间，组织代表组及各专门小组的活动，组织代表传达贯彻大会精神，督促、检查大会决议及提案的落实，并经常听取代表及职工群众的意见、建议，积极向医院领导和有关部门反映情况。

(二)大会闭幕期间，根据需要可召开代表组长会，围绕医院中心工作和广大职工切身利益有关的重要问题，由医院主管领导和有关部门负责人通报有关情况，并听取意见，解答问题。

(三)向代表和职工进行民主管理的宣传教育，保障广大会员的民主权利，接受他们的申诉。处理职代会交办的其他有关事项。

2007.5

第四篇：基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则(2016.02制订) 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理

(20分)

一、医院感染管理的组织建设 10

1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门

2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求

3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议

4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题(2次/年)

5、核查医院正式文件

6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。

7、有医院感染管理专(兼)职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗

8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分

二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5

1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善

2、医院感染管理工作有工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分

三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。

2、根据专业特点，分期、分批进行培训(有讲义、课件)，有考核及记录

3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。

无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基 础 措 施

(55分)

一、布局流程 2

1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

2、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确. 一项不符合要求扣0.5分

二、医院感染监测 5

1、医务人员应当参照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发〔2001〕2号)，掌握医院感染诊断标准。对发生的医院感染诊断正确。

2、制定并执行医院感染病例报告制度，发现疑似或确诊医院感染病例，主管医师应在24小时内上报医院感染管理主管部门。(随机抽查病例，查看医院感染病例上报情况)。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3、有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记

4、医院感染漏报率≤10%。

5、按照《医院感染管理办法》及《医院感染监测规范》的要求开展相关医院感染的监测。 未正确诊断扣1分，一例未及时上报扣0.5分，发生医院感染暴发未报不得分。 无登记扣0.5分

未按要求进行监测一项扣1分(随机抽取病历)

三、抗菌药物使用情况 5

1、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。抗菌药物选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程正确适宜。严格遵循"能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射"的用药原则。

2、有"围手术期"用药制度，并按规定落实.

3、抗菌药物的使用有指征. 随机抽取使用抗菌药物的病历(5-7份)一项不符合要求扣0.5分

四、消毒隔离执行情况 15

1、严格执行《医疗机构消毒技术规范》，高度危险品要达到灭菌水平;

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌;耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌

2、中度危险品达到高水平消毒方法处置

中度危险品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐湿热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩等应采用高水平消毒或中水平消毒 通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器引流瓶等的应采用如下方法：(1)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒。

(2)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒 (3)呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒;无条件医院，可采用含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒，使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。 (4)连续使用的氧气湿化瓶，每天更换无菌水同时更换湿化瓶，用毕终末消毒，干燥密闭保存。呼吸机管路每周更换。

(5)新生儿暖箱等器材每日清洁，每周消毒1次，用后终末消毒，有记录。

3、低度危险品可采用清洗、机械除菌等中、低水平消毒。在有效期内使用。

(1)血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液、体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯500~1000mg/L消毒剂浸泡30min，在清洗干净，晾干备用。 (2)听诊器可在清洁的基础上75%乙醇或含乙醇手消毒剂擦拭消毒。

(3)止血带一人一带一用一消毒，处理方法：搓洗→晾干 (有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干)

4、科室卫生清洁，物体表面无灰尘及污渍，物品摆放整齐

5、环境与物体表面一般情况下采用湿式清洁。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁和消毒。感染高风险的部门每日采用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒1-2次。

6、拖布及抹布分区使用，标识清楚，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。

7、治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面等做到日常清洁，遇污染时，及时清洁消毒。

8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。

9、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用

10、病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用

11、患者衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换

12、患者出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒. 现场查看一项不符合要求扣0.5分，高度危险品达不到灭菌要求，发现一件次扣1分

五、无菌物品管理及无菌操作执行情况 10

1、无菌物品存放应分类分架存放于无菌物品存放区，一次性物品应去除外包装后进入无菌存放区。

2、无菌物品存放应距离地面20cm ，距离墙壁5-10cm，距天花板50cm，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

3、进行无菌操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

4、工作人员进行无菌操作时，应洗手，衣、帽(圆帽)穿戴符合要求。

5、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露空气中，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。

6、无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称、消毒灭菌日期等相关记录，有效期内使用。

7、.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器"一人一针一管一用"。

8、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证"一人一针一管一用"，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

10、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

11、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳(镊)。从无菌容器(包装)中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器(包装)内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐(干罐)4小时更换1次.

12、不能高压蒸汽灭菌采用戊二醛浸泡灭菌的器械、器具，应洗净、干燥后放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20℃～25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂(碳酸氢钠)，再加防锈剂(亚硝酸钠)充分混匀。在20℃～25℃温度条件下，加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应≤14d。

13、一次性医疗用品严禁重复使用。

现场查看一项不符合要求扣0.5分 一次性医疗用品重复使用扣5分

六、手卫生制度落实情况 5

1、配备有效、便捷的手卫生设施(设非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施)，有洗手指征和洗手流程图。应配备洗手皂液，肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

2、应配备干手物品或者设施，可选用纸巾、擦手毛巾等，避免二次污染。

3、不便于洗手时，应配备合格快速手消毒剂。速干手消毒剂应注明开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天，

4、掌握6步洗手法：随机抽查工作人员六步洗手方法正确。

5、医务人员掌握手卫生相关知识。

现场查看一项符合要求扣0.5分，随机提问工作人员手卫生知识掌握情况及洗手法，1人不正确扣0.5分(抽查医护技各1人)。

七、消毒药械及一次性医疗器械、器具及物品管理 2 医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定。消毒药械索要企业许可证、卫生许可证(卫生安全评价报告)、产品备案凭证等。一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。 发现一件产品不符合要求不得分。

八、医疗废物及污水管理 4

1、医疗废物严格分类收集，各种包装及存储容器符合国家规定，有医疗废物警示标识。

2、盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4满时，须采用紧实严密的封口，并密闭运送。

3、检验科培养基、标本、及菌种应先灭菌，再按感染性废物收集处置。

4、隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。

5、医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识。暂存处应具备防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗、防儿童及非工作人员接触等安全措施，易于清洁和消毒。

6、医疗废物暂存不超过2日，与医疗废物集中处置单位进行交接登记，填写转运联单，记录保存完整。

7、医院与医疗废物集中处置单位签订有处置合同(严禁医疗废物自行处置)

8、基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466-2005)的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专(兼)职人员负责，健全制度，明确职责;设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。 现场查看，一项做不到扣0.4分

九、消毒灭菌效果监测 5

1、感染高风险部门空气、物品表面、医护手卫生、每季度进行监测一次，当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集标本，进行目标病原体的检测。

2、使用中的消毒剂半年监测一次(重点部门除外)，监测合格。

3、紫外线灯照射强度每半年进行监测一次，结果合格，灯管洁净无灰尘，有记录。

4、监测结果超标时，有原因分析及整改措施，有跟踪结果 现场查看

一项做不到口0.5分

十、职业暴露 2

1、有职业暴露培训内容和落实措施。

2、医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。

查看资料做不到扣0.5分，随机提问2名工作人员，1人不知晓扣0.5分

重

点

部

门

(25分) 手术室 6

1、有科室医院感染管理小组，按照《手术部(室)管理规范》和《外科手术部位感染预防与控制技术指南》要求，有预防手术部位医院感染的相关制度和措施，并落实。有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

2、手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。

3、进入手术室的人员应更换手术室专用工作服。手术中严格遵循无菌技术操作原则。

4、感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术，有记录。

5、感染手术医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应的隔离措施。手术结束后，应对手术间环境、物表、仪器、设备等进行终末消毒，有记录。

6、有术中保温措施，手术野冲洗的无菌生理盐水达37℃.

7、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量>1500ml，术中应追加一剂。

8、采用净化手术室的，接台手术清洁工作应在净化系统运行下进行，负压手术间应在负压下持续运转15min后再进行。清洁工作完成后达到自净要求方可进行下一台手术。科室清洁有记录。

9、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再手术。有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

10、手术室用房每日清洁。手术开始前必须达到该手术间所属级别的自净时间。手术前后进行平面清洁，清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则。手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。

11、无菌物品分类存放柜中，进入限制区的物品、药品拆除外包装后进入存放。柜内清洁。各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。

12、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须"一人一用一消毒"，清洁、干燥、密闭保存。

13、各类设备、物品管理使用符合相关规定。环境卫生学监测和手卫生监测合格

14、手卫生设施配备符合规定，严格遵守手卫生规范，执行外科洗手和手消毒。(抽查1人外科洗手)

15、医疗废物存放、分类、容器符合规定。 现场查看和随机提问 一项不符合要求扣0.5分 产房、人流室 5

1、有本科室医院感染管理小组，有科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度等，并定期修订完善执行。

2、区域相对独立、分区明确、标识清楚，产房应人-物和洁-污分开，设普通产房和隔离产房，使用面积不少于20m2。待产室定时通风换气，保持空气清洁无异味，每日定时清洁与消毒。

3、凡进入产房(人流室)人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，有呼吸道及皮肤感染者不得入内。

4、医务人员遵守无菌操作规程，所使用的高度危险品应达到灭菌水平，中度危险品达到高水平消毒，一次性医疗用品禁止重复使用

5、接送患者的平车和轮椅定期消毒，车上物品保持清洁，产房采用紫外线消毒的，有空紫外线消毒记录，采取动态消毒机的有运行记录出风口及滤网清洁。

6、产妇产前应做血源性传播疾病的监测，阳性者应隔离待产、分娩。按消毒隔离制度及规程进行助产，分娩结束后，应对产房进行终末消毒。

7、依照卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》(卫政法发[2005]123号)要求，规范胎盘管理。不得买卖胎盘。传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置(须有告知书)

人流室参照产房执行。

8、设婴儿洗澡间的产房应分设一般、隔离洗澡池，固定专用洗婴设施，洗澡池、洗托架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁干燥，洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌

9、各类设备、物品管理使用符合相关规定。环境卫生学监测和手卫生监测合格

10、手卫生设施配备符合规定，严格遵守手卫生规范，执行外科洗手和手消毒。(抽查1人外科洗手)

11、医疗废物存放、分类、包装等容器符合规定。 查看资料现场查看和随机提问 一项不符合要求扣0.5分 口腔科 5

1、有科室医院感染管理组织，医院感染管理制度健全，并定期修订完善执行。

2、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。各牙椅之间适宜分隔，并有配套的流动水洗手设施、快速手消和干手设备。

3、医务人员遵循标准预防和无菌操作原则，须着装整齐，戴工作帽(圆帽)、医用外科口罩、乳胶手套、防护围裙，可能出现患者血液/体液喷溅时，须戴护目镜或防护面罩;

4、进入患者口腔内的所有诊疗器械，高度危险品必须达到一人一用一灭菌。其他物品达到一人一用一消毒的要求，

5、口腔检查器材尽量采用一次性用品。一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，严禁重复使用。

6、开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。

7、手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与患者相适应。

8、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

9、每日诊疗结束后，牙椅水路应冲洗2分钟，独立水源式牙椅或超声波洁牙机水路保持干燥，使用有含氯消毒剂消毒、冲洗吸唾管道、痰盂及其下水管道。诊室内不得存放污染器械。

10、医疗废物存放、分类、包装等容器符合规定。 现场查看一项做不到扣0.5分

消毒供应室 9

1、有条件的医院设立消毒供应室(中心)，没有条件的医院可将消毒灭菌物品送至符合卫生行政部门要求的医院消毒供应中心处理，应签订相关合同，明确责任。

2、建立健全消毒供应室(中心)岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理以及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案。

3、消毒供应室(中心)周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立，内部通风、采光良好。工作区域和辅助用房符合要求;设施、设备配备(包括手卫生设施设备)符合要求。

4、三区划分明确，流程操作不逆行，应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆行，空气流向由洁到污

5、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒;地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计;电源插座应采用防水安全型。

6、工作人员上岗前应接受专业岗位培训。在不同区域，着装符合本区域规定。

7、清洗、消毒、灭菌操作流程规范并实施到位

8、有专人负责质量监测工作，各项质量监测项目齐全，记录详实。

9、严格执行手卫生规范，进出每一工作区域前、后实施卫生洗手，离开去污区前在卫生洗手的基础上实施手消毒。接触清洁、灭菌物品前实施手卫生。

10、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

11、特殊感染患者使用的器械按照相关规定进行处置。

12、每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，采样湿式清洁;去污区地面及物体表面每日用含有效氯400~700mg/L的消毒剂拖地或擦拭2次，有污染时及时进行清洁消毒。不同区域的洁具分开使用，标识清楚，应使用不易脱落纤维的材料。

13、各区域内不可存放与工作无关的物品。

14、各工作区域空气采用紫外线灯消毒记录详实，灯管定期清洁无灰尘，采取动态消毒机的有运行记录，出风口、滤网定期清洁无灰尘

15、污染物品回收设施使用后及时进行清洗消毒处理，无菌物品下送设施使用后及时进行清洁消毒处理。

16、检查包装灭菌区的压力蒸汽灭菌器、低温灭菌装置、干燥设施等清洁完好，带光源放大镜、器械柜、敷料柜、包装设施、切割机、清洁物品转运设施清洁完好。

17、消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、纸塑袋、无纺布、包装材料等符合国家相关标准要求，质量和来源可追溯。

18、各种灭菌包包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包外灭菌标识及各项记录填写齐全。

19、物品存放柜应距地面20~25cm，离墙5~10cm，距天花板50cm，物品放置应固定位置，设置标识，无菌物品分类、分架存放在无菌物品存放区。无菌物品的发放按消毒、灭菌日期前后遵循先进先出的原则，有效期内使用。

20、随机抽查灭菌包查看器械表面及其关节、齿牙光亮无污物、血渍、水渍、锈斑等，容器及包装布无污染，包内外化学监测合格。

21、专人负责设备的维护和定期检修，定期对消毒供应室(中心)所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。

22、一次性、非一次性消毒、灭菌器械物品合格率100%。

发现不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包扣2分，可以倒扣分 随机抽查3~5个灭菌包，查看清洗与灭菌质量，一个不合格扣1分 重点项目重点检查，一项不合格扣1分，其它一项不达标扣0.5分 1

第五篇： 医院后勤考核细则

“后勤”一词源出希腊文Logistikos,意为"计算的科学".19世纪30年代，拿破仑;波拿巴的政史官A.H.若米尼在总结征俄失败的经验教训时最先使用"后勤"概念，并以此作为军事术语。可见，后勤先出于军事上的用途。后勤工作最先是战争艺术中重要部分之一。今天 要与大家分享的是：医院后勤考核相关细则。具体内容如下，欢迎阅读：

医院后勤考核具体细则第一章 总 则

第一条 为完善医院管理机制，加强医院管理，增强医院执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，结合公司下发的《关于加强医院管理的若干规定》文件精神，特制定本办法。

第二条 适用范围：除医院临床、护理、医技及其它效益科室外，医院行政管理干部、员工及其他人员(包括借调人员)均按照本规定执行。

第三条 考核原则

(一)客观考评原则。考核者应以客观事实为考核依据，不可意断妄测。

(二)公正考评原则。考核者不能被个人情感支配，应公正评价被考核者。

1 (三)单头考评原则。对各级员工的考评，都必须由被考评者的“直接上级”实施。直接上级相对来说最了解被考评者的实际工作表现(成绩、能力、适应性)，也最有可能反映真实情况。

第二章 考核内容及评分标准

第四条 绩效考核实行月扣分制，每位被考核人员每月基础分为100分，月末根据当月职责履行情况、工作执行力、劳动纪律及品质素养等方面的表现，结合评分标准评定当月得分，得分与当月奖金挂勾。

第五条 绩效考核根据得分情况分为四个等级具体标准见下表： 第六条 扣分标准 第三章 考核程序 第七条 考核者

(一)院委会：负责院领导及特殊事件的考核工作。

(二)院领导：负责部门主任及科室负责人的考核，并监督所有行政后勤人员考核工作; (三)部门主任、负责人：负责客观公正的考核本部门员工，积极有效的引导员工提高工作效率; 第八条 考核组分工

医技护理考核组：汪接兵、董全昌、张跃辉负责医疗、护理、医技等临床管理部门工作的考评。

行政后勤考核组：汪接兵、王晓玲、张昌琳、张跃辉负责办公室、人事、财务、总务、安全等行政后勤管理部门工作的考评。

2 第九条 考核方法

(一)考核者评分和被考核人自评相结合的方法。考核一般情况下每周定期检查一次各部门工作情况，被考核人陪同，对偏差予以调整，月底汇总评分，力求客观准确。

(二)定期与不定期相结合方式。定期：行政后勤考核组每周四进行，医技护理考核组每周五进行(遇节假日、特殊情况另行通知);不定期：考核组成员、部门领导不定期巡查医院或职责范围内人员工作情况，发现问题，立即通知责任人改正，并视情况扣分，记入月底考评。

第十条 新进及调、离职人员的考核

(一)新进员工入职试用期不作考核，亦不发奖金，转正后按当月转正后天数比例计算奖金比例，并参加考核。

(二)调职员工在调职当月不作考核, 奖金按医院其它有关规定发放。

(三)离职员工离职当月不予考核，也不计发绩效奖。

第十一条 每月5日前由各部门考核人员将本部门评分情况上报院长办公室。

第十二条 院长办公室根据各部门考核评分情况，予以调查审核，并将审核反馈情况记录在案，汇总后，上报院长审批，院长签字审定后，由财务部门负责执行。

第十三条 财务科根据评分情况，计算绩效奖金比例，与考核月下月底前核算发放完毕。

第四章 考核奖惩

3 第十四条 考核每月根据《扣分标准》评出每位被考核人员分数，以百分制计算，对照等级标准，得分为一级、二级发全额奖金，三级发80%奖金，四级发60%奖金，五级扣除全部奖金。

第十五条 绩效考核扣发奖金列入年度考核奖励基金帐户，对先进、优秀人员实施奖励。

第十六条 被考核人员年度内有三个月考核分为五级者，年终奖扣除，并予以撤职或辞退处理。

第十七条 被考核者年度内连续三个月或累计四个月考核分为四级者，予以调换工作、降薪处理。

第十八条 被考核者年度内连续三个月或累计五个月在“职责 履行”方面扣分超过25分的，予以撤职、调换工作处理，并降薪处理。

第十九条 被考核者年度内连续三个月或累计四个月在“工作执行力”方面扣分超过25分的，予以辞退处理。

第二十条 被考核者年度内连续三个月或累计五个月在“劳动纪律”方面扣分超过25分的，扣除年终奖50%。

第二十一条 被考核者年度内连续二个月或累计三个月在“品质素养”方面扣分超过25分的，予以辞退处理。

第五章 附 则

第二十二条 绩效考核每月汇总后交人事科备案，由人事科按月份和部门整理归档，以供年底评优参考。

第二十三条 对于考核过程中出现人为的不公正情况，医院将视

4 情况对相关责任人予以警告以上处分，并对考核结果重新界定。

第二十四条 绩效考核办法由院长办公室制订和修改，经院委会讨论审定后执行。看过“医院后勤考核细则”的人还

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