真菌药物管理工作计划范文

真菌药物管理工作计划 第一篇

抗真菌耐药性被定义为在抑制生长和/或杀死该物种的大多数分离株的抗真菌药物浓度下生长的能力。一些物种对某些抗真菌药物具有内在抗性，这是由于与药物靶标的结合无效和/或在某一特定物种的所有成员中观察到的外排活性。例如，所有Aspergillus spp.、Candida krusei和大多数Candida auris分离株对氟康唑具有内在抗性，许多环境霉菌(如毛霉菌门Mucoromycota、Lomentospora spp.和镰刀菌Fusarium spp.)对唑类药物具有耐药性。获得性耐药是指获得耐药机制，使真菌细胞能够在比野生型种群成员更高的抗真菌药物浓度下生长。抗真菌耐受性，也称为拖尾生长或异源抗性，是指来自易感分离株的细胞亚群在药物浓度高于最低抑菌浓度(MICs)的情况下生长的能力，尽管生长缓慢。耐受性被认为是通过遗传、生理或表观遗传对药物的适应而产生的，遗传背景会影响表现出耐受性生长的潜力。抗真菌耐药性和抗真菌耐受性这两个术语在文献中经常被错误地交替出现。抗真菌耐受性的定义不同于抗菌素耐受性和持久性的定义，其中几乎所有细胞或非常罕见的细胞分别通过不同持续时间的短暂代谢静止而在杀菌药物治疗中存活。

可导致耐药性且真菌和细菌常见的突变类型(表一)，包括点突变(每代每个细胞约一零-六-一零-八个)、基因复制和转座子插入(每代每个细胞约一零-三-一零-四个)。与细菌不同，真菌通常是多核和/或多细胞的，携带多条染色体。这种基因组组织为促进适应和耐药性出现的基因变化提供了更多机会(图一)。例如，临床相关的对唑类的耐药性和/或耐受性可以通过不同类型的突变演变，包括全染色体和节段性非整倍体。二倍体生物杂合性的丧失可以通过药物应激选择不同的杂合性丧失事件来增加耐药性或耐受性。抗真菌耐药性的发生也可能是由于光滑念珠菌和隐球菌属物种中的超突变真菌谱系所致，尽管这些特定突变在多大程度上导致突变率升高仍然难以捉摸。已知的真菌超突变状态的驱动机制集中在DNA错配修复机制上，主要通过MSH二突变产生，这些突变是通过对药物暴露的快速宿主适应或在致病真菌的自然谱系中发生。与经常遭受严重适应缺陷的细菌超突变谱系不同，真菌超突变谱系的适应成本并不高。

从不同个体分离的真菌基因型对唑类药物的耐受性水平差异很大，这可能是由于分离株之间的全基因组单核苷酸多态性(SNPs)具有相当大的多样性。在抗真菌药物暴露期间，药物耐受性的变化出现的频率高于耐药性水平的变化。据推测，突变后导致耐受性的途径数量大于直接影响耐药性的基因数量。在选择过程中，增加耐受性的突变很可能也会增加耐药率。与细菌一样，这可能是由具有获得和修复耐药性突变潜力的细胞群有效大小的增加所驱动的。

唑类药物通常对真菌有抑制作用，一般需要长期服用，而对多烯类药物（如两性霉素B）的耐药性相对较少出现，在临床上也很少见到。这可能是因为两性霉素B与麦角甾醇结合，与蛋白质靶标不同，麦角甾醇不是基因编码的。当出现多烯类耐药性时，似乎是由于通过消耗或替换麦角甾醇来调节细胞膜组成。

表型异质性可能会改变抗真菌药物的敏感性。例如，生物膜形成，一种多态细胞的固定生理状态，是耐药性和/或耐受性的非遗传途径。生物膜中的真菌细胞产生细胞外基质，作为药物汇，降低生物膜内细胞的有效药物浓度。此外，由瞬时遗传过程(如染色质修饰)维持的表观遗传状态可能会影响耐药性和/或耐受性，这可以通过组蛋白去乙酰酶_在体外突变时改变抗真菌药物反应得到证明。

真菌药物管理工作计划 第二篇

环境杀菌剂的选择可能对人类真菌病原体的种群遗传结构及其遗传编码的表型性状产生广泛影响。烟曲霉中TR三四/L九八H抗性性状的出现与携带该等位基因的特定唑类耐药克隆的频率不断增加有关。然而，对烟曲霉基因组的扫描表明，唑类选择会导致在多个基因组区域和特定遗传背景下的选择性扫描。因此，对环境中杀菌剂的适应可能导致表型变化超过耐药性机制编码的变化。其中一个例子涉及到一个假说，即对唑类药物的耐药性也可以促使烟曲霉适应感染相关压力和毒力。甾醇生物合成(唑类的分子靶标)，铁稳态和氧传感密不可分，因为麦角甾醇的生产需要许多铁依赖性酶，并且高度依赖氧。由于宿主环境是铁和氧的限制性环境，因此烟曲霉基因组中通过增强铁吸收和适应缺氧来增加唑类耐药性的任何变化都有可能同时促进毒力增强，这一假设应该得到验证。同样，格特隐球菌(Cryptococcus gattii)对广谱杀菌剂苯菌灵的适应与对氟康唑的交叉耐药性和小鼠毒力增加有关，这是一种归因于MDR一外排泵过表达的表型。在另一个例子中，在气候变化情景下预期的较高平均温度可能会影响抗真菌耐药性的出现。真菌通过调节细胞膜脂质组成来响应温度，例如，通过调节麦角甾醇生物合成途径，从而间接改变抗真菌耐药性。在堆肥、温室和热带国家等高温环境中，耐唑类烟曲霉的频率升高，这表明温度和抗真菌耐药性之间确实存在协同作用，但需要进一步的研究来确定这些相互作用的方向性和重要性。与此同时，温度(对气候变暖的热适应)和杀菌剂暴露之间的协同作用被用来解释在二零零九年发现的耐多药耳念珠菌在全球范围内迅速出现的原因。

真菌适应农用化学品后的遗传结构和适应性景观以及这如何影响它们与环境变化其他方面的相互作用，仍有很多需要研究的地方(图二)。因此，应对抗真菌耐药性的全健康解决方案必须跨越特定地点的地方(如含有农业化学残留物的绿色废物堆肥)和全球(如贸易和气候变化中的生物安全)规模。耐药性的演变可能导致更广泛的表型变化(如毒力增强)，这可能是初始突变的直接结果，也可能是对患者或农业环境中富含唑类环境的二次适应。适应性的变化可能最终会影响停药后它们的持久性，未来的研究应该包括评估停止使用或从未使用过唑类药物的样本点的耐药基因型的“背景”频率。这些复杂的生态进化情景提高了了解抗真菌耐药性对真菌病原体、其生态学以及我们暴露于此类生物体的结果的全健康后果的必要性：要了解这一点，就需要加强监测。

真菌药物管理工作计划 第三篇

（一）自查自纠。

认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。

一、专项检查。组织开展抗菌药物临床应用专项检查。

二、重点抽查。抗菌药物管理领导小组组织对科室及相关医务人员重点抽查。

三、严肃处理。按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。

全年对抗菌药物临床应用专项整治活动进行半年及年终总结。通报督导检查情况，部署下一步抗菌药物临床应用专项整治工作。

真菌药物管理工作计划 第四篇

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到组织落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。根据本方案，明确组织分工、活动安排、工作重点。结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。在二零xx年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

真菌药物管理工作计划 第五篇

我们如何才能遏制新出现的抗真菌耐药性浪潮?整合JPIAMR和WHO倡议的“支柱”将保护和增强我们治疗 IFDs 的能力(图四)。目前限制人类真菌病原体进化为化学控制的可用策略包括加强监测和抗真菌管理计划，这两者都需要改进对IFDs和抗真菌耐药性的诊断；最大限度地减少环境-临床双重使用抗真菌药物；并使用现有的许可药物优化弹性联合疗法。未来减轻抗真菌耐药性影响的策略主要需要用仅用于临床的新型抗真菌化合物治疗高危人群。这种个性化医疗方法应包括通过使用免疫疗法和/或针对 IFDs 的疫苗来解决使个体易患这些疾病的免疫力减弱的问题，从而降低获得性IFDs的风险。

广泛的预防性和经验性抗真菌药物处方治疗长期处于风险中的人群(例如囊性纤维化患者)、重症患者和血液肿瘤患者的疑似IFDs仍然是一个令人担忧的问题。需要有效的抗真菌管理以优化抗真菌药物的使用并保护有限的抗真菌药物库。这与高度传播的真菌感染尤其相关，如念珠菌属(Candida spp.)和皮肤感染毛癣菌属(Trichophyton spp.)。

在主要为单中心、历史性队列观察(非随机)研究中，抗真菌药物管理计划一直证明在措施方面有所改进，如及时和适当的抗真菌处方(指南驱动)、诊断和药物监测的使用以及减少抗真菌药物消费，降低抗真菌药物的选择压力和耐药性的发展。虽然这些研究并非旨在证明临床结局的改善，但抗真菌药物管理的实施对 IFDs 的发病率、住院时间和住院死亡率没有不利影响是重要的发现。抗真菌药物管理以及时和敏感的诊断为基础，尽管对各种先发制人的诊断与经验性抗真菌策略的回顾证实了先发制人策略的适用性，但最佳策略和限制尚未确定。未来工作的目标包括优化快速诊断策略，以实现“早开始-降级-早停止”抗真菌策略和更好的医院感染控制，以及证明抗真菌药物管理对住院患者队列或医院环境的抗真菌耐药率的影响。

联合抗菌治疗是预防各种细菌和病毒感染继发性AMR的既定有效策略。该原则于二零世纪五零年代在结核病治疗中确立，并在二零世纪九零年代在HIV治疗和最近在丙型肝炎病毒治疗中重复使用。两性霉素B和氟胞嘧啶(在两性霉素B不可用的情况下氟康唑联合氟胞嘧啶)的联合治疗是隐球菌病的既定护理标准。氟胞嘧啶和氟康唑联合使用可防止隐球菌脑膜炎患者在氟康唑单药治疗后产生氟康唑耐药真菌种群的选择。就原发性、环境衍生的抗真菌耐药性而言，联合治疗患者的效果可能有限，但联合治疗可以减少因原发性耐药而导致的治疗失败，并限制继发性临床抗真菌耐药性的发展。就抗菌效果而言，联合治疗可能是附加的或协同的，需要进一步的工作来进一步发挥其在各种危及生命的真菌感染中的潜力。

对于侵袭性曲霉病，体外和动物模型数据一致表明，唑类和棘白菌素类药物联合使用可增加对真菌的杀灭作用并提高存活率。在一项随机临床试验中，使用这种组合的患者死亡率为一九%，而使用唑类单药治疗的患者死亡率为二八%；虽然这项研究的规模有限，意味着生存获益没有达到传统的统计学意义，但所描述的方法是令人鼓舞的。动物模型表明联合治疗在耐唑类侵袭性曲霉病中有一定作用，但在进行充分有力的III期试验之前，需要在实验模型和II期临床研究中系统地探索已建立的和新的抗真菌药物的联合治疗。与机会性病原真菌相比，耳念珠菌可在重症监护室和其他医疗机构设施中持续存在和传播，导致严重和棘手的医院暴发。棘白菌素单药治疗常用于耳念珠菌的治疗，而耳念珠菌通常对氟康唑耐药。由于这种方法可能会促进耐多药分离株的进化和传播，因此必须系统地评估联合治疗策略以减轻这种现已全球化的真菌的风险。

其他保护现有抗真菌药物的方法包括利用宿主导向方法管理抗真菌药物耐药性，其中包括免疫疗法、真菌疫苗和真菌靶标抗体。由于IFDs在免疫缺陷的宿主中最为常见，因此针对宿主的免疫疗法已经在开发中，如重组细胞因子、单克隆抗体和真菌特异性工程T细胞。使用干扰素-γ预防和治疗慢性肉芽肿病患者的侵袭性曲霉病是第一个成功的宿主定向抗真菌免疫治疗。自那时起，已有一系列病例报告描述了TLR七激动剂咪喹莫特成功用于染色芽生菌病和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗与CARD九缺陷相关的中枢神经系统念珠菌病。这些进展凸显了以宿主为导向的方法减轻抗真菌药物压力的潜力。此外，基于细胞的疗法(如树突状细胞转移和嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法)已在体外显示出可喜的结果，但需要在临床试验中进行评估。

免疫疗法与常规抗真菌疗法的结合也有前景。许多候选真菌疫苗已经在临床前环境中进行了研究，但只有白色念珠菌重组Als三蛋白疫苗在II期临床试验中显示出了良好的结果。推进抗真菌疫苗需要克服几个障碍，特别是真菌在人类共生功能体中普遍存在的特性，以及易患IFDs人群中预期的次优免疫反应。同样显示出希望的是抗体和真菌模式识别受体，它们可能靶向抗真菌药物进行病原体递送。Dectin-二与两性霉素B脂质体偶联的临床前研究在实验性肺曲霉病中显示出令人鼓舞的结果，并可能有助于降低宿主的抗真菌毒性。然而，尽管以宿主为导向的抗真菌策略，单独或与传统抗真菌药物联合使用前景广阔，但从实验室到临床试验的这些新策略的推进和融资将是未来十年的重大挑战。

图四 在抗真菌耐药性的情况下对侵袭性真菌感染进行干预。

对Synopticintegrated One Health的理解对于理解导致整个真菌界出现耐药性的复杂多因素途径以及降低出现率的潜在干预措施都是必要的。a复杂的生物和非生物相互作用导致环境机会性真菌出现AMR发展的进化热点，需要对环境进行有针对性的干预。b,c患者暴露于环境AMR需要加强检测方法，更多地关注关键的真菌生活史因素(b部分)，而新的和正在出现的耐药病原真菌有可能在全球医院传播并在医疗保健环境中暴发，需要进行跨国监测(c部分)。一个跨领域的主题是，工业需要将农业杀菌剂的开发和使用与临床使用的抗真菌药物分开，以开发对a-c部分发挥作用的进化力量有弹 性的治疗方法。GLASS，全球抗菌素耐药性监测系统；WHO，世界卫生组织。

结论

当前临床医生管理耐药性IFDs的能力面临的挑战包括缺乏敏感性和特异性的诊断测试、缺乏经过临床校准的抗真菌药敏试验以及抗真菌药物种类有限。此外，真菌界的丰富度和多样性确保了新病原体的无底洞，以及源源不断的变种，当暴露于抗真菌化学物质时，这些变种很容易适应并进化。在快速变化的环境中，真菌物种的绝对生态广度及其独特而多样的生态营养意味着人类健康将始终与真菌群落的复杂生态学息息相关，无论是共生的还是环境的。同样，我们同时需要控制农业环境和临床中的真菌疾病，这意味着综合应对措施需要将这些需求考虑在内。病原真菌被广泛传播(包括主动和被动)，因此在临床和实地处理抗真菌耐药性需要全球协调应对。目前缺乏对网络、基础设施、研究经费和职业发展的跨国支持，必须通过加强决策者、资助机构和研究人员之间的协调来解决，包括抗真菌药物的生产者和使用者。

真菌药物管理工作计划 第六篇

真菌在人类中引起多种疾病，从过敏综合征到浅表性、毁容和危及生命的侵袭性真菌疾病(IFDs)，这些疾病共同影响着全球一零亿多人。从历史来看，治疗主要依赖于四类具有全身作用的抗真菌药物：多烯类、唑类、棘白菌素和嘧啶类似物五-氟胞嘧啶，但真菌对化学攻击反应灵敏，治疗失败是常见的结果。这种失败归因于潜在的宿主免疫缺陷、抗真菌药物特性(药代动力学、药效学和药物-药物相互作用)和真菌特性(包括不同的细胞形态、抗真菌耐药性和抗真菌耐受性)之间的相互作用。对抗真菌药物的耐药性是世界范围内(在空间和时间上)新出现的问题，包括以前易感病原体的新耐药变种(如无处不在的霉菌烟曲霉Aspergillus fumigatus)以及对多种抗真菌药物具有耐药性的新物种(如耳念珠菌Candida auris)。这两种病原菌被列入美国疾病控制与预防中心(US CDC)于二零一九年发布的紧急抗菌素耐药性(AMR)威胁清单，现已正式认识到日益增加的公共卫生负担。

传统上，抗菌素耐药性计划排除抗真菌药物，因为作为公共卫生的威胁真菌被广泛忽视。真菌(真核)和细菌(原核)病原体之间的生物学差异也使真菌与现有AMR计划的整合变得复杂。然而，新出现的AMR问题在生命各个领域都存在，且耐药微生物之间存在许多相似之处(表一)。广谱抗菌抗生素(例如β-内酰胺类、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类和大环内酯类)的广泛使用通过清除易感基因型，使之有利于那些具有多态性和赋予耐药性的基因，从而深刻影响细菌群落，其中最适合的例子可以继续在全球范围内广泛传播。尽管研究还不够深入，但这一进化过程的各个方面都反映在整个真菌界，所有病原真菌都可以通过适应药物选择压力而获得耐药性。

从机制上讲，抗真菌耐药性通常是由于直接或间接影响药物靶点相互作用的变化而获得的。因此，耐药性可能通过靶结合位点的遗传变化(例如，编码唑类的羊毛甾醇脱甲基酶或编码棘白菌素的β-葡聚糖合酶的基因突变)，通过过表达可用的靶标量和/或通过改变有效药物浓度(通过提高细胞内药物如唑类药物的药物外排活性，或抑制氟胞嘧啶的药物前体活化)而产生。概括的真菌耐药性机制见图一和BOX 一。与抗真菌耐药性相比，抗真菌耐受性是指药物敏感细胞在高于最低抑制浓度(MIC)的药物浓度下生长的能力，涉及广泛的一般应激反应和/或表观遗传途径。耐受性对于抗真菌药物最为明显，并且在用氟康唑治疗的白色念珠菌(Candida albicans)分离株中得到了最广泛的测定和表征。然而，其临床重要性仍然是一个悬而未决的问题。

抗真菌药物耐药性的获得和出现从根本上说是对药物施加的选择压力的进化反应。由于遗传变化而出现耐药性的可能性取决于暴露于选择压力的种群规模、细胞倍增率、赋予耐药性的不同途径(生理机制和因果遗传变化)的数量以及与每种途径相关的适应性成本。重要的是，抗真菌药物耐药性可能起源于宿主或环境。一方面，在抗真菌治疗过程中，个体体内耐药性从头开始进化，导致包括霉菌和酵母菌在内的一系列致病真菌的治疗失败。这与多种念珠菌(Candida)高度相关，它们是医院血流感染的主要原因，并显示出对抗真菌药物的广泛耐药性。例如，在HIV感染者长期使用氟康唑治疗口腔念珠菌病的过程中，白色念珠菌(C. albicans)对唑类药物产生耐药性已得到充分证明。这种现象并不局限于唑类抗真菌药物，因为在长期使用卡泊芬净治疗白色念珠菌食炎期间，也有报道称棘白菌素活性逐渐丧失。另一方面，由于人类病原真菌事先暴露于自然界中的杀菌剂，可能会产生环境抗性。杀菌剂的应用取决于长期需要保护集中养殖的动物和种植单一的、遗传同质的作物免受真菌感染，以及保护材料免受真菌的腐生腐烂。杀菌剂的环境压力推动了对所有主要杀菌剂类别的耐药性的演变，包括苯并咪唑、苯胺嘧啶、嗜球果伞素、琥珀酸脱氢酶_和包括唑类在内的甾醇脱甲基化_(DMIs)。环境抗性不仅需要制定抗性管理策略和培育更具抗病性的作物，它还与在环境和临床中使用甾醇一四α-DMIs导致人类出现抗真菌IFDs有着密切的联系。耐药性真菌在自然界和临床中的出现以及风险患者群体的不断扩大，促使国际资助机构将抗真菌耐药性纳入其研究议程。值得注意的是，抗菌素耐药性联合规划倡议(JPIAMR)联盟于二零二一年四月首次将抗真菌药物耐药性纳入其抗菌素耐药性战略研究和创新议程。其综合的“One Health”框架整合了应对抗真菌耐药性的六个优先主题：环境、传播、监测、诊断、治疗和潜在干预措施。本篇综述中，我们将重点放在这些优先领域，旨在概述当前和未来的战略，以及应对抗真菌耐药性这一新兴公共卫生问题所需的关键研究。

图一 主要侵袭性人类病原真菌获得抗真菌药物耐药性和/或耐受性的主要途径。

获得抗真菌药物耐药性和/或耐受性的途径因作用方式(MOA)而异。a唑类药物耐药性主要是由于药物从真菌细胞外排的增加(特别是念珠菌)以及由CYP五一A(烟曲霉)点突变和启动子插入引起的甾醇生物合成途径的修饰。在其他真菌物种中(如Cryptococcus neoformans)，由染色体非整倍体和超突变引起的药物靶标和外排泵的过度表达是常见的。b多烯通过与麦角甾醇形成复合物来改变细胞膜通透性，而耐药性是由麦角甾醇生物合成基因的功能缺失突变引起的(特别是在曲霉属和念珠菌属)。特别是在白色念珠菌(Candida albicans)中，ERG三的双重缺失赋予了耐药性。然而，通过白色念珠菌中ERG五、ERG六和ERG二五的上调，药物耐受性是常见的。c细胞膜应激也会影响HSP九零的调节剂，从而赋予药物耐受性。棘白菌素抑制一,三-β-D-葡聚糖合酶(FKS一)，该基因的突变导致念珠菌和镰刀菌的耐药性。棘白菌素暴露也可通过抑制β-葡聚糖合酶导致细胞壁应激，间接激活与药物耐受有关的Ca二+/钙调神经磷酸酶或HSP九零/mTOR通路。d嘧啶类似物如五-氟胞嘧啶可抑制DNA和RNA合成。耐药性可通过靶基因FCY一的点突变而产生，并且在念珠菌属中很常见。已知隐球菌属物种中的超突变会引起对此类药物的耐药性。 TR ，串联重复。

真菌药物管理工作计划 第七篇

坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

真菌药物管理工作计划 第八篇

机会性致病真菌常见于我们周围的生活环境中，许多可以产生大量的空气传播孢子。因此，人类每天暴露于生物气溶胶等各种环境真菌病原体中。虽然大多数环境真菌在健康个体中不会引起明显的病理生理事件，但那些健康或免疫力受损的人容易感染一系列疾病，包括浅表性、过敏性、慢性和危及生命的 IFDs 。面临IFDs风险的患者群体目前正在扩大，并且(值得注意)包括老年人、免疫系统受到HIV、癌症化疗或移植所需的免疫抑制治疗影响的人，以及患有流感病毒和COVID-一九等严重病毒感染的人。后一组患者的真菌感染激增，特别是曲霉属(Aspergillus spp.)、念珠菌属(Candida spp.,如耳念珠菌)和印度的毛霉菌门(Mucoromycota)物种对抗真菌治疗表现出强大的内在抗性和获得性耐药性。

分子流行病学研究一再表明，许多真菌疾病是通过我们周围的环境获得的；对于由球孢子菌属(Coccidioides spp.)、烟曲霉(A. fumigatus)和隐球菌属(Cryptococcus spp.)物种引起的IFDs尤其如此。真菌的环境种群与随后的抗真菌药物暴露之间的密切关系意味着新出现的环境抗性可能会影响真菌感染的临床管理。在农业环境中，植物病原真菌不断进化出对针对它们的一系列杀菌剂的耐药性。这种快速适应需要一个持续的发展周期，因为农业综合企业需要合成现有杀菌剂的变体或开发新的化学物质来阻止耐药性的积累。然而，与获得许可的医用抗真菌药物一样，农业中使用的农业杀菌剂在真菌界具有广谱活性。因此，耐药性不仅出现在作物病原体本身，也出现在包括潜在人类真菌病原体在内的其他环境真菌中。

广泛使用广谱农业杀菌剂对全健康的影响已针对DMI唑类药物进行了深入研究，其中这些化合物(如苯醚甲环唑、氧环唑、丙环唑和戊唑醇)不仅在结构上与一线医用三唑类化合物相似(艾沙康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和伏立康唑)，但在世界范围内的使用量越来越大。从二零零六年到二零一六年，美国唑类杀菌剂的使用量增加了四零零%以上，达到每年约三零零零公吨。中国的使用量是欧盟的十倍(每年约三零零零零公吨)，欧盟也有类似的情况。唑类杀菌剂的降解半衰期较长，从戊唑醇的四七天到氧环唑的一二零天不等。鉴于其每年在全球的使用，预计环境中存在大量的唑类持久性，并有可能促进机会性真菌的耐药性或耐受性。自二零世纪八零年代唑类药物被广泛使用以来，环境和临床上对唑类药物产生耐药性的人类真菌病原体在世界范围内的增长情况已被记录下来，这是将农业杀菌剂的使用与临床中迅速增长的耐药性联系起来的确凿证据。

表一 比较细菌和真菌抗菌素耐药性的驱动因素。

AMR，抗菌素耐药性； ARG，抗菌素耐药基因； HGT，水平基因转移； MGE，可移动遗传元件。

真菌药物管理工作计划 第九篇

分子诊断方法具有识别可能与抗真菌耐药性相关的遗传标记以及识别具有内在抗性的真菌物种的能力已证实，但还未充分利用；其敏感性允许直接应用于临床标本，避免了培养的需要并缩短了周转时间。烟曲霉复合体的物种(如Aspergillus lentulus和Aspergillus felis)难以用常规方法进行鉴别，且对唑类抗真菌药物的MIC值可能较高，可以通过实时PCR进行鉴别。耐药念珠菌属物种，如耳念珠菌、光滑念珠菌(C. glabrata)和克鲁斯氏念珠菌(Candida krusei)，可以通过PCR检测和鉴别，可能有助于感染控制和患者管理。全自动分子平台(T二 Biosystems或Becton Dickinson Max)的使用提供了快速检测系统，只需最少的专业培训，可与用于检测耐多药结核病的Cepheid GeneXpert平台相媲美。然而，必须扩大这种潜在的接近患者检测的范围，以包括检测与一般易感真菌物种的耐药性相关的突变。

通常通过直接测序编码药物靶蛋白的基因(如烟曲霉中的CYP五一A或念珠菌中的ERG一一)来识别潜在的耐药性相关突变。随后，基于常见突变的高流行率(如烟曲霉中的TR三四/L九八H和TR四六/Y一二一F/T二八九A以及P. jirovecii中的二氢蝶酸合酶突变)，推出了商业实时PCR检测，并且由于基于PCR的方法的高灵敏度和特异性，它们的诊断用途正在增加。由于念珠菌(Candida spp.)对唑类药物的耐药性与多种机制和随后的突变有关，因此实时PCR方法的发展受到限制。DNA测序仍然是识别与唑类耐药相关突变的最佳选择，限制了临床应用，特别是直接样本检测。对唑类和棘白菌素耐药的耳念珠菌菌株ERG一一和FKS一基因进行测序，发现了相关的热点和特定突变，为开发快速分子检测提供了条件。少数FKS一基因突变与念珠菌属(Candida spp.)物种中大多数对棘白菌素的耐药性有关，并且已经开发了PCR检测。目前，还没有商业化的PCR检测来检测与酵母抗真菌耐药性相关的突变，并且为了改善诊断，必须通过加强商业开发和监管机构的支持来认识到这一点。

技术和计算方法的进步促进了耐药性检测。此处的示例包括通过环介导等温扩增将无热循环仪的DNA扩增整合到带有硅芯片检测器和云连接的芯片实验室平台上，以实现未来的即时抗性检测或新开发的焦磷酸测序技术。全基因组测序(WGS)的实施为更全面地探索基因突变的生物学基础提供了广阔的前景。常规应用WGS进行细菌病原体鉴定、耐药等位基因检测和传播途径鉴定已成为普遍现象。除了检测耐药等位基因外，WGS的一个主要优势是能够重建AMR变异的时空进化轨迹。然而，与抗菌素耐药性相比，标准化的WGS分型方法并没有广泛应用于真菌，因为它们的基因组更大，有性重组频繁，缺乏标准化的生物信息学管道。对抗真菌耐药决定因素和物种基因组的进一步了解将支持向基于WGS的对几种人类真菌病原体的AMR的理解转变。为了实现这一目标，快速基因组分析的发展已经成为了解耳念珠菌(C. auris)在国际和地方范围传播的关键，包括多重耐药变体的出现。不可培养的真菌是一个挑战，需要更有针对性的方法。例如，针对P. jirovecii的多位点序列分型方案可实现抗真菌耐药性标志物分析。对于曲霉属物种(Aspergillus spp.)，需要更多耐药性机制的知识，因为许多耐药菌株不携带少数已知的耐药相关等位基因。尽管如此，WGS越来越多地用于追踪烟曲霉中已知多态性的AMR传播。即时WGS设备(如纳米孔测序仪)能力的提高正在加快我们检测抗真菌耐药性突变的能力，并可能改变我们了解疫情暴发环境中医院传播途径的能力(图三)。

图三 耐药性检测、追踪和监测。

真菌样本可以从诊所或环境中获取，包括以公民科学家的身份与公众接触。传统的、成熟的微生物学方法可以从这些样本中培养和选择分离株，为提取基因组DNA做好准备。这些DN_段用于生成全基因组测序(WGS)的测序文库。目前有许多可用的测序平台，可生成长读长和短读长序列数据。在对参考基因组进行映射之前，需要对原始序列数据进行质量控制。调用高置信度单核苷酸多态性(SNPs)可以帮助推断与耐药性相关的等位基因及其进化历史。研究人员和临床医生可以通过系统动力学 推断和建立交互式在线门户(如Nextstrain或Microreact)来追踪传播事件。

真菌药物管理工作计划 第一零篇

（一）、明确抗菌药物临床应用管理责任制。抗菌药物管理领导小组组长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）、抗菌药物管理领导小组组长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。

（三）、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理领导小组组织抗菌药物临床应用情况开展调查：对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防使用率、规范特殊使用级抗菌药物使用流程，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等进行调查。

（四）、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。组织专业技术人员和临床药师的培训、考核，确定药师抗菌药物的调培资格，不断提高相关人员专业技术水平。

（五）、严格落实抗菌药物分级管理制度。明确本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（六）、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的.抗菌药物品种或品规原则上一二个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种原则上不超过三五种；具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。由临床科室提出申请，经本院药事管理与抗菌药物管理领导小组审核同意后方可采购。

（七）、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过六零%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过二零%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过四零%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天四零DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前三零分钟至二小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过三零%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、乳腺疾病手术等原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过二四小时。

（八）、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、频繁超适应证超剂量使用、违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（九）、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。根据点评结果，对

合理使用抗菌药物的医师，向全院公示并予以表彰；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报批评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

（十一）、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，每月通报一次。对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十二）、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究负责人责任。

真菌药物管理工作计划 第一一篇

对于共生微生物，接受治疗的个体可通过药物暴露获得抗真菌耐药性。例如，棘白菌素耐药性在之前接受过棘白菌素治疗的个体中更为常见，而Cryptococcus neoformans和的唑类耐药基因型在长期治疗过程中出现。为了使抗真菌药物有效，它们必须到达感染部位。每一种抗真菌药物的吸收、分布、代谢和排泄(药代动力学)特性都有很大的差异，更明显的是药物在组织特异性渗透方面的差异。持续低或短暂高的药物浓度可能会加速耐药性的演变。然而，使用过高剂量的药物会带来伴随的毒性风险。由于这些原因，需要定期监测治疗药物以优化剂量，最大限度地发挥治疗潜力，并尽可能减少耐药性的演变，同时最大限度地减少不良反应。组织特异性药代动力学在很大程度上是未知的，尽管基于生理学的建模方法已经开始揭示这一问题。现实世界的研究越来越多地使用治疗药物监测来探索临床队列中的药代动力学，例如，对囊性纤维化患者的监测表明，亚治疗水平的唑类药物的流行率很高，并且在二年后发生耐药感染的可能性很高(＞二零%)。出于这些原因，需要在易感人群中通过抗真菌管理计划更好地实施治疗药物监测。同时，知情的药物组合应用可能会规避耐药性。例如，米卡芬净可抑制多种人类和真菌外排泵，因此当与唑类药物联合使用时可增强其细胞内滞留和疗效。

未来的研究将需要确定耐药性和耐受性机制出现的可能性。药理学方法允许模拟模型预测，例如，中空纤维模型使用可用的药代动力学数据来模拟抗微生物药物的人体药代动力学。此外，由于广泛坏死导致不良结局，在感染部位的药物输送仍然是一个挑战。对于感染部位药物渗透性较差的疾病，需要改进药效学模型来优化给药方案，防止治疗失败。总之，药代动力学/ 药效 学结合方法可以促进对(非结合)药物浓度、病原体生长和杀伤动力学之间相互作用的综合动态研究，以确定最大限度地减少原位抗真菌耐药性演变的条件。