2019年木孔镇卫生院慢性病综合防控工作计划

　　2019年木孔镇卫生院慢性病综合防控工作计划

　　根据《全面推进国家级慢性病综合防控示范区建设工作的通知》金府办【2017】196号、《金沙县2018年慢性病综合防控示范区建设工作方案的通知》金府办【2018】97号文件及木孔镇卫生院2018年慢性病综合防控工作实施方案，为了深入推进我镇慢性病非传染性疾病(以下简称慢性病)综合防控工作，持续提升慢性病预防控制水平，不断完善慢性病防控工作框架和运行机制，促进国家慢性病综合防控示范区创建，现面将我院制定2018年的慢性病管理工作计划如下：

　　1、加强慢性病患者的管理。

　　1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达≥95%，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。

　　2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

　　3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。

　　4、每年给慢性病患者至少面对面随访4次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我院对村卫生室做回的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。

　　5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。

　　6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2型糖尿病患者规范管理率达到60﹪以上，高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35% 。

　　7、在工作中，我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。

　　8、2018年我院继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。

　　9、完成上级主管部门交办的临时性工作。

　　2、慢性病健康教育宣传情况。

　　1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我院在2018年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2019年9月1日全民健康生活方式行动日，2019年10月8日全国高血压日，2019年10月29日世界卒中日，2019年11月14日联合国糖尿病日我院将进行面对面宣传活动，村卫生室在各村进行宣传活动。我院将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报工作。

　　2、我院2018年将继续对村民进行至少4次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。

　　3、2018年我院将继续收集慢性病防控核心信息。

　　3、督导、培训工作。

　　为切实做好慢性病管理工作，2019年将继续组织村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生室对其存在的问题和不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。

　　4、慢性病报告准确及时。

　　2019年我院继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性;同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。

　　5、工作整改。

　　1、将进一步加大对村医的培训力度;

　　2、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人;

　　3、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合;

　　4、加强学习，提高工作人员自身能力。