非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉和管理 动脉粥样硬化能治愈吗

　　【摘要】目的探讨冠心病多支病变，择期行非体外循环冠脉搭桥术的麻醉与管理。方法采用非体外循环(OPCABG)冠状动脉搭桥。结果24例患者中，3例术中出现血压骤降，2例患者冠脉搭桥后出现室性早搏给予对症处理后均有好转。其余患者均平稳。结论采用非体外循环冠脉搭桥术，不仅简化了手术步骤而且避免了体外循环对机体的不良影响，有助于患者术后康复。
　　【关键词】非体外循环；冠状动脉搭桥；麻醉和管理
　　作者单位：271233新泰新汶矿业集团中心医院非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)由于免去了体外转流，不仅简化了手术步骤而且避免了体外循环对机体的不良影响，有助于患者的康复。但是，OPCABG术中对心脏的搬动、移位和机械压迫限制局部心肌运动，会发生短暂的心肌缺血，导致心功能受损和血液力学的改变。本文总结我院近期实施的24例患者的麻醉资料，报告如下。
　　1资料与方法
　　11一般资料因冠心病多支病多支病变择期行OPCABG患者24例，男20例，女4例，年龄55～76岁，体重62～82 kg，术前诊断均为冠心病三支以上病变，其中12例合并不稳定心绞痛，1例合并心肌梗死。
　　12麻醉方法术前用药为吗啡10～15 mg和东莨菪碱03 mg肌内注射入室后。吸氧持续泵入硝酸甘油05～10 μg/(min·kg)。
　　监测心电图(ＥＣＧ)、脉搏血氧饱和度(SPO2)局麻下行左桡动脉穿刺置管持续检查动脉血压。麻醉诱导采用依托咪酯01～015 mg∕kg，咪达唑仑003～01 mg∕kg芬太尼10～20 μg∕kg，维库溴铵015 mg∕kg。气管插管后机械通气，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管。麻醉维持以05～10%异氟醚，持续静脉泵入丙泊酚400 mg +芬太尼05 mg或利多卡因400 mg +维库溴铵8～12 mg：10～20 ml∕h。
　　13血液动力学控制静脉穿刺后经中心静脉持续泵入硝酸甘油05～10 μg/(min·kg)，冠状动脉狭窄严重或血压偏高者，泵入尼卡地平03～20 μg/(min·kg)，冠状动脉近端与升主动脉吻合时，静脉注射尼卡地平01～05 mg∕次。心率过快时，可静脉注射艾司洛尔10～30 mg∕次，或泵入10～20 μg/(min·kg)。纠正术中低血压静脉注射去氧肾上腺素50～100 μg∕次，搬动心脏或安放心脏稳定器时，如出现严重低血压(收缩压＜80 mm Hg)则立即停止手术，将心脏放置正常位置，待血液动力学恢复后重新手术，术中根据中心静脉压和血气，电解质监测，控制输液、输液量和维持酸碱及电解质平衡。
　　2结果
　　术中在心包吊线，安放心脏稳定器和搬动，移位心脏时易出现血压骤然下降，静脉注射去氧肾上腺素50～100 ug∕次或暂停手术予以纠正。8例患者术中心率增快达80～100次/min，间断静脉注射艾斯终尔10～30 mg∕次或泵入10～20 μg/(min·kg)，即能控制心率不超过80次∕分。2例患者冠脉搭桥后出现室性早搏静脉注射利多卡因1 mg∕kg和泵入2%利多卡因4～6 ml∕h，1例血压低泵入多巴胺5 μg/(min·kg)肾上腺素005～01 μg/(min·kg)予以纠正。
　　3讨论
　　近年来，随着心脏稳定器的应用和手术医师对OPCABG技术的熟练掌握，以及麻醉医师的默契配合，使OPCABG成为比常规心肺转流下冠状动脉搭桥术(CABG)更容易为医师和患者接受的手术。但其实施还受限于心脏对搭桥过程中的移位、稳定器压迫及冠脉血流暂时中断时的心功能维持的能力。搭桥过程中的心排血量下降，低血压，多数是由于心脏移位和受压。术前应用血管扩张药、钙通道阻滞药和β受体阻滞药等，有效控制心率和血压，心功能不全应加强强心，利尿与扩血管治疗，以维持心肌氧的供需平衡。
　　合理应用血管扩张药和正性肌力药物。硝酸甘油和尼卡地平对缺血心肌的保护及降低心肌氧耗的作用使其在冠心病围术期的处理中占有重要位置。患者入手术室或冠心病病变严重者在进行手术室途中即泵入硝酸油05～10 μg/(min·kg)。冠状动脉狭窄严重，有9例冠脉左主干狭窄92%～95%，同时泵入尼卡地平03～02 μg/(min·kg)，尼卡地平为钙通道阻滞剂，可抑制心肌与血管平滑肌的跨膜钙离子内流而不改变浓度。选择性扩张冠状血管平滑肌，降低心肌耗氧量及总外周阻力，也可增加冠脉侧支循环，使冠脉血流增加。对于心功能较差或心脏扩张较大者，泵入多巴胺5 μg/(min·kg)，予以心功能支持，并注意心率过慢会降低心脏心功能对手术操作的耐受力。
　　OPCABG手术麻醉风险大，麻醉医师与手术者应配合默契，积极参与术前的治疗和准备工作，术中行血液动力学监测并严密观察，合理应用血管扩张药和正性肌力药物，维持氧供血液动力稳定。