糖尿病健康干预的措施不包括【妊娠糖尿病患者的护理干预措施进展】

　　关键词：妊娠；糖尿病；护理干预；进展　　中图分类号：R714.25　　文献标志码：A　　文章编号：1008-2409(2012)03-0415-04
　　妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常，在妊娠时发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常。其发病率占孕妇的1％～5％，并呈现上升趋势。妊娠糖尿病是由于妊娠中晚期拮抗胰岛素的激素明显升高，出现不同程度的胰岛素抵抗而引起的糖尿病。孕妇血糖水平的高低，直接影响到孕妇及胎儿的健康，而护理干预效果的好坏，直接关系到妊娠糖尿病患者血糖的控制。笔者现将护理干预措施综述如下。
　　1　适时筛查
　　孕妇在接受第一次产前检查时，即进行GDM危险性评估，对于具有GDM高风险的孕妇(肥胖、有GDM个人史、尿糖阳性或有糖尿病家属史)应及早行葡萄糖耐量试验(OGTT)，第一次筛查阴性的孕妇也应于24～28周及32～36周时行OGTT检测。筛查方法：空腹口服50g溶于200ml水中的葡萄糖，5～10min服完。服后1h抽取末梢血测血糖，血糖值>7.8mmol／L者为异常，异常者进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。参照美国国家糖尿病资料组(NDDG)标准，血糖分割点分别为：空腹血糖≥5.8mmol／L，1h血糖≥10.6mmol／L，2h血糖≥9.2mmol／L，以上标准达到任何两点诊断为GDM。GDM血糖的监测是制订治疗方案和调整治疗方案的依据。
　　2　心理护理
　　GDM的危险性增加孕妇的焦虑、烦躁，情绪不稳定，而烦躁，抑郁焦虑等不良情绪又将引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加，从而加重病情，造成恶性循环。闻智等研究发现GDM孕妇焦虑和抑郁发生率分别为47.4％和33.4％，焦虑情绪的孕妇筛查时血糖、空腹血糖、OGTT 0min血糖高于非焦虑孕妇，抑郁情绪的孕妇筛查血糖、空腹血糖、餐后2h血糖、OGTT 0min及120min血糖均高于非抑郁孕妇。此研究提示，不良情绪不利于孕妇身心健康，也不利于血糖的控制。如血糖控制不良可导致母婴不良妊娠结局。因此，为该人群及时实施心理干预非常重要。庄荀芳等研究表明，运用综合心理干预方法，也就是将心理支持疗法、放松疗法(包括自体放松训练和音乐治疗)、行为矫正疗法和家庭支持协助治疗等结合，将有助于GDM患者消除疑虑和担忧，改善患者的焦虑、抑郁状况。张艳等应用认知行为疗法中的合理情绪疗法对36例2型糖尿病跟踪治疗3个月，结果表明治疗改善了患者的防御方式，进而缓解了患者的焦虑情绪。认知行为疗法(CBT)是一种心理治疗方法，是一组通过改变思维或信念和行为的方法，来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，也可用于GDM情绪调节。胡翠月等研究表明，应用健康教育，持续关爱健康教育模式，给予GDM患者主动、持续、集宣教与心理护理于一体的健康教育模式，可以有效地改善孕妇的焦虑，抑制情绪。GDM孕妇心理问题产生重要原因之一，在于对病情，相关诊断和护理过程，血糖监测等缺乏了解，通过健康教育及心理护理，使患者对GDM有进一步认识，既要让患者了解GDM对孕妇及胎儿的影响，提高重视程度，又要让其认识到GDM是可控疾病，消除孕妇的顾虑，平稳其情绪。
　　3　饮食护理
　　合理的饮食控制能使血糖维持在正常范围内，是GDM患者主要的治疗方法之一，其理想饮食既能满足母亲和胎儿的生理需要避免产生饥饿性酮症，又能适当限制碳水化合物不致发生餐后高血糖。GDM患者应定时定量进餐，这不仅有利于提高胰岛素的敏感性，改善血糖代谢，还能调整好胰岛素剂量和不发生低血糖或严重高血糖。提倡少量多餐，进餐4～6次／d，临睡前进餐1次，防止午夜或清晨出现低血糖，按患者标准体重计算每日每千克体重所需的总热量为125～150kJ·kg-1·d-1，其中碳水化合物50％～60％，蛋白质15％～20％，脂肪20％，并适当补充维生素、钙及铁剂。制订个性化食谱，每日主食控制在300～500g，碳水化合物应多选择血糖指数较低的粗粮、薯类和杂豆类；给优质蛋白质，主要选择鱼、肉、蛋、奶等；增加膳食纤维的摄入量，膳食纤维具有良好的降糖作用。因此，应多食蔬菜水果、海澡和豆类等富含膳食纤维多的食物，水果以苹果、西红柿黄瓜等含糖低为宜。烹调油选用植物油，水果在血糖控制达标时供给。李翠吟等指出，强化饮食治疗的措施：根据孕妇的体积指数及营养科、内分泌科、妇产科联合会诊结果对每个孕妇做出个性化的饮食建议。根据GDM患者身高、体重进行设计，并用实物告知患者选择食物的品种和量，避免空洞和抽象，易于患者掌握执行。戴霞等设计了一个既方便又实用的妊娠糖尿病饮食计算盘，可以让妊娠糖尿病的患者能够自行计算出合理的饮食以使血糖维持在正常范围内。
　　4　运动疗法
　　适当的运动疗法可以增强组织对胰岛素的敏感性，有利于控制血糖和体重。骨骼肌的运动除消耗能量外，尚有增加胰岛素与受体结合的作用。运动的种类有散步、打太极拳等。时间安排在晚餐后1h进行，在40min内平路徒步走2km，每周5次，以运动后有微汗，轻松愉快，食欲、睡眠良好，稍感疲乏，肌肉酸痛，但休息后可消失，次日体力充沛为适宜。陈国威提倡一种新的运动方法，以上肢运动为主，患者每天坐于椅上，每手握2磅重哑铃做上下抬举运动，频率20次／min，时间30min，2次／d，运动心率控制于不大于(220－年龄)×65％为好，这种方法同样具有降低血糖、减少血糖波动的作用。
　　5　药物治疗护理
　　GDM患者经饮食控制后空腹血糖>5.8mmol／L或餐后2h血糖>6.7mmol／L，需加用药物治疗。口服降糖药治疗GDM尚存争议，妊娠期一般不推荐使用。目前认为，胰岛素是妊娠期首选的降糖药，由于其降糖作用可靠而胰岛素为大分子物，不能通过胎盘，所以不会影响胎儿。剂型和剂量应个体化，从小剂量开始，最终全天用量在0.3～0.8U／kg；在调整时应注意不要太频繁，每次调整幅度不宜太大，以2～4U为宜。注射方式可以用胰岛素注射器、胰岛素专用注射笔，有条件时也可以选用胰岛素泵，能使血糖得到更加良好的控制。翁光明等主张用人胰岛素，以避免动物胰岛素结合抗体的产生。进一步的研究显示超短效的胰岛素不通过胎盘，且在母体内几乎不形成抗体，故对胎儿更为安全。治疗期间，密切监测血糖的变化，防止低血糖的发生。血糖控制不佳时，监测点为3餐前、3餐后2h及睡前；血糖控制良好后，可改为早餐前、3餐后2h监测。使用胰岛素泵的患者在带泵期间血糖监测4～7次／d，患者出现不适随时监测。
　　6　胎儿监护
　　GDM孕妇的高血糖通过胎盘进入胎儿体内，刺激胰岛素组织增生肥大，胰岛素分泌增多，产生高胰岛素血症，高胰岛素水平使胎儿过度生长发育，产生巨大儿。胎儿高血糖的渗透作用会引起羊水过多。孕妇高血糖降低了胎儿的血氧供应，导致胎儿宫内慢性缺氧、生长迟缓甚至死亡。因此，应密切观察胎心音和胎动变化，定期B超检查，晚期定期胎心音监护，胎儿超声心电图及胎盘功能监测教会患者数胎动，左侧卧位，发现异常及时处理。
　　GDM是常见的妊娠合并发症，属高危妊娠，可导致胎死宫内、巨大胎儿、胎儿畸形、新生儿窘迫综合征、高胆红素血症和低血糖等，严重时可危及新生儿生命；GDM增加了孕妇的并发症，易发生妊娠期高血压病、感染和羊水过多等，严重危害母婴健康。GDM的临床表现以妊娠期出现三多症状：多饮、多食、多尿，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，妊娠并发羊水过多或巨大胎儿时，应警惕合并糖尿病。目前，随着围产保健的完善、糖筛查及OGTT的开展，孕妇血糖升高能及时发现并随着护理干预措施有效的实施和发展，为治疗GDM疾病、减少并发症和确保母婴健康打下了良好基础。
　　[责任编辑；向秋]