剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩概述|剖宫产瘢痕妊娠 概述 权威问答

　　【关键词】 剖宫产；术后再次妊；阴道分娩　　文章编号：1003-1383(2012)04-0587-05　　中图分类号：R 719.8 文献标识码：A　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.062
　　剖宫产是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理使用剖宫产术，可降低孕产妇及围产儿的病死率，世界卫生组织（WHO）建议剖宫产率不应超过15%，若超过这一比例，对母婴所带来的伤害就会明显超过其带来的益处［1］。然而，我国在20世纪90年代以后，剖宫产率逐年上升，近来WHO发表了一项关于2007年至2008年亚洲国家部分医疗机构中产妇分娩方式的抽样调查报告，其中中国产妇的剖宫产率居第1位，达到46.2%［2］。而剖宫产率的上升，术后再次妊娠率也随之增加。在临床工作中，不少有过一次剖宫产的孕妇迫切希望再次妊娠时能阴道分娩，剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩（VBAC）已成为产科医师需要不断面对和重视的问题。本文就VBAC的可行性及其相关影响因素做一综述。
　　一、VBAC的可行性
　　20世纪初，美国的Graigin首先提出了“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，这一观点的提出，源于当时的剖宫产术式均为子宫体部剖宫产，而剖宫产后再次妊娠阴道分娩的产妇死亡率极高。随着现代产科的发展，这一观点已逐渐被改变。由于子宫下段剖宫产术式的广泛应用，子宫破裂的情况已很少发生。20世纪70年代，多项研究结果表明VBAC相对安全，80年代后更多研究结果证实该结论。尽管如此，仍有大部分医生和孕妇担心阴道分娩过程中发生子宫破裂，而选择性重复剖宫产（ERCS）的孕妇仍不在少数，目前我国剖宫产术后再次妊娠时的分娩方式仍以ERCS占据大部分。医务人员及孕妇共同关注的焦点是VBAC的风险及试产的成功率，其最大风险是子宫破裂，选择性重复剖宫产的好处则是在妊娠足月后即可择期手术，避免了试产过程中紧急剖宫产和子宫破裂的风险。美国妇产科学会统计了阴道试产成功的比例，曾有一次剖宫产史的孕妇阴道试产时，阴道分娩的成功率为60%～80%［3］，另据Grossetti等的研究表明,第一次剖宫产手术方式采用子宫下段横切口者子宫破裂的发生率为0.3%～2.2%［4］。国内也有不少相关报道，认为剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩成功率为78.2%～84.03% 不等，均未发生子宫破裂［5～7］。一项Meta分析认为，与ERCS相比，VBAC发生子宫破裂（0.39% VS 0.16%）和围产儿死亡（0.58% VS 0.28%）的风险显著增加，而产妇的死亡率和5 min Apgar评分两者差异无统计学意义［8］。McMahon等的研究发现，VBAC产妇的主要并发症（子宫切除、子宫破裂和手术损伤）的发生率较ERCS增加了近1倍（1.6% VS 0.8%），而产褥热、输血等两者的发生率相当。综上所述，与ERCS相比，VBAC发生子宫破裂，产妇并发症、围产儿并发症的相对风险增加了，但绝对风险仍旧很低。而ERCS则增加了手术并发症及新生儿呼吸系统患病率的风险。
　　二、VBAC的适应证及禁忌证
　　VBAC成功的关键是恰当的选择病例。在决定是否行VBAC前，必须了解其适应证及禁忌证。1982年美国妇产学院建议的VBAC的实施准则，曾把病例选择范围限定于单胎、头先露、胎儿估计体重小于4 kg的孕妇，此后的近20年，准则内容不断变化。80年代末，VBAC的适应证曾放宽至臀位、双胎妊娠、子宫下段纵切口甚至两次子宫下段剖宫产史者，但由于并发症如子宫破裂等急剧上升，至90年代VBAC的适应证复归于谨慎及理性。一般来说，绝大多数接受过一次子宫下段横切口剖宫产、产前B超检查子宫下段无疤痕缺陷、无阴道分娩禁忌证的孕妇，均是VBAC的合适人选。亦有学者把本次妊娠距离上次剖宫产2年以上作为适应证的条件之一［9］，原因在于距离上次剖宫产18～24个月内VBAC的产妇子宫破裂的风险增高。Bujold等研究了1527例距前次剖宫产不同时间间隔VBAC的产妇的结局，结果表明，距前次剖宫产时间越短，子宫破裂的发生率越高：小于12个月为4.8%，24～36个月则为0.9%［10］。关于禁忌证，加拿大妇产科医师学会于2005年发表的VBAC临床指南（第2版）中提出的禁忌证包括：①前次剖宫产为古典式切口或T型切口。②既往有子宫切开或肌瘤挖除术穿破宫腔的病史。③既往有子宫破裂史。④本次妊娠有确切的剖宫产指征如前置胎盘、胎位异常等。⑤患者及家属拒绝阴道试产并要求剖宫产。对于有VBAC意愿的孕妇，产科医师应与其及家人充分讨论VBAC的好处及风险，如孕妇无VBAC的禁忌证，应建议其行阴道试产。
　　三、B超预测VBAC中子宫破裂的意义
　　B超检测子宫下段厚度，具有无损伤、简便等优点，能了解子宫下段厚薄及是否有形态异常。对所有要求行VBAC的孕妇，在临产前均应常规进行子宫下段厚度的检测。子宫下段形态异常的典型B超声像图表现为［11］：①无宫缩及宫内压力增强的情况下，子宫下段变得菲薄，甚至肌层部分或全部缺损，B超无法肯定子宫下段的三层结构；当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出，这一声像图表现是先兆子宫破裂的特征。②子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。Cheung等［12］超声测定既往有剖宫产史，现妊娠36～38周孕妇的子宫下段肌层厚度判断其子宫破裂的危险性，结果显示子宫破裂的发生率与子宫下段肌层的厚度变薄呈正相关，即子宫下段厚度越薄，子宫破裂发生率越高。当下段厚度≥4.5 mm时子宫破裂发生率为0；3.6～4.4 mm时发生率为2%；2.6～3.5 mm时发生率为10%；≤2.5 mm时发生率为16.0%。其认为当子宫下段肌层厚度≥3.5 mm时，VBAC相对安全。若以子宫下段厚度3.0 mm为界值，对诊断静止型子宫破裂有一定意义。梅琳琳等［13］以B超检测了88例有过一次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，孕周为37～42周，将下段疤痕分为Ⅲ级：Ⅰ级疤痕为子宫前壁下段厚度≥3.0 mm，下段各层次回声均匀、连续，为愈合良好；Ⅱ级疤痕为子宫下段前壁厚度<3.0 mm,其回声层次失去连续性，但加压时羊膜囊无膨出；Ⅲ级疤痕为子宫下段厚度<3.0 mm,局部羊膜囊膨出，Ⅱ、Ⅲ级疤痕为子宫切口愈合不良。该研究结果提示了Ⅰ、Ⅱ级疤痕者可在严密监测下试产，Ⅱ级疤痕子宫下段厚度<2.0 mm和Ⅲ级疤痕者则不宜阴道试产，应选择ERCS。虽然B超检测疤痕子宫的下段厚度对预测VBAC时子宫破裂有一定临床意义，但迄今为止还没有统一的、能为临床医师做出是否行VBAC决断的诊断标准。临床工作中常发现B超测定子宫下段厚度与术中所见不一致，即术前常规对所有有剖宫产史的孕妇检测子宫下段厚度，在对B超提示下段厚度≥3.0 mm、未提示肌层失去连续性的孕妇要求ERCS时，术中常发现部分孕妇的子宫下段部分或全部透亮，仅有浆膜层而无子宫肌层，这种不一致性可能与B超的分辨率、操作者的经验及水平有一定关系，这也是临床医师对VBAC心存顾虑，而倾向于ERCS的原因之一，有待于B超及临床的大样本研究，以提高其预测的准确性。