【一例多发性骨折并发脂肪栓塞的护理】 多发性脂肪肉瘤
全科护理
ＣＨＩＮＡＨＥＡＬＴＨＣＡＲＥ＆ＮＵＴＲＩＴＩＯＮ
中国保健营养
２０１３・０６（下）
・３０９３・
一例多发性骨折并发脂肪栓塞的护理
吕 亚
江苏省常熟市第二人民医院，江苏 常熟 ２１５５００
【关键词】 多发性骨折；脂肪栓塞；护理ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－７４８４（ｘ）．２０１３．０６．２８０ 文章编号：１００４－７４８４（２０１３）－０６－３０９３－０２ 脂肪栓塞综合征是严重的创伤性骨折（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征的综合征［１］。主要表现为：呼吸功能不全，发绀，胸部Ｘ线片显示有广泛的肺实变，因缺氧可导致烦躁不安，谵妄，嗜睡，甚至昏迷和死亡。本病起病急，病情重，死亡率高，且３ 护 理
３．１ 心理护理 病人受伤后极为烦躁，恐惧，短时间内又出现脂肪栓塞的症状，护士应该多给予关怀安慰，向患者解释病情，耐心疏导。使其认识和了解病情，树立信心，缓解悲观和恐惧心理。以最佳的心态配合治疗护理，近年来发病率呈上升趋势，据报道单长骨的脂肪栓塞发生率为０．５％－２％，
而暴发型病死率为５０％以上［２］
，故应予以重视和警惕。本科于２０１２年０１月收治１例因多发骨折并发肺部脂肪栓塞的患者，经过积极救治和精心护理１ ，效果满意病例介绍
，现报告如下。患者，男性，３０岁，住院号００３６００９３，体重８５公斤，入院诊断为左股骨中段开放性粉碎性骨折，左股骨粗隆间骨折，左髌骨骨折，脑挫裂伤。患者因车祸致头部及左下肢外伤，疼痛流血，活动受限２小时，于２０１２年０１月１７日凌晨２点３０分入院，入院时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，Ｄ约２．５ｍｍ，对光反应存在，ＧＣＳ评分１５分，Ｐ８４次∕分，ＢＰ１３３∕７２ｍｍＨｇ，氧饱和度１００％，带入口唇、双膝、左足趾部散在皮肤擦伤，左大腿处一２ｃｍ伤口，入院后患肢予清创缝合，一级护理，吸氧３升∕分，动态血压、血氧饱和度监测，患肢予胫骨结节牵引。于当日晚１８：００患者主诉胸闷，测Ｔ：３７．８℃，Ｐ：１１５次∕分，Ｒ：２６次∕分，氧饱和度９４％，ＢＰ：１７９∕７２ｍｍＨｇ，给予硝苯地平片１０ｍｇ舌下含服。１９：４０患者Ｐ：１１９次∕分，Ｒ：２７次∕分，ＢＰ：１７７∕１０８ｍｍＨｇ，氧饱和度９１％，颈部及上胸可见散在的针尖样大小的皮下出血点，听诊肺部有湿罗音，即遵医嘱给予地塞米松１０ｍｇ静推。２０：００急诊Ｘ片，头颅ＣＴ。２０：３０Ｘ片示两肺肺纹理增粗，中上肺可见斑片状阴影，患者仍主诉胸闷，Ｒ：２８次∕分，氧饱和度８９％，请ＩＣＵ会诊。２１：１０，患者氧饱和度７５％，Ｐ：１２６次∕分，ＢＰ：１６９∕９０ｍｍＨｇ，Ｒ：３７次∕分，给予无创通气呼吸支持，大剂量激素冲击，低分子右旋糖酐，乌司他丁等治疗，２１：５５分患者测Ｔ：３７．２℃，Ｐ：１２１次∕分，Ｒ：２５次∕分，氧饱和度９５％。０１月１８日００：１０患者神志清楚，Ｐ：１１２次∕分，Ｒ：１９次∕分，ＢＰ：１５６∕９０ｍｍＨｇ，氧饱和度９７％。０９：００测Ｔ：３６．４℃，Ｐ：９６次∕分，Ｒ：２０次∕分，ＢＰ：１６０∕９９ｍｍＨｇ，氧饱和度９９％。１９日患者查Ｔ：３６．０℃，Ｐ：７２次∕分，Ｒ：１９次∕分，ＢＰ：１４７∕７９ｍｍＨｇ，氧饱和度９９％，停用面罩呼吸机，改为鼻导管吸氧。颈部及上胸可见散在的针尖样大小的皮下出血点消失Ｐ。粗：６６，中上肺斑片状阴影已吸收次∕分，ＢＰ：１４０∕８０ｍｍＨｇ。患者各项生，氧饱和度０１命体征９９％，月２０日复０９：００自主呼吸平稳，平稳查胸，神志清片示两楚肺，纹行切开理稍复位内固定术后２１４天出院。２ ．１病情观察 意识状态的观察 严重创伤骨折患者，无颅脑外伤史，无昏迷、休克，患者出现神智淡漠、嗜睡、惊厥、昏迷、四肢肌张力增高；极少数患者可出现幻觉，主要表现为兴奋、幻听、幻觉和攻击行为等，进一步发展可嗜睡、昏迷［３］；部分患者出现中枢性面瘫或一侧肢体偏瘫，并伴有头痛、呕吐、小便失禁、抽搐等。同时我们要注意瞳孔变化，瞳孔变化是颅内疾病病情变化的重要指证。对于此患者，由于患者有脑挫裂伤，所以特别要注意鉴别，可行ＣＴ检查２．２ ，以明确诊断呼吸情况的观察。 四肢损伤的患者，无胸、脑外伤的病人如发现呼吸困难，呼吸频率为每分钟２５次以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者，或者不明原因血氧饱和度降低，小于８０％［４］，血氧分压降低，二氧化碳分压升高，均提示脂肪栓塞的可能２．３ 出血点的观察。 脂肪栓塞病人因皮肤毛细血管被脂肪栓堵塞，血小板减少、毛细血管脆性增加，可引起皮肤点状出血。多数在伤后２４－７２ｈ内出
现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位［５］
，压之不退。在护理操作时应重点观察下眼睑２．４ 体温、、脉搏的观察颈、前胸，腋等部位 如病人无其他感染迹象。，而体温突然升至３８℃以上２．，５脉搏达 尿液变化１２０－ ２００观察病人的尿液的量次／分，提示脂肪栓塞的可能、颜色及性状。，及早发现尿中的脂肪滴２．。６ 伴有休克时应留置导尿管辅助检查 血沉、血常规，、每小时测尿量一次血气分析、肝肾功能，应不少于、胸片，ＣＴ２５、ＭＲＩ毫升等的变。化。动脉血氧分压降低及血红蛋白、血小板进行性下降，Ｘ线胸片示两肺散
在性斑片状阴影万方数据，即“暴风雪肺”。
促进疾病早日康复３．２ 呼吸道护理 。脂肪组织破坏后释放出脂肪颗粒进入血循环，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞发生于肺部的约１００％［６］均存在缺氧症状，且早期临床症状、体征不典型，诊断有一定困难。在临床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症，死亡率可高达５０％，因此，治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症被认为是最基本的措施［７］。对于有呼吸困难，血氧饱和度低的患者应给予高浓度吸氧（６－８升／分，浓度为５０％），要求使患者血氧饱和度达到９５％以上，待病情比较稳定，意识清楚，可渐渐调至３－４升／分，并逐渐过渡到低流量吸氧；如有肺水肿，可在湿化瓶内加入３０％－４０％的乙醇，有利于消除肺内泡沫，改善缺氧状态，纠正低氧血症；若鼻导管给氧效果差，不能有效维持血氧饱和度，应改用持续高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封闭，要留下透气空隙，以免患者有胸闷加重的感觉。对无力咳嗽、咳痰的患者，要给予吸痰，痰液粘稠者可湿化呼吸道，及时吸痰，防止呼吸道阻塞；发生严重缺氧时可行气管插管ＦＥＳ、呼吸机辅助呼吸，早期ＰＥＥＰ通气；一旦发３．３ ，行气管插管体位的护理， 有条件者可转脂肪栓塞的发生与骨折部位未进行制动ＩＣＵ。生、处理粗暴及骨折断端不断发生挫动，使脂肪栓子释人血流的机会增加有关［８］，早期骨折固定可提高其治愈率，因此，患肢抬高并制动，防止骨折再移位。各种操作轻柔、敏捷，减少不必要的搬动，及时调整小夹板或石膏的松紧，以免局部的异常活动使骨折附近压力骤升，加重脂肪滴进入血液循环，加重栓塞。鼓励健侧肢体自主活动，下肢骨折者指导股四头肌收缩运动，踝关节背屈活动，疲乏３．、４昏迷者给予被动活动 输液管理 因低血压时脂肪更易扩散到血管内，预防关节强直及肌肉萎缩。，血液瘀积更有助于脂肪微粒的凝聚。严重创伤后及时补充血容量，可以防止外周血管痉挛，保持循环通畅，维持碱平衡和正常血液凝集状态。有报道指出［９］，静脉使用脂肪乳亦可能诱发ＦＥＳ，因此禁用脂肪乳。控制输液速度，重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度４０－６０滴／分，以免加重病情。另外脂肪栓塞的患者往往应用激素，激素应用后可能诱发应激性溃疡的发生或加重原有消化性溃疡。导致消化道出血的并发症发生，因此，护理上密切观察患者有无腹痛、腹胀，是否呕吐咖啡样胃内容物或黑便等症状，如有异常及时报告医生３．５ 饮食护理 合理的营养是患者增。强免疫力，加速康复的重要条件．鼓励患者多食高蛋白、高维生素易消化食物。如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等。以供机体之需，加速疾病康复。但要控制脂肪摄入量，可最大限度降低血浆中乳酸含量，碱少脂与脂肪酸的形成。平时喜高脂饮食患者及饱餐后发生多发性长骨骨折时６ 基础护理 做好基础护理，容易发生，防止并发症ＦＥＳ［１０］。３．。对于患者要保持口腔、皮肤、会阴部清洁，每日口腔、尿道口护理至少２次，指导患者多饮水，每日至少在２０００ｍｌ以上，指导患者做深呼吸及有效咳嗽，每２小时为患者翻身拍背，保持床单位平整、干燥，预防压疮和呼吸系统，泌尿系统感染等并发症。因脂肪栓子来源于骨折或手术部位的异常活动和挤压，因此，要抬高患肢并妥善固定骨折部位４ 小 结
，保持牵引绳与患肢长轴平行，防止无效牵引。由于脂肪栓塞综合征病情危重，死亡率高，若能早期发现，早期诊断，及时处理，可以降低病残率和病死率，因此预防工作极为重要，常见的预防方法：在病人抢救中，尽量减少搬动，防止过多搬动以免增加骨折端血肿压力，伤肢尽快用夹板或牵引制动固定，早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，严重骨折病人要及时补足液体，保证充足的有效循环血量，对抗血液高凝状态。医护人员要了解和重视脂肪栓塞综合征在长骨骨折病例中发生的高危性，要密切观察病人的神志、面色、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，如病人出现谵妄不安、嗜睡、意识模糊以及呼吸急促、困难等症状，应及时准确抽血进行血气分析。对已确诊为脂肪栓塞综合征者，只要合理治疗护理，均能取得良好疗效。
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ＣＨＩＮＡＨＥＡＬＴＨＣＡＲＥ＆ＮＵＴＲＩＴＩＯＮ
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参考文献
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产科护理新模式对降低剖宫产率的影响
罗丽珍
佛山市妇幼保健院，广东 佛山 ５２８０００
【摘要】 目的 针对产科护理新模式在产科中对降低剖宫产率的影响进行分析与研究。方法 选取１１８例产妇作为研究的对象，将其随机平均分为
两组，观察组与对照组。对照组产妇使用常规护理模式，观察组患者使用产科护理新模式进行护理，分析产妇的临床资料。结果 两组产妇在护理之后，观察组的剖宫产率明显低于对照组，存在明显差异，具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 采用产科护理新模式，对产妇进行人性化的护理服务，能使剖宫产率得到有效的下降。
【关键词】 产科护理新模式；剖宫产率；人性化服务ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－７４８４（ｘ）．２０１３．０６．２８１ 文章编号：１００４－７４８４（２０１３）－０６－３０９４－０１ 与母婴自然生理规律相符合的分娩方式就是自然分娩模式；剖宫产就是必须切开产妇的腹壁与子宫壁，并将胎儿从中取出的方式，这种方式是一种非自然的生产方式。很多产妇对剖宫产的认识不足，在对生产方式进行选择时往往会选剖宫产。在产科中实行新的护理模式，能够让产妇了解剖宫产的利弊，这对于降低剖宫产率具有十分重要的意义。笔者将对我院２０１１年４月至２０１２年４月接收的５９例产妇实行产科护理新模式，并取得了较好的效果，具体情况如下：１ 资料与方法１．１ 临床资料 选择我院在２０１１年４月———２０１２年４月接收的１１８例产妇作为本次研究的对象，年龄在２０－３５岁，平均年龄２５．３岁，孕周为３５－４０周。将全部患者分为两组，观察组与对照组，每组５９例，对两组患者在年龄、孕周等方面进行比较，没有统计学意义。全部产妇没有精神疾病或者是其他疾病。１．２ 方法 对照组产妇使用常规护理模式，对观察组患者使用产科的护理新模式。产科护理新模式具体方式：１．２．１ 对产妇的基本情况进行评估 对产妇的身体情况、个性、习惯、自理能力以及家庭等资料进行收集，从而对产妇的个性化需要进行评估，明确产妇当前的护理目标以及潜在的健康问题，以便全面评估产妇的心理、生理等，从而让产妇及其家属与护理人员一起制定出科学、合理的护理内容［１］。１．２．２ 对产妇进行诊断 护理人员必须具备较高的专业技术，对产妇的产程进行严密的观察，避免出现妊娠合并症或者是孕期并发症。如发现产妇出现高危因素，必须及时采取有效措施。对于一些产妇及其家属对自然分娩存在一定的顾虑与担忧，护理人员应该向其详细说明自然分娩有关知识，消除其担忧心理，从而使剖宫产率得到有效降低。１．２．３ 对产妇展开人文护理 为产妇营造良好的生产环境，对产妇的饮食进行健康指导，告知产妇应该多食用一些含有优质蛋白质的食物，补充一些所需的维生素；对于患有抑郁症的产妇，护理人员必须对其进行及时有效的辅导，改善其抑郁症状；开展一些产妇课程，并大力组织产妇参加，从而让产妇及其家属能正确认识自然分娩与剖宫产；告知产妇护理计划中的内容以及目的，使产妇的自理能力和适应能力得到提升，从而展开更加人性化、科学的护理［２］。１．２．４ 对产妇进行全程护理 在产妇入院之后，安排相关人员对其进行全程的陪同服务，例如临床医生、护理人员等；将产妇的妊娠期、分娩期以及产褥期看作自然生产的完整过程，产妇在不同时期采取不同的护理与健康指导，在产妇生产的全过程中展开一系列的心理与生理方面的措施，为产妇提供全面的、一流的个性化护理服务。１．３ 统计学分析 使用ＳＰＳＳ１８．０统计软件进行分析。用ｘ２代表其计数资
料，Ｐ＜０．０５时，存在明显差异，具有统计学意义。
２ 结 果
观察组中有５１例产妇选择了自然分娩方式，剖宫产率为１３．６％，而对照组中有３１例选择自然分娩，剖宫产率为４７．６％。两组相对比，观察组中的剖宫产率明显低于对照组，具有统计学意义，见表１。
表１ 观察组与对照组产妇分娩方式的情况比较（例，％）
组别对照组观察组
例数５９５９
自然分娩３１（５２．５％）５１（８６．４％）
剖宫产２８（４７．６％）８（１３．６％）
３ 讨 论
分娩是妇女必须经历的一个生理过程。在我国，很多产妇由于对分娩方式的认识不足，在选择分娩方式是往往选择剖宫产。现今我国的剖宫成率高达４０－６０％，造成这一现象的原因主要是产前教育以及卫生保健等方面的工作不足，使得产妇对分娩产生了恐惧心理，对于自然分娩的信心不够。当产妇不能忍受疼痛时，就会要求实行剖宫产［３］。护理人员应该充分使用产科的护理新模式，对产妇实行人性化、个性化的服务，以便让产妇及其家属了解并掌握妊娠分娩的相关知识，正确认识自然分娩与剖宫产，从而在选择分娩方式时做出正确的、科学的选择［４］。在入院之后，对产妇展开全方位、一体化的护理，实行“一对一”的全程护理方式，对产妇的情况进行严密的观察。采取无痛分娩的方式，使产妇的痛苦降到最低，从而使产妇对自然分娩的信心得到加强，使得产妇的产程在一个良好的氛围中展开，让产妇整个过程都保持良好的心态［５］。
本次研究中，使用产科护理新模式的观察组产妇的剖宫产率明显低于对照组，观察组的自然生产率高于对照组。可见，采用产科护理新模式，对产妇进行人性化的护理服务，能使剖宫产率得到有效的下降。
参考文献
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万方数据
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