儿童变应性鼻炎
儿童变应性鼻炎
张罗 韩德民
变应性鼻炎(AR)即过敏性鼻炎，是儿童最常见的慢性疾病之一，在儿奄和青少年中的患病率可高达40％?。AR
与哮喘、鼻窦炎、呼吸道感染和中耳炎等相邻解剖部位的炎性疾病关系密切，例如：AR可使哮喘的患病率增加3倍。掌握疾病的流行状况，在正确及时诊断的前提下防控得当，不仅有助于AR的治疗，还可能影响相关疾病的预后，对患儿及其家庭产生深远的影响。
流行状况
儿童AR患病率达6％，在不同国家和地区间差异较大，一般而言，患病率为0．5％～28．0％，随时间波动的趋势也不相同。儿童AR的流行病学研究通常与哮喘结合在一起进行。过去10余年间，国际儿童哮喘和过敏性疾病研究项目(International Study of Asthma and Allergles in Childhood．ISAAC)报道了全球范围内哮喘、AR和特应性湿疹的患病情况，I期研究采用问卷方式，Ⅱ期研究是在I期的基础上，加入了有关环境影响冈素的问题。我国的人口数量和密度均远高于西方国家，但流行病学数据稀缺。目前，国际上有关中国儿童AR的流行病学数据仪有地区性的散在报道。Leung等采用问卷方式对比广东三浦(737人)和香港(1062人)12一18岁儿童过去12个月内鼻炎症状的出现率分别为3．7％和29．8％，皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)证实特应性体质的出现率分别为49．0％和57．7％。Zhao等Ho采用ISAAC I期问卷对比北京(2978人)、乌鲁木齐(2840人)和香港(3618人)6～7岁儿童过去12个月内鼻炎症状的出现率分别为30．0％、31．1％和35．1％。Wong等采用ISAAC II期问卷报道北京(4227人)、广州(3565人)和香港(3110人)9一ll岁儿童过去12个月内鼻炎症状的出现率分别为6．7％、7．4％和15％，特应性体质的出现率分别为23．9％、30．8％和41．O％。Ma等采用ISAACm期问卷对比了北京市区(朝阳区)3531名和郊区(通州区)3546名13一14岁中学生AR的患病情况，市区学生过去12个月内鼻炎症状的出现率(10．3％)明显高于郊区学生(3．3％)，市区特应性体质学生(SPT阳性率37％)也明显高于郊区学生(1l％)，比值达3．2。孔维佳等一1在对湖北武汉16个幼儿园1211名3—6岁的幼儿进行问卷调查后报道，鼻部症状的出现率为27％，经SFr确诊AR的患病率为DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-0860．2010．06．0231l％，患儿中尘螨的致敏率达95％，真菌为28％。上述研究所涵盖的城市虽然不多，但初步揭示了我国儿童AR的地区患病情况。不同时期研究采用的调查方法不同，研究对象的年龄组不同，所得结果相差较大，难以用单一因素解释，有必要尽快开展统一的全国多中心流行病学研究。同时，进一步的研究应在完善问卷的基础上，强调临床诊断，重点关注相关环境因素的影响，逐步揭示导致疾病发生的危险闪素。诚然，作为发展中国家，我国的社会经济水平和文明程度与发达国家尚有差距，直接导致了开展流行病学研究面临更多的困难，但北京、广州、乌鲁木齐等城市的数据显示，中国大陆儿童特应性体质的比率与中国香港接近，表明罹患过敏性疾病的危险程度较高。我国3—6岁儿童鼻部症状的出现率(27％)和AR患病率(1l％)，与国外7岁儿童的数据(分别为30％和15％)相比差别不大，提示儿童AR值得高度重视。
临床诊断和鉴别诊断
1．发病特征：特应性体质患儿易出现临床症状。总体而言，儿童特应性体质者约占10％一15％。婴儿和2岁以下幼儿常见的过敏反应是食物过敏，鼻部症状和特应性体质在2岁以前出现率低(100 IU／m1)、以及家中饲养宠物(狗等)。
2．病史采集：诊断儿童AR的主要依据是患儿家长对症状和病史的描述，除临床症状外，应特别注意症状出现和发展的过程，以及家庭成员(特别是父母和直系亲属)的患病情况。
3．查体：症状严重的患几经常出现三个特征面容：①过敏性黑眼圈(allergic shiner)：由于眶下水肿而出现的下睑暗影；②过敏性皱褶(allergic creafe)：由于经常揉搓而在鼻尖和鼻背下方出现横行皱纹；③过敏性敬礼(allergic salute)：为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌向上揉鼻。其他面部特征包括：张口呼吸、面部长度增加、眼结膜充血等一。鼻内镜检查应注意鼻腔黏膜外观、鼻甲大小、分泌物性质等与主诉是否吻合。耳部检查注意排除中耳炎。
4．实验窜检查：SPT是诊断AR的主要方法，简便快速。2岁以下儿童由于特异性lgE生成少，因而SPT阳性反应的
风团和潮红较小。体外血清学检测成本较高且较费时，应作为不能耐受体内检测患儿的替代方法。不同检测方法和设备的正常值不『司。婴儿脐带血总IgE水平一般
5．分型：依据症状出现的时程，将AR分为间歇性变应性鼻炎(intermittent allergic rhinitis，IAR)和持续性变应性鼻炎(persistent allergic rhinifis，PER)，前者症状出现少于4 d／周，或少于连续4周，后者症状在4 d／周以上且超过连续4周。依据患儿是否出现睡眠异常、日间活动、休闲和运动受限、学习受限，以及症状是否显著，将AR的严重程度分为轻度和中一重度。既往常将AR分为季节性变应性鼻炎(SAR)和常年性变应性鼻炎(PAR)。SAR指由树、草花粉，真菌孢子等窜外过敏原导致的季节性大最清水样涕、鼻痒、喷嚏和眼痒等鼻部和眼部症状发作，鼻塞症状可能并不严重；PAR指由尘螨、蟑螂、室内真菌、猫狗等动物皮屑等过敏原引起一年中至少有9个月出现至少下列3个症状中的2个：浆液性或浆液及黏液性涕、黏膜水肿引起的鼻塞、阵发性喷嚏，其中多数患儿鼻塞和向后流涕严莺。SAR的树、草花粉致敏过程至少需要2个花粉季节，而PAR的尘螨、动物皮毛和蟑螂的致敏过程町缩短至数月甚至数周。
避免接触过敏原儿童AR的治疗包括三个方面：环境控制、药物治疗和免疫治疗。通过改变或控制环境因素，减少或脱离与过敏原的接触，是治疗AR的首要内容，应对特应性体质家长进行宵教，在婴幼儿期避免接触过敏原，有助于减少lgE生成，甚至使过敏原敏敏状态消失。对SPT屋：垒螨和(或)粉尘螨阳性的平均年龄2岁半的儿童，2年后58％的SPT转变为阴性。转为阴性的患儿日常接触的过敏原浓度多在2g／s以下(显微镜下每克尘土内可见100只螨虫)，男孩维持阳性的危险性高。尽管控制环境过敏原的意义莺大，但在日常生活中的可操作性往往存在一定困难；另一方面，也需重视防止由于躲避过敏原可能给患儿身心健康带来的危害。
常见气传过敏原的控制方法主要有以下几种。
1．屋尘螨：①将床垫、床架和枕头用抗过敏原护套包裹；②每周用热水(54C)清洗床单；③将宅内湿度降到50％以下；④彻底清扫室内，特别是橱柜和家具；⑤洗涤剂使用苯甲酸苄酯或鞣酸；⑥经常清洗窗帘或取消窗帘；⑦不铺地毯；⑧使用合成材料产品替代羽绒被和荆绒枕；⑨每周清洗床上的毛绒玩具或不要放置；⑩安装高效空气过滤网装置，可高效过滤空气中直径为o．5—2．0 p,m的微粒；⑩不使用软垫家具；⑩不使用风扇等。
2．花粉：①关闭住宅门窗和车窗；②在花粉传播季节减少户外活动，尽最在f J窗关闭的窜内活动；③使用汽车和居室空调，将卒调置于室内循环和李气净化状态；④户外活动后马卜洗澡以去除花粉，避免污染床上用品；⑤避免修整草坪；⑥安装高效空气过滤网装置等。
3．其他：蟑螂：①掌控食品来源清洁；②保持厨房和卫生间干燥；③定时清除厨房垃圾；④专业除蟑等。真菌：①清除潮湿区域；②降低儿童房间的湿度；③修理漏水等。宠物：①停止饲养宠物，特别小能在儿童房间里饲养；②将宠物移至户外；③常给猫洗澡(至少每2周1次)；④清洗所有与猫接触的物品等。
药物治疗
1．治疗方案：药物治疗是目前治疗AR的主要方式，尽管无法产生直接的免疫调节作用而达到完全治愈的疗效，但合理的药物治疗通过控制症状而改善患儿的生活质量，还可能阻断继发疾患。常用药物包括u服抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、减充血荆和肥大细胞膜稳定荆，各类药物对不问症状的作用强度不同(表1)，总体治疗原则与成人没有显著区别，均需在依据病情进行准确分型的前提下选择治疗方案。
2．药物选择：确定治疗药物的种类后，需选择不同化学成分和品牌的药物，药物的味道、剂型、大小和用药次数及方法均可影响患儿是否能够坚持治疗。一般来说，色泽鲜艳的甜味液体状产品较易被患儿接受。此外，同一种类但不同化学成分的产品，在不问国家地区注册的使用年龄低限不同，患儿家长对产品说明枵的理解也可能不同，医生应在充分理解产晶说明书的前提下，向家长阐明药物作用原理、用法用量以及可能产生的不良反应。总体而言，能用于2岁以下患儿的药物很少。目前主要治疗药物是口服抗组胺药物和鼻用糖皮质激素，前者多用于治疗间歇性AR或轻度持续性AR，后者多用于治疗中一苞度持续性AR。如上述药物治疗效果不佳，还可考虑应用口服抗白三烯药物、鼻用抗组胺药物、鼻用抗胆碱药物、鼻用减充血剂，以及免疫治疗等，同时应注意适当清洗鼻腔。治疗过敏性结膜炎的主要药物是肥大细胞膜稳定剂滴眼液，还町选用H1受体拮抗剂滴眼液等。口服抗白三烯药物是半胱氨酰自i烯受体拈抗剂，通过与l型半胱氨酰白三烯受体的选择性结合而拈抗白三烯的生物学作用，在AR治疗中的作用日益蘑要。抗胆碱药物通过阻断迷走神经释放的乙酰朋碱和毒蕈碱受体相互作用，从而抑制迷走神经的反射。达到松弛支气管平滑肌和减少腺体分泌的目的，町短期(3—7 d内)应用鼻用减充血剂缓解鼻塞症状，口服减充血剂可能会引起神经激惹症状和心脏症状，应避免使用。
3．安全性：口服抗组胺药物和鼻用糖皮质激素应用最为广泛，其安全性课题也备受医患双方关注。部分抗组胺药物有心脏毒性和影响中枢神经系统功能的报道，相关发生严重不良反应的产品临床已停用。现有第2代药物罕见心脏毒性的报道。但仍可能出现中枢神经系统影响(镇静作用、困倦作用、认知受损等)和抗胆碱作用(口干等)，推荐AR患儿口服第2代非镇静性H1受体拮抗剂，如：氯雷他定、西替利嚎和非索非那定。其中，有报道显示推荐剂量的西替利嗪，其镇静作用较氯雷他定、非索非那定和地氯雷他定多见。相对而言，非索非那定的中枢作用不明显，当使用高于推荐剂量时，氯雷他定和地氯雷他定均町导致闲倦作用。人群中约7％对地氯雷他定代谢缓慢，非洲裔美国人更显著(20％)，表明遗传因素对药物的代谢有影响。糖皮质激素药物可对内分泌系统产生影响，总体来看，短期(数周)推荐剂量鼻用糖皮质激素对儿童生长发育和下丘脑-垂体-肾上(hypothalamic-pituitary．adrenal，HPA)轴没有显著影响。即使在两项分别应用丙酸氟替卡松(200“r,／d)和糠酸莫米松(100∥d)治疗3．5—9．5岁和3～9岁患儿的研究中。1年疗程也未发现药物对儿童生长发育和HPA轴功能产生影响。而倍氯米松(336 trg／d)在治疗6—9岁患儿1年后，对生长发育产生了影响，对HPA轴功能未见影响。3～11岁儿童的牛长发育主要受内分泌系统，特别是牛长激素调节，外源性糖皮质激素，特别是全身应用(口服或静脉)，可影响下丘脑脉冲式分泌生长激素，从而对儿童生长产生影响Ⅲ捌]。由于不同的药物伞身生物利用度不同、药物剂型不同(水剂、干粉剂或气溶剂等)、应用方式及疗程不同(每天1次或2次)，因此不同的研究结果间存在较大差异，难以简单评价品牌的安全性。同时，还应考虑疾病本身的严重程度对药物伞身生物和用度和患儿生长发育的影响旧J。目前在针对鼻用糖皮质激素远期影响的研究，特别是对患儿成年后最终身高影响的长期研究中，未发现药物町影响患儿的最终身高口。文献中罕见由于鼻用糖皮质激素导致HPA轴功能抑制的报道，据不完全统计，从1980年到2002年间，世界范围内仪报道5例由鼻用糖皮质激素导致的Cushing综合征Ⅲ。药物不良反应除与剂馈和疗程有关外，还与药物的全身生物利用度、肝脏首过代谢率等药理学指标相关。新近问世的产品尽管在临床疗效上町能与早前的产品类似，但药物的全身生物利用度明显降低，药物安全性更佳，这点对儿童患者或同时接受其他途径(吸入)治疗的患者尤为重要。儿童患者应用鼻用糖皮质激素需特别注意：①严格执行产品说明中的推荐剂昔、疗程和年龄低限；②在控制症状的前提下，尽虽降低剂鼍并缩短疗程，儿童患者的疗程尽量控制在6周内；③当推荐剂量无法控制症状时，应考虑使用其他药物；④最好每日早晨一次给药。剂量超过400斗g／d时，应注意监测药物对全身的影响。⑤对长期使用鼻用糖皮质激素的儿童，应在治疗的第1年，每4个月评估牛长状况一次，从第2年起，每6个月随访1次；⑥不使用难以控制剂量的糖皮质激素滴鼻剂。
免疫治疗
1．总体评价：特异性过敏原免疫治疗，指通过应用逐渐增加剂量的过敏原制剂，减轻由于过敏原暴露引发的症状，使患者实现临床和免疫耐受，具备远期疗效，阻止过敏性疾病的进展，是目前惟一可能通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的治疗方式，临床适用于药物治疗不能有效控制临床症状的5岁以上：患儿。欧洲6个医疗中心接受花粉免疫治疗3年的205名AR患儿，免疫治疗组有19％发展为哮喘，低于药物治疗组(32％)旧J，且疗效持续至停止治疗7年后Ⅲ]。pajno等Ⅲ1报道接受尘螨免疫治疗3年的哮喘患儿，6年后，75％的免疫治疗患儿未出现新过敏原，高于接受药物治疗的患儿(33％)。Golden等报道接受昆虫毒素免疫治疗的儿童(疗程平均3．5年)，在治疗10一20年后，其发生昆虫叮咬后伞身反应的比率明显低于朱接受免疫治疗的儿童。Eng等报道接受花粉免疫治疗3年的患儿，在停止治疗6年后，仍显示良好的临床疗效。因此，针对AR患儿提侣在明确诊断的前提下，早期进行免疫治疗。免疫治疗主要分为皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，前者在欧洲和北美应用广泛，是免疫治疗的主要方式。免疫治疗既可用于单纯AR患儿，也町用于AR合并哮喘的患儿，但需监测肺功能㈨。
2。适应证：由于免疫治疗的疗程较长、花费较大，同时存在一定的风险，应严格把握适应证：①确诊由lgE介导的1型变态反应性疾病；②过敏原数量为1个或2个；③药物治疗效果不佳；④难以脱离接触过敏原；⑤患儿家长充分理解治疗的风险和局限性，医患关系和谐。
3．必要条件：由于免疫治疗可发生局部和全身不良反应，甚至有出现严重全身反应的可能，因而必须在条件完备的医疗中心进行，包括：①陕护人员经过必要的专业培训；②配备急救药物和设备；③相关科室(耳鼻咽喉头颈外科、儿科和麻醉科等)密切协作；④严格的药品储存、发放和配制管理；⑤和谐的医护、医患关系。
4．操作：目前国内临床所用的标准化过敏原免疫治疗产品还较单一，以坐螨过敏原为主(年龄低限为5岁)。免疫
治疗的疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程为2—3年。根据剂量累加阶段的不同，可将免疫治疗分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。在剂量累加阶段，常规免疫治疗的一般每次治疗注射1针，每周治疗1次；集群免疫治疗每次治疗注射2针以上，每周治疗1次。而在剂量维持阶段，每4—8周注射1针。集群免疫治疗町减少患儿及家长的来访次数，起效更快，安全性与常规免疫治疗相当Ⅲ]，可在较有治疗经验的医疗中心开展。免疫治疗的皮下注射过程操作简单，但需要医生处方应用，为确保免疫治疗的安全性，应特别注意：
①患儿(18岁以下)须有监护人陪同；②注射前患儿适当休息，保持身心平静；③确保抢救设施完备有效，强化医护人员应急培训；④确保注射剂量正确：严格药物管理，专人配制、反复核对、专瓶专用，每次治疗室内仅留1名患儿；⑤注射后观察时间不少于30 rain，特别注意最初10 min的观察，酌情延长至l一2 h，注意迟发反应的发生；⑥监测严重哮喘患儿肺功能、警惕高敏感性患儿(尤其是花粉传播季节等环境过敏原浓度较高时)和既往曾出现过全身过敏反应的患儿。