中国癌症控制策略研究报告|癌症病理报告
中国癌症控制策略研究报告
董志伟1,乔友林1,李连弟2,陈育德3,王润田3,雷通海4,饶克勤5,王汝宽6,赵平1,游伟程7,鲁凤珠2,戴旭东8,王国清1,罗贤懋1,周海城9
(1.中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院,北京100021;2.全国肿瘤防治研究办公室,北京100021;3.北京大学医学部公共卫生学院,北京100083;4.浙江省肿瘤医院,浙江杭州310022;5.
卫生部卫生统计信息中心,北京100044;6.中国医学科学院信息研究所,北京100020;7.北京大学临床肿瘤学院,北京100036;8.哈尔滨医科大学,黑龙江哈尔滨150040;9.中国疾病预防控制中心,北京100050)
摘要:[目的]探讨中国癌症控制策略。[方法]采用文献检索,资料研究,专家讨论等方法。[结果]报告世界和中国癌症流行趋势及防治现状;提出中国癌症控制目标、重点、主要干预措施;明确中国癌症防治信息系统的建设及中国癌症防治管理的措施。[结论]该研究结果符合中国国情,有利于国家癌症控制规划及计划的制定与实施。
关键词:肿瘤;预防与控制;流行病学;病因学;中国中图分类号:R73-31文献标识码:A文章编号:1004-(2002)05-0250ReportofChineseCancerDONGZhi-wei,QIAOYou-lin,al.
(1.CancerInstitute,CAMSjin,chandControlOffice,Beijing100021,China)
1
1
2
Abstract:p]ToexpChinesecancercontrolstrategy.[Methods]Literaturesearch,materialanalysis,andexportdis2cussionwere[Results]TheepidemiologicaltendencyandcurrentpreventionandtreatmentsituationintheworldandChinawerereported.ThetargetandemphasisofChinesecancercontrolandthemajorinterventivemeasureswerepresented.TheoptimalinformationsystemandthepreventionandtreatmentadministrationofChinesecancercontrolweredetermined.[Conclusion]Theresultsmeetthenationalstatusandbenefittotheexecutionofprogrammingandprojectofnationalcancercontrol.
Keywords:neoplasms;preventionandcontrol;epidemiology;etiology;China
20世纪癌症的防治研究及工作取得重大进展,为实现
新世纪癌症防治新目标———“少发易治”奠定了坚实的基础。从发病机制讲,癌症是名符其实的分子病或基因病。如果若干关键基因的变异发生在生殖细胞阶段,此种癌症即为遗传性,遵循孟德尔遗传规律,它们约占癌症的1%～3%。大多数癌症呈散发,各种关键基因的变异均发生在体细胞;这些癌症的发生与环境因素及生活方式密切相关,1/3癌症的发生与吸烟有关,1/3癌症的发生与营养因素有关,其余1/3则与感染、职业暴露及环境污染等有关。从病因学讲,癌症是由环境因素及不良生活方式所致,大量流行病学调查显示的移民中癌谱的本地化以及癌症高发地区的存在亦支持这一论点,因而癌症是完全可以预防的。美国等发达国家通过控制吸烟等干预措施已使癌症的发病及死亡率下降就是最好的证明。
我国癌症的防治始于20世纪50年代后期,70年代基本查清了癌症的流行情况并建立了全国范围的防治网,80年代制定了“全国肿瘤防治规划纲要”(1986年～2000年),90年
收稿日期:2002-04-02
基金项目:卫生部疾病控制司慢病研究项目
代进行了1/10抽样人口的死因回顾调查,并比较分析了70～90年代癌症的变化趋势。改革开放以来,我国的社会及经济状况发生了根本性的变化,在新的世纪里,人民健康既是社会发展的保障又是社会发展的目标,而癌症控制是人民健康事业的重要内容。根据卫生部疾病控制司的任务,作者提出“中国癌症控制策略研究报告”,希望有助于新世纪全国癌症防治规划的制定与实施。研究报告为作者的“一家之言”,片面及疏漏在所难免,还望同道不吝赐教。
按照世界卫生组织(WHO)1995年出版的“国家癌症控制纲要”的建议,癌症控制策略应包括癌症的一级预防、二级预防、癌症的诊断治疗及姑息止痛等。根据任务要求,本报告仅涉及癌症的一级及二级预防。无疑,癌症的诊断治疗及姑息止痛在癌症控制策略及癌症防治规划中占有重要地位,希望有关专家提出相应报告予以补遗。
1
1.1
世界癌症流行趋势及防治状况
世界癌症流行趋势
根据Parkin等[1]的报告,2000年全球新发癌症病例1010
中国肿瘤2002年第11卷第5期
250
万,死亡620万,现患癌症病例2240万(见表1)。过去10年间,全球癌症的发病及死亡增长了约22%。无论从发病(120万)还是死亡(110万)来看,肺癌均为全球最主要的癌症,由于病死率高(死亡率/发病率=0.9)危害尤为显著。以发病排序,以下依次为乳腺癌、结直肠癌及胃癌;以死亡排序则为胃癌、肝癌及结直肠癌。从现患病例数看,依次为乳腺癌、结直肠癌及前列腺癌。世界不同地区癌症的发病率明显不同(见
世界范围内,美国的癌症流行趋势特别引人瞩目。1992年～1998年美国癌症发病及死亡率的分析报告[2]表明,20世纪90年代开始,美国癌症的发病及死亡率均呈下降趋势(见表3),在前10位的癌症中,8种呈下降或持平。其中男性癌症的发病及死亡率均呈下降,其好发癌症依次为前列腺癌、肺癌及结直肠癌;女性仅死亡率下降,其发病率的轻微增高
主要由于早期筛检所致的乳腺癌发病率的增加。女性好发癌
症依次为乳腺癌、肺癌及结直肠癌。女性肺癌的发病率已开表2),北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高,而西非最低,65
始下降,其死亡率的上升亦明显趋缓,未来几年将重复男性岁前全球平均患癌症的风险概率约为10%。世界卫生组织
肺癌的下降趋势。2001年开始美国癌症死亡的总病例数亦开(WHO)专家预测,2020年全球人口80亿,癌症新发病例将达
始下降,虽然人口的数量及平均期望寿命仍在增加。到2000万,1200万人死于癌症,癌症将成为新世纪人类的第
1.2国外癌症防治的经验一杀手,并成为全球最大的公共卫生问题之一。
在世界各国中,美国的癌
*
表12000年全球主要癌症的发病、死亡及现患病例数(×1000)症防治最为持久和有效。到发病死亡现患(5年)目前为止其所取得的成绩是:癌症部位
从2030年代开始,美国
口腔169.597.1266.780.847.1127.9451.1256.0707.1
食管279.0133.3412.3226.9110.6337.5280.135.415.90年代胃558.5317.9876.3405.2241.4646.63,并且其死亡总结直肠498.8446.0944.7254.8237.6492.4肝398.4166.0564.3383.6165.078.例数亦开始下降。此外,癌症胰115.7100.7216.4112.53112.3(不包括皮肤癌)总的5年生肺901.7337.19292.71380.91394.4
存率已经过半,尤以儿童癌症前列腺543.00031554.701554.7
治疗效果的改善为著。究其乳腺30373.0373.003860.33860.3
宫颈06470.0233.4233.401401.41401.4原因,首先是确立了“癌症可卵巢04192.40114.2114.20507.5507.5以预防”的观念并予以实施。膀胱259.876.0335.899.133.4132.4778.8220.9999.7
成功的控制吸烟使男性肺癌
脑及神经100.475.6176.171.656.0127.6169.0126.0295.0
的发病及死亡率持续下降,而非霍奇金
166.6120.8287.493.367.8161.1381.4291.2672.6淋巴瘤且女性肺癌亦循此轨迹。其
白血病144.3112.8257.1109.385.9195.2233.1187.5420.6
次则是早诊早治,继宫颈癌之**
--------------------后,前列腺癌、乳腺癌及结直全部***5317.94737.610055.63552.42686.36208.710247.912158.722406.7
肠癌的筛检及早诊早治已使
*:摘自IntJCancer,2001,94(1):153-156;**:省略部分内容;***:包括皮肤癌。
得这些癌症的死亡率明显下降。而保证这些原则及措施*()成功实施的原因,则是由于持续而大量的资金投入,并以立年龄标化率(ASR)0～64岁癌症患病风险(%)
地区
男女男女法保证。前总统尼克松曾于1971年发起国家癌症法案
南非217.5153.79.48.7(NationalCancerAct),拟近期之内攻克癌症,事实虽然并非如西非81.294.14.86.6
此,但30年后癌症研究及防治所取得的成绩莫不与之有
南美201.4201.89.311.2
关。而且30年来,癌症研究及防治经费持续增加,仅美国国北美357.4281.516.215.3
立癌症研究所(NCI)的年预算即达40亿美元。其次,有一个东亚205.3126.610.57.3
东南亚131.1120.17.07.8好的组织机构及有效的运作机制,使实施、管理、评估及监督西亚151.1111.38.06.9相互促进及制约,保证了用于癌症研究及防治资源的有效整东欧290.0197.216.212.4
合及利用。NCI代表国家全权负责癌症的研究及防治,包括
北欧263.4235.110.913.0
目标及计划的确定,资金分配及重大项目的组织实施。特别西欧318.7230.614.913.2
重视下述各环节之间的相互衔接:基础研究;基础研究转化澳大利亚/新西兰358.6283.215.615.8
**
----------为有效的癌症预防及诊治方法;证明这些方法确可降低某些
发达国家301.0218.314.412.5
癌症的发病率或/及死亡率;建立社会运行机制,使减轻癌症
发展中国家153.6127.98.28.0
负担的方法可以在较大规模发挥效益。此外,美国有一个相全球***201.9157.810.09.2
互整合的健全的信息收集系统,除系统而严格的全国癌症死
*:摘自IntJCancer,2001,94(1):153-156;**:省略部分内容;
亡登记制度外,有关癌症发病登记的覆盖人口已达26%。这***:包括皮肤癌。
中国肿瘤2002年第11卷第5期
251
些精确的数据及相关分析为制定癌症研究及防治策略和计划,评价各种防治措施的有效性提供了科学的基础。
160万,死因构成为17.94%,仅次于呼吸系统疾病,居第二
位。胃癌死亡率仍居癌症死亡之首,以下依次为肝癌、肺癌及食管癌,分别占癌症死因的23.24%、18.82%、16.20%及
16.05%,合计74.31%。癌症死亡率70年代为83.65/10万,90年代为108.26/10万,上升了29.42%;若计算调整死亡
2
2.1
中国癌症流行趋势及防治现状
中国癌症流行趋势
根据1973年～1975年全人口死因回顾调查及1990年
率,70年代为84.58/10万,90年代为94.36/10万,上升了
11.56%。如分别计算城市及农村地区,城市癌症死亡率上升22.63%,调整死亡率下降1.16%;农村癌症死亡率上升32.15%,调整死亡率上升18.02%。调整死亡率下降幅度最
～1992年1/10抽样人口死因回顾调查资料[3,4],70年代至
90年代癌症死亡率及调整死亡率的变化见表4及表5。90年
代初,我国每年死于癌症的病例数约130万,估计发病数约
表3*
癌症部位全部
乳腺前列腺肺结直肠非霍奇金淋巴瘤肝食管黑色素瘤
--***
大的是宫颈癌,达69%,其次为鼻咽癌和食管癌,分别下降
34.62%及21.32%。调整死亡率上升
死亡率
APC(%)-----1.12.43.50.882.90.4
**
1992年～1998年美国癌症发病率及死亡率(1/10万)
平均发病率男女合计
473.30149.771.151.819.56.66.216.0
345.2111.2041.836.712.52.51.710.6
397.8111.2149.754.443.315.74.33.79
发病率
-1.11.2-5.1-1.6-0.7
0.14.4-0.32.**
男
平均死亡率女合计
167.8
24.724.549.16.562
幅度最大的是肺癌,上升了111.85%,其次为肝癌及白血病,分别上升了
41.17%及30.26%。根据这些资料预
209.0139.4024.724.5069.334.020.914.38.45.16.33.2
5.51.55
测,2000140万,。
(见表
)2000年城市居民
死亡率上升了18.31%,达
146.61/
10万,调整死亡率下降
2.75%;农村居民中死亡率上升了11.03%,达112.57/10万,调整死亡率
----------
*:摘自J,200111824-;**:APC(annualpercentchange),年均变化百分数;***:上升3.83%。以此估计,2000年死于癌症的人数约150万,发病人数约为200万。在城市居民中肺癌已居首位,其次
表4
癌症部位全部
胃食管肝肺宫颈结直肠白血病鼻咽乳腺
合计
83.6519.5418.8312.547.095.234.602.722.321.65
1973～1975
*
()
1990～1992
70年代-90年代变化(%)
男
96.31
25.1223.3417.609.2804.853.002.940
女
70.4313.7214.117.264.7910.704.332.421.673.37
合计男女合计男女
13.6424.05-12.5454.41122.55-63.6411.3236.36-34.134.75
为肝癌、胃癌、结直肠癌,食管癌退居第五位,合计占癌症死因的71.25%。在农村居民中,肝癌居第一位,其次为肺癌、胃癌、食管癌及结直肠癌,合计占癌症死因的79.40%。10年间宫颈癌的死亡率继续下降,且城市快于农村
(分别为-27.52%与-17.32%)。肺癌
108.26134.9180.0429.4240.08
25.1632.8417.0228.7630.7317.3822.1412.34-7.70-5.1420.3729.0111.2162.4464.8317.5424.0310.66147.39158.941.8903.89-63.8605.305.764.8215.2218.763.643.963.3033.8232.001.742.341.10-25.00-20.411.7203.534.240
继续上升,在城市及农村分别上升了
29.38%及47.73%。胃癌及食管癌的
*:摘自中华肿瘤杂志,1997,19(1):3-9
死亡率变化不大,肝癌仍呈上升趋势
(13.04%,17.12%)。结直肠癌、乳腺癌
表5
癌症部位
全部胃食管肝肺宫颈结直肠白血病鼻咽乳腺
合计
84.5819.7919.0912.637.175.294.672.712.341.66
*
70、90年代样本地区癌症调整死亡率(1/10万)
1990～1992
70年代-90年代变化(%)
及膀胱癌上升明显,城市分别为
男
女
-1.44
6.32-24.7433.9190.41-68.39-6.0831.95-42.59-7.72
1973～1975
男
103.1427.1425.5018.309.9405.303.003.070
女
67.2712.9813.306.994.5910.284.112.411.623.24
合计
94.3621.7615.0217.8315.191.644.543.531.531.49
男
123.5730.1220.3526.1421.9605.293.892.110
女合计
31.18%、38.91%及23.50%;农村分
66.3011.5619.8113.809.9510.9810.01-21.32-20.209.3641.1742.848.74111.85120.933.25-69.0003.86-2.78-0.193.1830.2629.670.93-34.62-31.272.99-10.240
别为17.51%、39.73%及19.87%。需要说明的是,卫生统计年报未提供癌别的调整死亡率,因而只能以粗率进行比较;此外,全国卫生统计年报资料虽然覆盖人口超过10%,但并非随机样本,与90年代及70年代的资料无严格的可比性,但用于大趋势分析仍可互相参照。
中国肿瘤2002年第11卷第5期
*:摘自中华肿瘤杂志,1997,19(1):3-9
252
由上述资料可知,我国癌症流行趋势具有如下特点:(1)在过去的30年间,我国癌症死亡率呈明显上升趋势,但首要影响因素是人口年龄结构的变化。随着我国人口年龄结构更趋老龄化以及由于已暴露于不良生活方式(如吸烟等)及环境的人口基数过大,在未来的20～30年间,我国癌症死亡率
(2)在过去30将继续上升,并将成为疾病防治中的主要问题。
计约为20%,每死亡5人,即有1人死于癌症。以0～64岁累积死亡率计算,癌症死因超过25%,即0～64岁每死亡4人,即有1人死于癌症。而且由于40岁～64岁为癌症高发年龄,严重影响劳动力人口健康。同时由此引发沉重的社会经济负担,据有关部门估算,每年用于癌症病人的医疗费用约800亿元,约占卫生总费用的20%,远高于其他慢性病的医疗花费,是卫生总费用上涨的重要因素。此外,由于癌症治疗效果尚不满意,患者的不良预后往往波及亲友及家庭,从而对社会稳定及群众情绪造成不良影响。
世界银行曾报道,1990年我国因癌症造成的失能调整生
**
年间,我国高发癌谱呈明显变化趋势。70年代主要癌症死亡率顺位为胃癌、食管癌、肝癌、肺癌及宫颈癌,90年代演变为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌及结直肠癌,2000年演变为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌及结直肠癌。死亡率下降最明显的为宫颈
表6*
年份
[***********][***********]2000
1991年～2000年我国部分地区癌症死亡率及调整死亡率(1/10万)
命年损失巨大,占总失能调整生命年的
9.2%,高于脑血管病(6.3%)、缺血性心脏
城市
死亡率调整死亡率死因构成(%)
123.92
125.76126.52128.08128.58130.87135.39139.28140.47146.61
92.7992.6290.3888.7988.0587.3688.1690.3290.6090.24
22.3921.6621.7521.8321.8521.6622.7122.5823.89101.39102.53102.18105.53111.43104.61107.66575757
农村
死亡率调整死亡率死因构成(%)
84.1180.8484.7885.0988.2979.7382.8287.16.1116.1916.3516.512518.30
病(2.1%)及其他慢性病。全国因癌症损失的失能调整生命年为185.1万人年,以此估算的经济损失高达1432.3亿元。
2.3
20世纪50年
,50,取得不少成:(1)1973年～1975年全人口死因回顾调查及1990年～1992年1/10抽样人口死因回顾调查,基本查清我国癌症流行情况及发展变化趋势,为制定防治策略、
*::,1/10。
表7*癌症部位
(1/10万)
**
评价防治措施提供了科学依据。(2)在全国建立了癌症防治网,包括各级肿瘤防办、各省市肿瘤专科医院及肿瘤防治研究所等。(3)在全国主要癌症的高发现场开展了多学科的综合防治研究,为今后的防治工作奠定了基础。(4)在全国十多个地区开展了癌症发病及死亡的登记工作,有利于逐步建立全国性癌症死亡登记制度及更多地提供发病资料。(5)某些癌症防治工作颇具特色,达到国际先进水平,如:绒癌的化疗、肝癌的早诊与手术治疗、白血病的分化诱导治疗、食管癌的综合防治研究、肝癌的免疫预防、鼻咽癌的早诊及病因学研究等。
我国癌症防治工作的主要不足是未能落实“预防为主”的方针,一直存在着重治疗轻预防的倾向。大量卫生资源用于中晚期患者的治疗,消耗大而收效小,资源利用率极低。而用于癌症预防工作的投入却严重不足,从“六五”开始我国设置癌症攻关计划,但这仅是一个研究计划,至“十五”已和其他慢性病的攻关计划合并,投入仅2000万元。全国肿瘤防治研究办公室虽曾制定“全国肿瘤防治规划
(1986年～2000年),但无经费支持保证其实施。其次,纲要”
城市
[1**********].61
2.149.0619.9411.1922.1942.084.321.082.263.82
农村
(%)
18.31-1.381.341.2731.1813.0429.3838.91-27.5223.506.11
1991101.391.7016.3222.555.1422.2514.291.512.310.893.31
2000112.571.7815.2420.946.0426.0621.112.111.911.113.18
(%)
11.034.71-6.62-7.1417.5117.1247.7339.73-17.3219.82-3.93
全部123.92鼻咽2.17食管8.94胃19.69结直肠8.53肝19.63肺32.53乳腺3.11宫颈1.49膀胱1.83白血病3.60
*:根据全国卫生统计年报资料汇总;**:非随机样本,超过全人口1/10。
癌,上升最明显的为肺癌,结直肠癌及乳腺癌的上升趋势亦不容忽视。我国正处于由发展中国家高发癌谱向发达国家高发癌谱过渡的时期,可能形成发展中国家与发达国家高发癌
(3)我国农村癌症死谱并存的局面,从而增加了防治的难度。
亡率的上升趋势明显高于城市,在农村高发区,癌症的危害尤为显著,是当地农民因病致贫及因病返贫的重要原因,值得重视。
2.2
我国癌症高发区多为农村贫困地区,癌症是当地农民因病致贫及因病返贫的重要原因,严重制约着地区社会及经济发展,对此虽有若干现场坚持研究,但总体上未能采取有效对策,对研究显示的某些有效措施亦未能建立相应机制转化为规模效益。今后除加强政府在癌症防治工作中的职能外,尚
中国癌症所致经济损失与社会影响
根据上述资料估算,2000年我国癌症死亡人数为140万
～150万,发病人数为180万～200万。在城市居民中,癌症的死因构成达24.38%(居第一位),农村居民中达18.30%,合
中国肿瘤2002年第11卷第5期
253
应动员全社会参与,以使癌症防治工作在多元化的层面上展开,取得更好的效果。
肺癌肺癌是我国的第一大癌症,超过癌症死因的
20%,且发病及死亡率增长迅速。此外肺癌尚缺乏有效的早
诊早治手段,总的5年生存率低于10%,是主要的致死性疾
3中国癌症防治的目标
由于我国尚不能提供癌症发病率及主要癌症的5年生
病之一。关于肺癌的病因和危险因素研究已比较充分,依次为吸烟、职业危害、大气污染及遗传易感性等。首要的因素是吸烟,而且通过戒烟确可降低肺癌的发病及死亡率。继英国之后,美国从20世纪70年代开始控制吸烟,至1994年,男子吸烟率由37%降为25%,肺癌死亡率下降6.7%;女性戒烟随后,其肺癌发病率已开始下降,预测其死亡率亦将在近年内下降。肺癌是我国癌症防治的重中之重,主要预防手段应是控制吸烟。
肝癌
目前肝癌是我国的第二大癌症,过去30年间其
诊断及治疗水平有很大提高,部分医院收治肝癌患者的5年生存率已达40%以上,但大多数患者诊治过晚,其总的5年生存率不足5%。我国肝癌的病因及危险因素依次为乙肝病毒(HBV)感染、黄曲霉毒素(AFB1)、、微量元素缺乏。,60%以上的肝癌与。20世H,疫苗接种组对HBV感染及肝功能的保
存率,目前仅能以死亡率作为癌症防治目标的判断依据。然而癌症防治工作需经长期积累方可能影响死亡率的变化,对近期目标而言,设置某些工作目标更为可行。
3.1
近期(2010年)目标
做好以下工作,为控制全国癌症死亡率的上升奠定基
础。主要工作包括:建立及完善癌症信息系统;控制吸烟;控制乙肝为主的感染;推行癌症早诊早治计划;倡导“健康生活方式及饮食防病”计划。各项工作应有具体计划及指标,以便实施及评价。
3.2
远期(2030年)目标
全国癌症死亡率开始下降,各种干预措施的效果开始显
现。工作重点为:继续完善癌症信息系统;继续控制吸烟;控制与感染有关的癌症;的有效技术;70%以上,必将降低肝癌的发生。肝癌的预防应以控制HBV感染为主。
事实上,发病因素比较清楚且具有有效一级预防措施的癌症并不很多,因而开展早诊早治,
积极进行二级预防应是我国癌症防治的另一重点。美国等发达国家癌症治疗的5年生存率已经过半,如将皮肤癌及宫颈癌计算在内可高达
70%,而我国仅约10%。这种巨大的差别主要由于早期诊断
4
4.1
确定中国癌症防治重点的原则
确定疾病防治重点的基本原则为:(1)发病及死亡率高,
危害大;(2)疾病所致经济损失及社会影响严重;(3)病因及相关危险因素比较明确;(4)具有符合成本-效益原则的有效措施。癌症为具有恶性增殖及转移潜势的一大类疾病,其病因、转归、危害程度及防治措施各不相同。确定癌症防治重点的首要原则是根据某一癌症造成疾病负担的程度及危害的严重性,不仅根据目前的情况,也应考虑到未来的发展趋势,尽可能兼顾。其次是可行性,包括具体防治措施及技术方法的有效性,也包括这些措施及技术方法实施时相应卫生资源的支持(资金及技术人员),以及社会运作机制的建立(如纳入医疗保险)。因此,癌症防治的重点应是目前及将来一定时期内危害严重的癌症,同时在防治方面有比较成熟的办法及经验,并符合成本-效益原则。其次,对于那些危害程度虽然处于次要地位,但防治措施比较有效、且易于大规模实施的癌症亦应给予适当考虑。
4.2
率及早期根治率的不同,这一差距急待弥补。
中国应重点防治的癌症
中国肿瘤2002年第11卷第5期
254
及治疗方法的改进。早期筛检主要采用常规乳腺摄影。由于早期发现及早期诊断,可使50岁～69岁妇女乳腺癌的死亡率降低25%～30%,新近NCI推荐筛检应从40岁开始。治疗方法的改进主要是放、化疗等辅助治疗方法的改进。
肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌及乳腺癌六大癌症为我国癌症防治的重点,其死亡率合计占癌症死因的约
80%,且均有比较有效的防治措施及实
施经验。肺癌是我国癌症防治的重中之重。
此外,宫颈癌因其病因清楚(HPV感染)、早诊有效、具有较好的控制前景;鼻咽癌多在华南地区发病,且具有,亦应列入防治计除一级预防外,在肝癌高发区可开展早诊早治AFP及B超检查是肝癌的有效早诊技术我国疾病呈“双重负担”态势,而卫生的投入又不可能满
胃癌高发国家,,其早期胃癌的诊断率已达40%,胃癌的死亡率较前下降50%以上。此外,尚对早期胃癌广泛开展了内窥镜下的微创手术,取得了良好效果。我国胃癌的早诊率低于10%,与先进水平尚有较大差距。
食管癌目前食管癌为我国第四大癌症。我国是食管癌早诊早治开展较好的国家,早期以食管拉网及细胞学诊断为主,曾发现大量早期食管癌,其术后的20年生存率仍达
50.9%,表明早诊早治可明显降低其死亡率。后发现食管拉
足实际需求。因此,在考虑癌症防治措施时,首先应从大卫生观点出发,将癌症防治与其他疾病防治结合起来。其次应重点突出,择要而行。此外应重视农村,特别是贫困高发区的癌症防治,以体现健康的公平性。
根据多项研究估计,癌症的死亡中1/3与吸烟有关,1/3与不合理膳食有关,其余1/3与感染、职业暴露及环境污染等有关,仅1%～3%为遗传因素所致。这种定量的估计为癌症的预防与控制提供了明确的思路。
5.1
5.1.1
病因学预防措施控制吸烟
吸烟与肺癌等癌症的因果关系已被全球多次流行病学
网及细胞学诊断漏诊较多,20世纪90年代开始推行以内窥镜检查辅以活体碘染色及多点活检的方法,检出率及早诊率明显提高,并对早期病变施行内窥镜下的粘膜切除术,取得良好效果。
结直肠癌
结直肠癌死亡率上升趋势城市明显大于农
村,目前为我国第五大癌症。20世纪80年代中期以来,美国结直肠癌的死亡率持续下降(-1.8%/年),主要应归功于早诊及治疗方法的改进。早诊方法包括大便潜血检验、乙状结肠镜检查、结肠镜检查及钡剂灌肠等。目前试行的粪便样品中TP53、K-RAS及BAT26等基因的检测有可能更多地早期发现患者。治疗效果的改进主要应归功于52Fu(52氟尿嘧啶)及
Leucovorin(甲酰四氢叶酸)的联合应用。
研究所确定,提供了迄今为止人类预防癌症的最好机会,并为若干发达国家的实践所证实。控制吸烟可减少大约80%以上的肺癌和30%的总癌死亡。我国烟草的生产及消耗均居全球首位,烟草消费占全球总量的30%以上,且以每年5.3%的速度继续上升,成年男性中吸烟率高达60%以上。一项研究预测[5],我国2000年吸烟造成的死亡达80万人,21世纪中叶每年将有300万人死于烟草。在烟草引起的死亡中,慢性肺病占45%,肺癌占15%,食管癌、胃癌、肝癌、脑卒中、缺血性心脏病和肺结核等各占5%～8%。因此控制吸烟不仅对癌症的预防意义重大,而且对减轻我国总的疾病负担举足轻重。控制吸烟的措施主要有两个方面,一是吸烟者个人戒烟,
二是创造不利于吸烟的环境,并通过健康教育改变人们的不良生活行为,教育人们“不吸烟、戒烟、少吸烟”。我国已有若干省市制定了有关控制吸烟的地方法规,并就以上两个方面
乳腺癌乳腺癌是近10年城市及农村死亡率上升均十
分迅速的癌症(约40%),成为影响女性健康十分严重的疾病,应引起重视。美国乳腺癌的死亡率亦呈下降趋势(1995年～1998年,-3.4%/年),主要由于早期筛检技术的广泛应用
中国肿瘤2002年第11卷第5期
255
作出了不少努力,但力度不够,见效甚慢。此外,我国控制吸烟尚涉及减少财政税收及增加失业人数等社会问题。因此,需要一个综合的行动计划,明确目标,逐步实施。
建议:制定全国性的控制吸烟行动计划,明确目标,逐步实施。重点包括:立法控制吸烟;禁止青少年吸烟;禁止孕妇吸烟;禁止公共场所吸烟;吸烟有害警示;以及增加烟税和发展替代产业等。
控制感染
世界范围与感染有关的癌症约为20%,我国则高达40%以上。感染因素与癌症关系密切的有:乙肝病毒(HBV)及丙肝病毒(HCV)与肝癌,人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌,幽门螺杆菌(Hp)与胃癌。其他在一定人群中具有致癌作用的尚有EB病毒(B淋巴瘤及鼻咽癌)、疟疾(合并EBV可致Burkitt淋巴瘤)、人T细胞Ⅰ型病毒(T细胞白血病)、HIV(非霍奇金淋巴瘤)、人疱疹病毒8型(与HIV合并可致Ka2posi肉瘤)、血吸虫(膀胱癌及结肠癌)以及肝吸虫(胆管肉瘤)等
。
在这些感染因素中,刻不容缓,达10%,是造成慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要原因,既严重影响劳动力健康,又给社会及个人造成沉重的经济负担。专家估计,我国每年因乙型肝炎造成的经济损失高达1000亿元。乙
肝的控制措施比较明确,主要为新生儿接种乙肝疫苗切断母婴传播,以及保证输血安全。为了控制HIV的流行,我国已经开始实施保证输血安全的全国血站建设计划。同时也已经
(关于乙肝疫苗纳将乙肝疫苗接种纳入儿童计划免疫范围“
),并有专项资金,但目前还不能够入儿童计划免疫的通知”
保证绝大多数(90%以上)新生儿得到接种。
建议:保证全体新生儿接种乙肝疫苗计划的实施,重在落实。
另一个通过疫苗接种有望全面控制的癌症是宫颈癌,HPV病因的归因分析可达90%以上,即全面控制HPV感染即可基本解决宫颈癌的问题。30年来宫颈癌的死亡率逐步下降,但在高发区危害仍然严重,山西宫颈癌高发区35岁～49岁妇女中高危HPV阳性率高达24%。我们不应放弃分享人类科技成果的良机,美国HPV疫苗已进入Ⅲ期临床试验,估计3年～5年内可以上市,我国HPV疫苗的研制也有一定基础。我国应该做好HPV流行病学的研究,特别是应调
5.1.2查清楚HPV众多型别在不同地区和不同年龄组人群中的流
行情况,为疫苗的使用作好准备。5.1.3营养干预
除吸烟外,饮食营养因素是与人类癌症关系最密切的因素,估计约1/3癌症的发生与饮食有关。与遗传因素不同,饮食因素可后天改变而降低癌症的风险。对于大多数不吸烟的人来说,饮食和体力活动这两个影响患癌风险的因素显得尤为重要。理想的膳食结构,良好的饮食习惯,合理的加工烹调是饮食防癌的主要内容。美国从1991年开始推行1天5份蔬菜和/或水果计划(fiveaday),其根据是增加蔬菜及水果的摄入可降低食管、口腔、胃、结直肠、肺、前列腺及喉等部位的癌症的风险。
改革开放以来,我国饮食结构的变化对健康的影响已越来越明显,某些调查资料表明,我国20岁以上人口中,超重
者多达2.4亿,肥胖患者3000万以上;一些城市地区35岁～59岁人群超重率达50%,接近发达国家水平。尤为严重的是,过去10年,青少年学生中肥胖患病率,女生从3.38%上升至7.18%,男生从2.75%上升至8.65%。而超重与肥胖是高血压、糖尿病及癌症的重要危险因素。因此,应制定并推
行“健康生活方式及饮食防病”计划。饮食是人生活的必须,也是一种生活享受,制定和推行合理的膳食结构,科学的食物加工、烹调方法,培养良好的饮食习惯,并辅以科学的体育锻炼,远胜于化学药物预防疾病,后者不仅价格昂贵,而且多有副作用。随着科学的发展和人们对食物防病、防癌作用的认识不断提高,将会发现更多的食物具有防病、防癌的作用,合理组合天然食物进行饮食防病、防癌是完全可行的。流行病学研究已经表明,膳食结构的改变可使胃癌的发病率下降,如进一步使膳食结构更为合理,则有可能在胃癌下降的同时不使结直肠癌与乳腺癌上升,达到降低癌症发病率的目的。然而这是一项复杂的系统工程,需要多部门的通力合作,只有长期坚持才能见到成效。
与此同时,在某些地区如确有证据表明某种癌症的高发与营养素缺乏有关,则应通过强化食品予以补充,实施步骤上可通过试点逐步扩大。新近的研究表明,
太行山区食管癌
中国肿瘤2002年第11卷第5期
256
及贲门癌的高发与血清中硒的低水平密切相关,通过强化盐补充硒的建议正在研究中。这些营养素的补充尚可与旨在提高青少年体质及生育质量的营养素补充结合起来,以扩大效益。
建议:制定并推行“健康生活方式及饮食防病”计划,包括合理膳食结构的制定,食物加工及烹调方法指导,良好饮食习惯的培养、科学的体育锻炼及某些营养素的添加等。5.2发病学预防措施
癌症防治工作的实践已经证明,
作为发病学预防措施的“早诊早治”确可使某些癌症的死亡率降低,此外由于积极治疗癌前病变也可能使发病率有所下降。WHO估计约有1/3癌症可因早诊而根治。癌症早诊早治的关键是筛检(screening),因多数癌症早期阶段无任何症状。WHO认为筛检应选择合适的癌种、合适的筛检方法及合适的筛检计划(所谓三个suitable)。
癌种的选择标准:(1)发病率、死亡率高,对人群危害严重;(2)具有有效的手段发现病变于早期阶段;(的手段根治病变于早期阶段,疗;(4)符合成本—,。
:世界上比较公认子宫颈、前列腺、乳腺、结直肠、、口腔、睾丸部位的癌以及黑色素瘤可通过筛检降低死亡率。例如,子宫颈癌传统使用子宫颈涂片,目前HPV检测因其高灵敏度及高阴性预测值亦成功地用于筛检;乳腺可用自检、临床检查及X线乳腺摄影检查;结直肠癌使用大便潜血、肛门指诊、乙状结肠镜及结肠镜检查;前列腺癌用血清前列腺特异抗原(PSA)检测等。我国常见的肝癌、胃癌、食管癌,目前国际上尚无成形的筛检指南或推荐方案。我国在这些癌症的高发区,曾进行多年系统的筛检方法研究,但缺乏严格的临床对比及卫生经济学评价,因而尚需完善。
理论上讲,任何筛检方法都必须经过有随机对照的临床试验来证明能显著降低死亡率后,才能大规模推广应用。在总结某种筛检方法的有效性时,特别要注意各种偏性(bias)的影响。如:时间领先偏性(lead-timebias)、病程长度偏性(lengthbias)、自我选择偏性(self-selectionbias)及过度诊
断偏性(over-diagnosisbias)等。
筛检计划的选择:癌症自然史的阐明是制定筛检计划的科学依据,同时应平衡成本和效益,制定不同人群筛检的频度。应借鉴国外经验,。5.35.,我国很多癌症,、胃癌、食管癌、宫颈癌及。这些癌症的高发区主要分布在农村及贫困地区,地域辽阔,涉及的人口超过3亿,因而危害严重,是当地农民因病致贫及因病返贫的主要原因,也是当地社会及经济发展的制约因素。所幸的是,这些癌症高发区均建立了防治现场,流行病学资料比较完整,工作经验丰富,为进一步开展工作打下良好基础。以这些癌症为主,在高发区继续推进早诊早治工作是降低我国癌症死亡率,促进当地农民健康及社会经济发展的良好途径。可考虑从两个方面入手:(1)开展随机对照的临床研究,证实目前采用的筛检方法确可在高发区降低相应癌症的死亡率;同时进行卫生经济学评价,估算成本-效果、成本-效益及成本-效用是否符合当地社会及经济发展水平。(2)在有条件的地区,建立相应癌症的早诊早治中心,探索运作机制,特别是费用补偿机制,为在较大规模推广作好准备。社会及经济发展水平不同的地区可采用不同模式,政府在其中承担的义务亦有所不同。肝癌、胃癌、食管癌
均为我国癌症的防治重点
,以其为对象在相应高发区开展早诊早治当无疑议。选择宫颈癌主要是由于其早诊早治方法的有效性以及最终可以完全控制的良好前景。选择鼻咽癌则是因其在部分华人中高发,其控制具有较大的国际影响。
5.3.2社区癌症的早诊早治
我国城市社区的建立及其相应的卫生工作开展较晚,然而无疑,它将成为疾病预防的良好载体。结直肠癌及乳腺癌在城市增长迅速,其早诊早治又有发达国家比较成熟的经验可以借鉴,应成为社区癌症早诊早治的重点。可以先从试点开始,进行卫生经济学评价,探索其可行
中国肿瘤2002年第11卷第5期
257
性,并由此积累精算资料,为医疗保险的介入提供基础。宫颈癌的早诊早治亦可在社区实施。
建议:制定癌症早诊早治实施计划,农村癌症高发区以肝癌、胃癌及食管癌为主;城市社区以结直肠癌及乳腺癌为主。宫颈癌及鼻咽癌的早诊早治亦可考虑在适宜地区开展。5.4其他防治措施
随着工业化的进程和生态破坏,我国环境污染日益加重,尤以大气及水体污染为甚。有报告表明,大气或室内以苯并芘为代表的多环芳烃化合物的污染是肺癌的危险因素。来自建筑材料的超标氡也是肺癌的危险因素。此外,水中砷的
污染可致皮肤癌。一般意义的大气及水体污染与癌症发病及死亡的定量关系尚缺乏系统的资料。环境污染的控制和,法律及实施办法,此处不再赘述。
国际癌症研究中心(IARC)于1987年颁布了证据确凿
的28种化学致癌剂和它们引起人类癌症的器官、组织类型。同时还颁布了12种可能引起人类癌症的工业生产。如接触石棉、芥子气、砷、氡等的职业可引起肺癌,接触苯的石油化学工业和鞋制造业白血病高发。大剂量X线照射可引起白血病,接触芳香胺类化合物可引起膀胱癌等。20世纪30年代以来,发达国家的职业危害已明显减少。我国对职业癌症的研究起步较晚,如云南个旧锡矿工人肺癌高发问题到60年代末才引起重视。近20多年来,我国职业危害呈增加态势,尤以某些特殊行业及乡镇企业为严重。有关职业危害的控
(职业病防治法”),并正在制制,国家已经颁布了相关法律“
定实施办法。
6中国癌症防治信息系统的建设
通过有计划、有步骤地开展癌症登记和监测,建立常见癌症的信息系统,动态了解癌症发病及死亡的变化趋势,探讨癌症的危险因素,对于制定国家卫生发展规划、癌症预防与控制计划,评价癌症防治效果等具有重要意义。
癌症防治信息的收集发病率、死亡率和5年生存率是有关癌症防治的基本信息,也是开展癌症研究和防治工作的基础。癌症登记是国际公认的有关癌症信息收集的方法,而且慢性非传染性疾病中,也只有癌症采用这种方法。由于条件所限,我国尚未建立完整的登记系统。为了适应癌症防治工作的需要,我国曾组织了1973年～1975年全人口死因回顾调查及1990年～1992年的1/10抽样人口的死因回顾调查。这些资料的公布受到国内外有关人士的普遍关注,在疾病控制及癌症防治工作中已经发挥并继续发挥着重要作用。之后全国肿瘤防治研究办公室与卫生部统计信息中心在国家“九五”攻关项目的基础上,编写了“中国肿瘤登记规范”并出版了包括11个地区的《中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1988-1992)》,1993年～1997年的相应资料亦将出版。目前继上海、天津及启东等地区的癌症发病及死亡资料为国际权威出版物《五大洲癌症发病率》收录后,北京、武汉、嘉善、磁县及长乐的资料亦被核准接收。
,还不能连1)在1990年～10,组织2000年～。(2)继续11个地,出版《中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)》,争取更多的地区资料为国际《五大洲癌症发病率》收录。(3)建立以医院为基础的肿瘤患者临床诊治资料的登记制度及网络,提供有关临床诊治及5年生存率的资料。
6.2癌症信息数据库及网络建设
全国肿瘤防治研究办公室与卫生部统计信息中心已将20世纪70年代及90年代的死因回顾调查资料录入计算机,11个地区的肿瘤发病及死亡资料分1988年～1992年及1993年～1997年两个时段,亦分别录入计算机。此外,卫生部统计信息中心,已将20世纪90年代中期以来覆盖城乡约1/10人口的居民死因登记资料录入计算机。在这些资料的基础上,可考虑建立统一的中国癌症数据库。近期可能并应该做到的是:(1)完善卫生部的死因登记系统,特别应增加西部贫困地区的资料,使该系统覆盖人口逐步过渡到1/10抽样人口。对癌症部分应增加癌种,如上升趋势明显的胰腺癌、卵巢癌及前列腺癌等,并提高其准确性。(2)巩固11个地区
(3)建立的癌症发病及死亡登记系统,有条件时可逐步扩大。
以医院为基础的癌症患者临床资料的登记及随访系统。
为加强癌症防治信息管理,应在国家疾病预防和控制信息系统内形成县、市、省、中央四级组成的癌症信息管理网络。各癌症登记点应按照国家卫生行政部门的规定,将有关数据逐级上报。应创造条件逐步实施癌症信息存储、传输、查询及分析的网络化。最终依托国家卫生信息网,建成癌症信息网。
6.3癌症防治效果评价体系
评价癌症防治效果的主要指标包括:癌症发病及死亡统计指标、癌症治疗效果指标、卫生经济学评价指标等。常用的
6.1
中国肿瘤2002年第11卷第5期
258
癌症发病及死亡统计指标有癌症发病率、死亡率及患病率。由于不同年龄组癌症的发病及死亡有很大的差别,为消除不同年代年龄构成对粗率的影响,需计算调整(标化)率。我国癌症防治的主要评价指标目前还只能依据10年次的抽样人口的死因回顾调查,整死亡率的变化。1/10,,,仅具一定参考价值。根据考。11个地区资料所提供的癌症发病率及死亡率因其人口样本数太小,也不能用于全国癌症防治工作的评价。
癌症治疗效果分为近期疗效和远期疗效。近期疗效常用的指标为有效率,远期疗效常用的指标为5年生存率。由于以医院为基础的全国性癌症患者临床资料的登记及随诊系统尚未建立,目前尚无法提供全国性的有效资料。
有关癌症负担的卫生经济学评价指标为失能调整生命年,以及由此估算的直接经济损失及间接经济损失。此外尚有每例平均医药费用及费效比。失能调整生命年及经济损失依据癌症死亡率及国民经济统计指标计算,同样依赖于今后
10年1次的1/10抽样人口死因回顾调查。医疗费用及费效
数据库等。
癌症防治的组织机构
卫生部设有全国肿瘤防治研究领导组,下设全国肿瘤防
治研究办公室(防办),以下延伸至各省市的卫生部门及地方肿瘤防治办公室,形成肿瘤防治的组织机构。这一机构在查清我国癌症发病及死亡情况、监测危险因素变化、组织癌症防治攻关项目等方面发挥了重大作用。但随着行政机构改革
的进行,既有的肿瘤防治组织机构正处于调整中。过去癌症防治工作中最大的缺陷是政府的主体行为体现不足,缺乏能够有效减轻癌症疾病负担的项目;缺乏专家与政府的紧密合
作。因而在机构改革中,首先要解决的问题是必须有一个机构,代表政府主持全国的癌症防治工作。其主要任务应为领导、协调、决策,以及制定癌症防治规划并组织实施。7.2癌症防治的人力资源
应该说我国癌症防治的人力资源是比较丰富的。除西藏及青海外,全国各省市均有相当规模的肿瘤专科医院及肿瘤防治办公室,部分省市尚有相当规模的肿瘤防治研究所。中华医院管理学会下属的肿瘤医院分会,约有200余所肿瘤专科医院,具有三甲规模的有30余所。各大综合医院还建有肿瘤科。尚有10余个肿瘤高发现场,经验丰富、资料齐全。中国抗癌协会及中华医学会肿瘤分会为专业学会组织,省市均有相应机构,其人员及专业范围涵盖了全国的肿瘤防治工作者。此外,尚有中国癌症研究基金会及其他民间组织,均积极参加了全国肿瘤防治工作。问题是如何使这些资源有效地整合,并协调运转。代表政府主持肿瘤防治工作的领导机构应将这一任务担当起来,充分发挥我国癌症防治人力资源的潜能。
7.3癌症防治的经费保障
我国用于癌症的治疗费用,每年高达800亿元。这些费
比则依据有关信息的采集,尚无专门机构发布此类资料。
总之,我国癌症防治效果的评价目前主要依靠癌症死亡率及调整死亡率的变化,在全国癌症登记制度建立之前,主要依靠今后10年1次的1/10抽样人口的死因回顾调查。
癌症防治信息的收集及重要性已如前所述,同时考虑到癌症信息的特殊性,建议:制定癌症信息系统建设计划,包括完善卫生部死因登记系统;在癌症登记制度建立前每10年进行1次1/10抽样人口的死因回顾调查;巩固现有的癌症发病及死亡登记地区并逐步扩大;建立以医院为基础的癌症临床资料登记及随访系统;责成专业机构对癌症防治进行卫生经济学评价;以及在现有资料基础上建立统一的中国癌症
中国肿瘤2002年第11卷第5期
259
用主要用于中晚期病例的治疗,效果欠佳、效益低下。我国在癌症预防方面的投入却寥寥。比较大的项目只有20世纪年代的全人口死因回顾调查及90年代的1/因回顾调查。开展,根据,,确定实施项目以及对这些项目进行预试验或可行性论证应成为获取癌症预防经费的重要途径。此外,随着国民经济的发展及各种公益性社会中介组织的发展,公益性的卫生健康事业亦将逐步多元化,制定促进其发展的相应政策,将扩大癌症防治经费的来源。
7.4癌症防治的管理
如前所述,首要的是应建立一个体现癌症防治工作中政府主体职能的领导机构,建议由卫生部、疾控司及疾病控制中心的有关领导组成。其主要任务是领导及协调全国癌症防治工作,制定全国癌症防治规划及具体实施计划,组织并监督这一计划的实施。其下设立癌症防治咨询小组,由专家组成,其主要任务为对全国癌症防治规划及具体实施计划提供咨询意见,负责制定技术规范及进行技术指导,并对计划的实施进行评估。全国癌症防治的具体实施部门可由卫生部疾病控制司及全国疾病控制中心共同组建,负责全国癌症防治规划及计划的实施,但应注意借鉴已有的工作基础及整合现有的癌症防治人力资源。
),,它是制定及。二是开展早诊早、胃癌及食管癌为主,城市社区以结直肠癌和乳腺癌为主,适宜地区亦可开展宫颈癌及鼻咽癌的早诊早治。所有早诊早治项目均应经过科学论证或试点以利推广。可以将癌症信息系统的建立及早诊早治项目作为癌
(3)关于癌症防治工症防治的财政预算项目,便于资金落实。
作政策支持的建议:建立有效的组织领导机构;制定全国癌症防治规划及实施计划;落实癌症防治项目的资金投入。
致谢:在本报告的研究、起草及讨论过程中,卫生部疾控司孔灵芝处长曾多次提出指导意见,在此表示衷心感谢。中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院的邢若齐及魏文强同志参与辅助工作,在此一并致谢。
参考文献:
[1]
ParkinDM,BrayF,FerlayJ,etal.Estimationtheworldcancerburden:globocan2000[J].IntJCancer,2001,94(1):153-156.
HoweHL,WingoPA,ThunMJ,etal.Annualreporttothenationonthestatusofcancer(1973through1998),featuringcancerswithrecentincreasingtrends[J].JNatlCancerInst,2001,93(11):824-842.
李连弟,鲁凤珠,张思维,等.1990-1992年中国恶性肿瘤死亡流行分布情况分析[J].中华肿瘤杂志,1996,18(6):403-407.
李连弟,鲁凤珠,张思维,等.中国恶性肿瘤20年变化趋势和近期预测分析[J].中华肿瘤杂志,1997,19(1):3-9.
LiuBQ,PetoR,ChenZM,etal.EmergingtobaccohazardsinChina:1.Retrospectiveproportionalmor2talitystudyofonemilliondeaths[J].BMJ,1998,317:1411-1422.
中国肿瘤2002年第11卷第5期
[2]
[3]
8结语
[4]
本报告所建议的癌症防治策略可分为三个部分。(1)与其他疾病防治相结合的癌症防治策略建议,包括:控制吸烟行动计划;控制乙肝感染的行动计划及“健康生活方式和饮食防病”计划。这些计划在疾病防治中具有极高的综合效益,
[
5]
260
1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.