女人结扎手术过程 开腹 [输精管吻合术78例临床分析]

　　2000～2011年收治行输精管吻合术患者78例，随访51例，6个月，复通率878%，复孕率487%，经多年研究，现形成两种方法，即目视下输精管吻合术及显微镜外科输精管吻合术。
　　资料与方法
　　本组患者78例，年龄30～46岁，平均335岁，职业：农民75例，职工2例，干部1例。吻合原因：①要求再生育66例其中再婚3例，因子女死亡63例(原因有溺水、车祸、火灾、服毒、疾病、气管异物致死等)；②性功能障碍者2例，均为阳痿及严重的神经官能症；③慢性附睾炎伴附睾瘀积症8例；④痛性结节伴阴囊下坠2例；⑤栓子成形不良版阴囊下坠腰痛1例。
　　吻合术前查精液25例，1例查精子系输精管栓堵术后患者，吻合术后要求1、3、6个月复查精液。
　　手术方法：①为目视下输精管吻合术，局部麻醉，输精管端端吻合术，于阴囊前壁无血管区选纵切口2～3cm，用输精管固定钳固定输精管分离出结扎结节及上下端清晰，健康的输精管，切断后远睾端，注入生理盐水5ml，有尿意感，即为通畅，轻柔挤压按摩附睾及睾丸时，远睾端输精管可见乳白色精液溢出，即为下端通畅，将两端输精管引入支架，用6-0或7-0尼龙丝线缝合4～6针，或用5-0或7-0可吸收缝合线缝合。②显微外科输精管吻合术，局麻下阴囊前壁无血管区纵切口约3ml，固定输精管分离出结扎结节，输精管两端分别游离，修剪祛除疤痕组织，在×10的手术显微镜下采用一层缝合法，8-0尼龙线间断全层缝合6针，检查吻合口，远端输精管不扭曲，不成角。轻柔挤压按摩睾丸吻合口未见精液溢出，术后14天丁子带内裤托护阴囊，6个月避免体力劳动。
　　结果
　　经随访28例已生育子女，另3例因胎儿畸形流产。本组51例输精管吻合术结构，见表1。
　　讨论
　　输精管吻合术后两个目的，一是回复生育，二是解除梗阻来减轻临床症状，能否达到目的，关键在于：①睾丸状况及恢复情况；②吻合后输精管道是否通畅；③术后生殖道有无感染情况。
　　根据多年临床经验，认为以下相关因素值得注意。⑴输精管吻合前身体状况至关重要，包括全身症状及局部，以后者为重要。全身状态即一般情况良好，排除高血压、糖尿病及神经官能症等全身症状及精子抗体检测。局部症状包括结扎结节的大小，与附睾的距离，远近，有无触痛，与周围组织有无粘连，结扎后是否有感染史及近睾端是否增粗、硬化、附睾是否硬化、有无结节。
　　笔者认为：①痛性结节无论大小，均应予切除，较大的结节如直径＞10ml应切除。因其可造成输精管的扭曲，影响手术后效果。②附睾瘀积的分析处理及术中的涂片的要点。结扎结节距附睾较近及曾有感染史，均可造成输精管炎及附睾炎，增加附睾瘀积的几率，按照理论上所有的绝育者均有附睾瘀积症，由于睾丸及附睾的功能各异而临床症状或无或轻或重。吻合术前查体，附睾大而有张力者一般切断输精管近睾端有白色液体溢出，应涂片检查，如见精子，此类吻合效果好。而附睾大而硬者，往往无精液溢出。此时可用6号平针头向附睾侧注入生理盐水02～04ml，回吸物涂片，如无精子，可向下延长剥离输精管，仍无精液溢出，则为附睾堵塞或睾丸功能丧失，可做附睾穿刺及睾丸活检证实，此类效果差。⑵抗精子抗体的检测：任何损伤血-睾屏障的因素，均可发生免疫反应造成抗精子抗体(ASAb)形成，如输精管结扎术、吻合术、精子肉芽肿、睾丸活检、生殖道损伤、感染等。有报道50%～80%的结扎术患者可检测出抗精子抗体几年后下降，但有患者20年后还存在抗精子抗体，而且吻合术前抗精子抗体效价越高，术后再生育能力可能性越小，所以吻合术前后检查免疫抗精子抗体可以指导治疗。⑶支架物：手术线的选择及引流物的应用：支架线可分实心支架线(马尾，猪鬃，尼龙线，钢丝)、空心支架线(聚乙烯细塑料管)，使用支架物的优点是为了吻合时管腔对合整齐，便于缝合及术后减轻吻合口张力。缺点：支架物虽有助于吻合口愈合及通畅，但遗憾的是腔内支架法可能将支架误插入黏膜及浆肌层之间形成假道，或损伤黏膜引起狭窄。另外精液也可能在支架物滞留期间循着支架物或支架物解除时顺着支架眼外漏，形成精子肉芽肿，造成吻合口堵塞。医生的技术熟练程度起着关键性作用，显微操纵应能获得相当高的解剖复通。缝合线首选6-0至8-0的尼龙线，可吸收线次之应避免使用丝线。术后应常规放置引流管，双击电凝器止血彻底，一般认为防止术后出血，引起周围血肿，不放置引流物则吻合结节偏大，压迫官腔，使复通率降低。⑷结扎年限：受术者年龄与吻合的关系，认为二者与吻合效果有一定的关系。结扎术与吻合术的间隔时间，一般来说，结扎术后10年内吻合效果较好，时间越久，吻合效果越差。⑸结扎术后是否形成精液囊肿。临床研究表明，精液囊肿是否出现与吻合术效果有关。这是由于发生精液囊肿后，可减低输精管、附睾和睾丸内的压力，从而对睾丸的损伤较小，这样，吻合术后精子形态大多数正常，所以手术成功率也较高。而未发生精液囊肿的人则相反，正常精子较少，即使达到正确的吻合，也往往仍无生养力。
　　总之，判断手术是否成功有两种标准：①以精液中精子的重现数量、活动力、形态、精液量等作为成功与否的标准；②以女方的受孕情况作为判断依据。显然第2种标准更为合理。通常，在术后1～2个月内精子数目逐渐增加，3～6个月新产生的精子重新出现，精液检查趋于正常。妊娠一般发生在吻合术后8～12个月，有的竟早至2个月。

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