不属于抗乙型肝炎病毒的药物是_核苷

　　关键词：核苷(酸)类药物；慢性乙型肝炎；病毒　　中图分类号：R512.62　　文献标志码：A　　文章编号：1008-2409(2012)03-0447-05
　　慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(Hepatitis BVirus，HBV)感染引起的一种严重危害人类健康的世界性传染病，并与肝硬化、肝细胞癌的发生密切相关。已有研究发现，患者基线HBV DNA载量是慢性乙型肝炎进展为肝硬化、肝癌的最重要的预测因子，因而抗病毒治疗是改善预后、提高生活质量的主要措施。核苷(酸)类似物由于其口服方便、抑制病毒作用较强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者而成为继α干扰素之后慢性乙型肝炎抗病毒治疗选择的药物之一。但存在疗程相对不固定、疗效不够持久、有一定的不良反应、长期应用可耐药、停药后可出现病情恶化等问题。因此，在治疗过程中应适时监测，及时发现及处理，把耐药所带来的各种不良后果减少到最低限度。笔者对核苷类药物拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦的作用机制、临床疗效、不良反应、耐药及处理等作一简要综述。
　　1　拉米夫定
　　拉米夫定(Lamivudine，LAM)于1998年被美国FDA批准治疗慢性乙型肝炎，同年被中国SFDA批准上市。拉米夫定是胞嘧啶核苷类似物，进入肝细胞后被磷酸化为有活性的三磷酸拉米夫定，与dCTP竞争HBV DNA聚合酶上的结合位点而整合人HBVDNA链，导致链终止延伸和HBV复制的停止，从而达到抑制HBV的作用。国内外随机对照临床试验结果表明，1次／d，口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平；HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1，2，3，4和5年时分别为16％，17％，23％，28％和35％；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿性肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展，降低肝功能失代偿及HCC的发生率，失代偿性肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。拉米夫定治疗尚能降低乙型肝炎急性肝功能衰竭患者病死率，提高慢性重型乙型肝炎的生存率，改善HCC的生活质量。此外，拉米夫定广泛用于肝移植、肿瘤化学疗法、HBV和HIV合并感染、儿童、妊娠患者等特殊患者。王定祥报道拉米夫定不良反应有：①变态反应：过敏反应和药疹、偶发的过敏性休克。②血液系统损害：表现粒细胞缺乏症，以中性粒细胞减少为主。③神经系统不良反应：锥体外系反应及精神障碍，以锥体外系反应最为常见，多发生于男性青少年。④其他：致肾结石、面部水肿、斑秃等。用药期间应密切监测，一旦出现不良反应积极对症治疗，必要时停药观察。
　　张继明统计核苷(酸)类似物治疗乙型肝炎病毒5年间病毒发生耐药率，其中拉米夫定在1，2，3，4，5年治疗过程中发生耐药率分别为24％，42％，53％，70％，69％，对拉米夫定治疗的患者，治疗6个月后，HBV-DNA>1000拷贝／ml，是发生拉米夫定耐药的危险因素。因此，血清HBV-DNA水平是最好的随访和监测指标，应该每月监测1次，如果病毒载量高、曾经用过抗病毒药物治疗、肝硬化以及转氨酶水平不很高的慢性乙型肝炎患者，提示将来有耐药可能，当病毒学和临床突破时，可进行基因型耐药分析。多数临床指南建议，对于已经产生拉米夫定耐药的患者，可供选择的治疗方案有：①加用阿德福韦酯治疗。②加用替诺福韦酯Truvada(替诺福韦酯与恩曲他滨的复方制剂)。③换用替诺福韦酯或Truvada。④换用恩替卡韦治疗(1mg／d)，在短期内也有较好的抗病毒效果。
　　2　阿德福韦酯
　　阿德福韦酯(Adefovir，ADV)是继拉米夫定之后于2002年被美国FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类药物，2005年进入中国市场。阿德福韦酯是腺嘌呤磷酸酯类化合物，其肠溶性前体药物阿德福韦酯口服吸收后，迅速被非特异性酶水解形成阿德福韦，进一步经磷酸酯化为阿德福韦二磷酸酯后与腺苷酸竞争性参入HBV DNA聚合酶部位，使HBVDNA新生链的合成终止，从而使HBV DNA的复制受到抑制。临床试验表明，1次／d，口服10mg的阿德福韦酯在改善肝功能、降低HBV DNA水平、提高HBeAg的血清学转换率以及肝脏组织学改善方面都有较好的效果，并且具有良好的安全性和耐受性。曾民德等进行多中心临床研究表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBVDNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎性坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1，2，3年，HBVDNA<1000拷贝／ml者分别为28％，45％和56％，HBeAg血清学转换率分别为12％，29％和43％；耐药率分别为0％，1.6％和3.1％。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000拷贝／ml者为67％。T复常率为69％；治疗4年和5年时，有肝脏炎性坏死和纤维化程度改善者分别为83％和73％；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29％、病毒学耐药发生率为20％、临床耐药发生率为11％；轻度肌酐升高者为3％。Lampertico等临床研究表明，拉米夫定耐药患者加用阿德福韦酯治疗3年，有80％的患者HBV DNA转阴，84％的患者ALT复常，且在12～74个月的治疗期间没有发生病毒学和临床突破现象。所以，对于拉米夫定耐药的乙型肝炎患者，加用阿德福韦酯为一种有效的援救治疗方案。周荃临床研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿性和失代偿性肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗能有效抑制病毒复制和加速病态乙肝细胞向正常肝细胞的转换过程；患者发生耐药的比例低，肝功能得到极大改善，肝纤维化、肝硬化的速度减慢，有效降低了肝癌发生率及病死率。阿德福韦酯的不良反应主要有肾毒性，且与剂量和用药时间呈正相关，治疗5年肾毒性的发生率为3％～8％。长期服用ADV的患者，应定期检测血清尿素氮、肌酐、血清磷，一旦发生肾损害，降低药物剂量或停药，对于同时服用有损害肾脏药物患者，应严密监测肾功能指标并谨慎使用。郭航报道阿德福韦酯治疗前2年耐药发生率较低，在HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者中耐药发生率分别为0和1.6％，HBeAg(－)者耐药发生率分别为0和3.0％，第4年增加至15％～20％。对选用阿德福韦治疗的患者，因其起效相对缓慢，以48周作为评估病毒学应答时间节点，一旦发现耐药，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗。