硬膜外阻滞复合全身麻醉与单纯全身麻醉用于开胸手术的对比研究_全身麻醉和硬膜外麻醉
摘要：硬膜外阻滞复合全身麻醉（复合组）和单纯全身麻醉（对照组）用于开胸手术，对患者的血压、心率、术毕清醒程度，全麻药的用量、术后肺部并发症进行对比观察。结果表明复合组的血流动力学平稳、术后苏醒迅速、清醒质量高、全麻药的用量少、术后肺部并发症少。因此，硬膜外阻滞复合全身麻醉用于开胸手术更有利于抑制应激反应、维持血流动力学平稳、提高清醒质量、节约全麻药的用量及术后肺部功能的恢复。
关键词：硬膜外阻滞 复合全身麻醉开胸手术 应激反应
【中图分类号】R4【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)07-0003-01
开胸手术操作复杂、创伤大，麻醉通常选择气管插管全身麻醉，存在着全麻药物用药量大、术后苏醒期延长、术后烦躁发生率较高、术后疼痛较重、术后肺部并发症发生率高等缺点，即使术后应用静脉镇痛也存在镇痛效果波动性大、呼吸抑制、排痰困难等问题，均可能造成不良反应或并发症。特别是对于合并高血压、冠心病、糖尿病的患者潜在着更大危险。自2006年以来，我科采用硬膜外阻滞复合全身麻醉，较好地解决了上述问题。现将硬膜外阻滞复合全身麻醉与单纯全身麻醉进行比较，报道如下：
1 临床资料
择期胸部手术患者，ASAⅠ-Ⅱ期的择期手术病人100例，其中食管癌56例、贲门癌23类、肺癌21例，随机分为两组：单纯静吸复合全身麻醉组（对照组）与硬膜外阻滞复合全身麻醉组（复合组），每组各50例。两组患者均术前30分钟给予肌注阿托品0.5mg，安定10mg，对照组，诱导：静注地塞米松10mg、咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、丙泊酚1.0～2.0mg/kg，维库溴铵0.08～0.12mg/kg、***0.1～0.2mg快速诱导气管插管；维持：丙泊酚4～8mg/kg?hr-1，瑞***0.1～0.15mg/kg?min-1，复合1.0%～5.0%七氟醚吸入，维库溴铵0.03～0.05mg/kg腔穿刺，选择T7/8间隙，穿刺置管成功后，先注入1.73%碳酸利多卡因3～5ml实验量，观察无全脊麻体征后，追加5～6ml，待麻醉平面确定后，根据患者血压，心率变化情况确定全麻诱导量，一般比对照组少1/4～1/3；维持：硬膜外控每隔50～60分钟追加0.5％罗哌卡因5～8ml，关胸前30分钟加入**1～2mg，全麻维持量比对照组少1/3～1/2，停药时间比对照组再提前10～15分钟。
2 研究方法
所有病例全程监测有创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度，两组病例均分别比较：①插管后及术中的平均动脉压和心率的波动情况；②术毕清醒程度，分为：未醒、基本清醒、完全清醒；③术后肺部感染情况，应用PSPP13.0统计分析软件处理数据。计量资料用均数±标准差（X±S）表示。组间比较采用t检验，计数资料用相对数表示。组间比较采用X2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
3 结果
两组患者插管后及术中MAP、HR的波动比较（见表1），复合组基本清醒和完全清醒人数明显多于对照组（见表2），复合组术后肺部感染2例，感染率4.0%；对照组8例，感染率16.0%，复合组感染率明显低于对照组。
表1 两组插管后及术中MAP、HP波动（X±S）
插管后MAP波动（kPa）插管后HR波动（bPm）术中MAP波动（kPa）术中HR波动（bPm）
复合组-1.49±1.43-6±10.133.43±0.8424.56±4.35
对照组1.84±1.1811.33±16.755.92±1.8740.07±17.72
P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01
表2 两组清醒程度比较
组别例数未醒基本清醒完全清醒
复合组5041630
对照组5010328
X2值8.88920.04115.938
P值＜0.05＜0.01＜0.01
4 讨论
气管插管刺激和手术操作均可引起应激反应，可使机体代谢、免疫及血流动力学等方面有改变，使机体耗氧和心脏运动增加、血压升高，出现心律失常、高凝状态、血栓形成和免疫抑制，导致围手术期并发症与死亡率增加。因此，选择合适的麻醉方法和掌握适宜的麻醉深度对维持血液动力学稳定非常关键。通常单纯的静吸复合全麻，只能抑制大脑皮层后缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，无论吸入还是使用大量的静脉镇疼药，交感——肾上腺皮质轴向反应依然存在[1-3]。当手术强烈刺激时，可伴随血浆儿茶酚胺、生长激素增加，使心率增快，血压升高，不能有效地抑制应激反应。硬膜外阻滞可以阻断交感神经传导，使交感神经兴奋降低，阻滞区域的血管扩张阻力下降，血压比麻醉前有不同程度的降低，而副交感神经相对亢进，使心率下降。有文献报道，由于硬膜外腔的交感神经比感觉神经、运动神经更细，因而在胸段硬膜外腔注射局麻药物后，将产生比感觉、运动神经更广泛的交感神经阻滞平面，且交感、迷走张力很小，即使强烈的刺激来源于非硬膜外阻滞区域，如气管插管等，全麻复合硬膜外阻滞麻醉组的血压、心率波动也不大。这种心血管抑制作用缓解了气管插管的心血管反应。而且抑制多种应激激素的释放如血糖、血浆皮质醇，使儿茶酚胺降低。全麻可抑制手术患者的心理焦虑，紧张畏惧等不良情绪反应[4]，一定程度减轻有害心理反应对交感神经系统的刺激兴奋作用。全麻复合硬膜外由于硬膜外麻醉的作用，可以提前停止使用吸入麻醉及肌肉松驰药物。只要手术关闭胸腔后就可以让病人呼吸恢复，仅用丙泊酚维持镇静，一般在缝皮时侧卧位即能拨管，有效地避免了带管翻身改变体位气管导管变位对气管刺激引起呛咳、支气管痉挛等不良反应。苏醒时提高了清醒质量。且便于实施硬膜外术后镇疼，其镇疼效果确切，病人能保持清醒无疼，可以坐起，便于咳嗽排痰，降低了术后肺部并发症。
总之，全麻复合硬膜外阻滞麻醉用于开胸手术，能有效地预防气管插管反应，减少心血管的应激反应，保持血流动力学稳定，并能提高苏醒质量等优点。但在实际应用中应掌握好两种麻醉方法的利弊和相互影响带来的弊端。复合麻醉时硬膜外腔局麻药用量应比单纯硬膜外阻滞麻醉用量要少、浓度要淡、阻滞平面要窄。全麻诱导要在硬膜外阻滞麻醉平面固定后方可进行，应根据硬膜外麻醉阻滞后血压、心率确定全麻诱导药用量，一般比单纯全麻用量减少1/4～1/3，诱导前要预防性加快补液，纠正硬膜外阻滞后血管扩张所致血容量相对不足，麻醉维持及追加量要减少1/3～1/2，间隔时间要延长，确保循环动力学稳定。
参考文献
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[2] 范志毅,张京范,高建国.气管内插管的应激反应及小剂量***的作用.中华麻醉学杂志，1992，12（4）：195
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[4] 黄伯辉，朱姜华，刘亚平，等.硬膜外阻滞时儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统功能的调查.中华麻醉学杂志，1984，4（3）：131
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